基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案的構(gòu)建

馬連芹 別永青 楊江波 陳燕玲 邰世斌 李 華 王冰峰 李慶玲

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬安丘市人民醫(yī)院急診科，山東 濰坊，262100）

由于腦卒中偏癱患者有發(fā)病率高、致殘率高和病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，大多數(shù)腦卒中偏癱患者經(jīng)過(guò)住院治療后，需要回家繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)。目前，許多護(hù)理學(xué)者已開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，劉先娟等認(rèn)為延續(xù)護(hù)理將促進(jìn)腦卒中患者早日康復(fù)，但仍沒(méi)有具體的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案可供參考。因工作坊模式有互動(dòng)式、參與式、形式靈活的特點(diǎn)，應(yīng)用于教學(xué)中的效果顯著。徐寅等應(yīng)用工作坊模式在住院患者康復(fù)護(hù)理中效果較好。本研究嘗試構(gòu)建基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案，以期提高腦卒中偏癱患者的日常生活活動(dòng)能力，改善其運(yùn)動(dòng)功能。

1 方法

1.1 成立研究小組

2021年9月成立8人課題研究小組，主要負(fù)責(zé)初步擬訂工作坊模式框架及內(nèi)容、構(gòu)建腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案、選取函詢(xún)專(zhuān)家、發(fā)放并回收函詢(xún)問(wèn)卷、根據(jù)函詢(xún)結(jié)果及專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行方案內(nèi)容的修改與整理、對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 工作坊模式理論研究

團(tuán)體動(dòng)力學(xué)理論是由德國(guó)心理學(xué)家?guī)鞝柼亍だ諟赜?939年提出的，認(rèn)為處于工作坊模式中的腦卒中偏癱患者之間相互交流、相互學(xué)習(xí)所形成的效果即為團(tuán)體動(dòng)力，也反映工作坊成員對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)指導(dǎo)與學(xué)習(xí)過(guò)程的推動(dòng)作用。

King達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)工作坊成員與腦卒中偏癱患者在延續(xù)護(hù)理過(guò)程中共同參與，制訂共同目標(biāo)，雙方共同努力達(dá)成腦卒中偏癱患者的共同目標(biāo)，探討可能遇到的障礙，動(dòng)態(tài)調(diào)整共同目標(biāo)，形成工作坊模式框架；并將達(dá)標(biāo)理論的核心要素（感知、判斷、行動(dòng)、評(píng)價(jià)）融入到腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理共同目標(biāo)的制訂和動(dòng)態(tài)調(diào)整中。

1.3 文獻(xiàn)研究法

中文文獻(xiàn)通過(guò)檢索萬(wàn)方、知網(wǎng)、百度等數(shù)據(jù)庫(kù)，外文文獻(xiàn)通過(guò)檢索 PubMed、sci-hub、Web of science等數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱達(dá)標(biāo)理論和團(tuán)體動(dòng)力學(xué)理論應(yīng)用、腦卒中患者延續(xù)護(hù)理現(xiàn)狀、工作坊模式應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)。以英文檢索詞（Continued care, continuity of care, transitional care）AND（Stroke patients,cerebral infarction, cerebral hemorrhage, cerebral thrombosis,workshop, workshop mode），以中文檢索詞（延續(xù)護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、過(guò)渡期護(hù)理）AND（腦卒中、腦梗死、腦出血、腦血栓、工作坊、工作坊模式）進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，參考《全國(guó)護(hù)理事業(yè)規(guī)劃（2016-2020）》，進(jìn)而形成基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案初稿。

1.4 專(zhuān)家函詢(xún)論證

專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腦卒中治療、護(hù)理或康復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)者；②熟悉或應(yīng)用過(guò)延續(xù)護(hù)理者；③具有副高級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng)者。本研究按照專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)和自愿的原則，選取10名專(zhuān)家，均擁有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

專(zhuān)家函詢(xún)方法：第一輪函詢(xún)，研究者將專(zhuān)家基本信息調(diào)查表和基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案初稿發(fā)放給專(zhuān)家，根據(jù)第一輪專(zhuān)家函詢(xún)意見(jiàn)，研究小組進(jìn)行討論與修訂，間隔2周進(jìn)行第2輪專(zhuān)家函詢(xún)，對(duì)延續(xù)護(hù)理方案修改稿及專(zhuān)家反饋的函詢(xún)結(jié)果進(jìn)行函詢(xún)，最終確定基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案。

采用專(zhuān)家的權(quán)威程度來(lái)體現(xiàn)專(zhuān)家意見(jiàn)的可靠性。專(zhuān)家的權(quán)威程度由專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，其計(jì)算公式：Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca為專(zhuān)家的判斷依據(jù)，Cs為對(duì)內(nèi)容的熟悉程度，專(zhuān)家的判斷依據(jù)包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3）、理論依據(jù)（0.3、0.2、0.1）、參考國(guó)內(nèi)外資料或同行了解（0.1、0.1、0.05）、直觀選擇（0.1、0.1、0.05）。專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度包括非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉5 個(gè)級(jí)別（0.9、0.7、0.5、0.3、0.1）。

2 結(jié)果

2.1 工作坊模式框架

在團(tuán)體動(dòng)力學(xué)理論和達(dá)標(biāo)理論的基礎(chǔ)上，形成工作坊模式框架，具體如下：

工作坊成員、腦卒中偏癱患者→首次干預(yù)→雙方感知患者運(yùn)動(dòng)功能情況、共同判斷日常生活活動(dòng)能力（BI）與行動(dòng)、制訂共同目標(biāo)→互動(dòng)評(píng)價(jià)患者的BI與運(yùn)動(dòng)功能（FMA）→跟進(jìn)干預(yù)→雙方感知共同目標(biāo)的執(zhí)行情況、共同判斷與行動(dòng)、更新共同目標(biāo)→判斷共同目標(biāo)的差距、探討共同目標(biāo)達(dá)成障礙、強(qiáng)化康復(fù)鍛煉、動(dòng)態(tài)調(diào)整共同目標(biāo)→提高腦卒中偏癱患者BI和FMA。

2.2 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案初稿

本研究在大量查閱腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容后，構(gòu)建基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案初稿。成立由神經(jīng)科醫(yī)師、神經(jīng)科護(hù)士、康復(fù)師、藥劑師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員組成的工作坊，工作坊成員針對(duì)腦卒中偏癱患者及其主要家庭照顧者（PFC），通過(guò)電話(huà)或微信與腦卒中患者進(jìn)行聯(lián)系，實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制，每2周進(jìn)行一次工作坊模式干預(yù)，地點(diǎn)根據(jù)患者情況選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或者其他合適地點(diǎn)，活動(dòng)形式主要是發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)或者PPT演示等給予健康指導(dǎo)；制訂共同目標(biāo)，評(píng)價(jià)共同目標(biāo)完成情況。干預(yù)內(nèi)容以疾病知識(shí)、按時(shí)用藥、飲食知識(shí)、按時(shí)作息、情緒管理、社會(huì)功能與人際關(guān)系以及康復(fù)鍛煉為主。

2.3 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)論證

本研究選取的專(zhuān)家一般資料，工作領(lǐng)域：臨床護(hù)理4人（40%），臨床醫(yī)療 2人（20%），康復(fù)治療 2人（20%），社區(qū)衛(wèi)生 2人（20%）；工作年限：10～19 年1人（10%），20～29年8人（80%），30～39年1人（10%）；學(xué)歷：本科8人（80%），碩士2人（20%）；職稱(chēng)：高級(jí)3人（30%），副高級(jí)7人（70%）。

本研究2輪函詢(xún)分別發(fā)放問(wèn)卷10份，有效回收10份，回收率均為100%，內(nèi)容填寫(xiě)完整。本研究中一、二輪的Ca為 0.87、0.91，Cs為 0.76、0.86，根據(jù)上述結(jié)果，得出Cr為0.82、0.89。

通過(guò)函詢(xún)論證后專(zhuān)家意見(jiàn)如下：1名社區(qū)專(zhuān)家認(rèn)為，工作坊模式指導(dǎo)頻率每2周1次，間隔期太短。對(duì)依從性好的患者可以個(gè)體化進(jìn)行，考慮在工作坊前利用電話(huà)或微信評(píng)估時(shí)，對(duì)共同目標(biāo)完成好，完全康復(fù)或沒(méi)有新問(wèn)題的患者，如不愿參加工作坊模式指導(dǎo)的可不參加工作坊護(hù)理。1名專(zhuān)家認(rèn)為規(guī)律作息范圍有些小，改為生活起居更合適些。1名專(zhuān)家認(rèn)為按時(shí)服藥應(yīng)調(diào)整為安全用藥，安全用藥不僅包括按時(shí)服藥、按醫(yī)囑劑量服藥，還包括是否了解所服藥物的作用、不良反應(yīng)及用法。1名專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)將康復(fù)鍛煉時(shí)間從6 h/d，調(diào)整為＞6 h/d，＞5 d/周。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家們2輪函詢(xún)，同意以上修改意見(jiàn)，形成基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案。

2.4 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案

本研究基于上述修改，最終構(gòu)建了基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案。見(jiàn)表1。

表1 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案

3 討論

3.1 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)

King達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)工作坊成員與腦卒中偏癱患者在延續(xù)護(hù)理過(guò)程中共同制訂共同目標(biāo)，適合基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理開(kāi)展，這與楊奕婷構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理方案相一致。團(tuán)體動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為基于工作坊模式的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)指導(dǎo)，既能形成工作坊成員與腦卒中偏癱患者之間共同學(xué)習(xí)的團(tuán)體，又能促使該工作坊成員、腦卒中偏癱患者和PFC借助團(tuán)體的力量，共享知識(shí)經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，在基于工作坊模式的團(tuán)體交往過(guò)程中，能夠幫助腦卒中偏癱患者之間取長(zhǎng)補(bǔ)短，提升運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉水平，還有利于腦卒中偏癱患者在工作坊交往過(guò)程中形成團(tuán)體動(dòng)力，提高康復(fù)鍛煉的積極性，這與徐寅的研究結(jié)果相一致。由此可見(jiàn)，達(dá)標(biāo)理論和團(tuán)體動(dòng)力學(xué)理論均可為本研究提供理論基礎(chǔ)支持。

3.2 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案的構(gòu)建設(shè)置合理，具有可行性

①本方案的構(gòu)建是結(jié)合文獻(xiàn)研究和實(shí)際工作而成。項(xiàng)陽(yáng)調(diào)查顯示，腦卒中患者延續(xù)護(hù)理需求程度處于較高水平，特別康復(fù)指導(dǎo)需求排在前列；唐珊等認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工作，不能僅局限于肌肉注射和靜脈輸液，還應(yīng)不斷在延續(xù)護(hù)理中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)，以提高業(yè)務(wù)能力。田惠杰建議，應(yīng)為腦卒中偏癱患者提供個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)。鑒于此，本研究圍繞腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理和工作坊模式的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)工作坊成員評(píng)估其BI評(píng)分后，由工作坊成員結(jié)合腦卒中偏癱患者自身耐受情況后，一同制訂個(gè)性化的共同目標(biāo)，在安全范圍內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉，以反示教方式評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉的知識(shí)掌握情況，通過(guò)問(wèn)答的方式了解其日常自我管理行為，進(jìn)而讓腦卒中偏癱患者在服藥管理、生活起居及康復(fù)鍛煉等共同目標(biāo)的建立有可達(dá)成性，提高其主動(dòng)參與意識(shí)。工作坊成員可為腦卒中偏癱患者解答一些在日?？祻?fù)功能鍛煉中出現(xiàn)的疑問(wèn)，有康復(fù)治療師的專(zhuān)業(yè)評(píng)估和康復(fù)鍛煉方法指導(dǎo)，故能制訂個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案。

②通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)法對(duì)基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案進(jìn)行修訂與認(rèn)證，確定基于工作坊模式的延續(xù)護(hù)理方案設(shè)置合理。

專(zhuān)家函詢(xún)法成敗的關(guān)鍵是專(zhuān)家的選取，專(zhuān)家的質(zhì)量由專(zhuān)家的納入標(biāo)準(zhǔn)直接影響，本研究通過(guò)專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)選取的Cr為0.82和0.89，說(shuō)明專(zhuān)家在基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案構(gòu)建方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。本研究通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)法，讓專(zhuān)家能充分發(fā)表自己的意見(jiàn)，將函詢(xún)專(zhuān)家的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和信息全面化，對(duì)基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整和修訂，故函詢(xún)結(jié)果可信度高，設(shè)置合理。

綜上所述，本研究通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)論證，對(duì)工作坊模式框架、基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案初稿進(jìn)行修改和完善，最終確定基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案，保證了腦卒中偏癱患者延續(xù)護(hù)理方案構(gòu)建的科學(xué)性，本研究思路可為腦卒中其它功能障礙患者的延續(xù)護(hù)理方案的構(gòu)建提供借鑒和參考。