超聲在規(guī)培醫(yī)師腎病專科培訓中的初步實踐

咸 偉 董延琥 董 吉 岳 穎 司建平

（1.河南省第二人民醫(yī)院腎病科，河南 鄭州，451191；2.濮陽市人民醫(yī)院內科，河南 濮陽，457000；3.河南醫(yī)學高等?？茖W校全科教研室，河南 鄭州，451191；4.河南省第二人民醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州，451191；5.河南中醫(yī)藥大學管理學院，河南 鄭州，450000）

2013年12月，原國家衛(wèi)生計生委等聯(lián)合印發(fā)了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[國衛(wèi)科教發(fā)（2013）56號]，并明確指出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[中發(fā)（2009）6號]和《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要（2010年-2020年）》精神體現(xiàn)了適應人民群眾健康保障需要的臨床醫(yī)師隊伍的培養(yǎng)與建設具有時代的重要性和必要性。

醫(yī)學影像學是臨床一門重要學科，其范圍涵蓋了放射、超聲、CT、磁共振等領域，其中超聲醫(yī)學是醫(yī)學影像學的重要的組成部分，融合了多個學科。隨著醫(yī)學技術的迅猛發(fā)展，作為腎病專業(yè)的影像學檢查和治療手段，除CT、磁共振成像等被廣泛應用外，超聲也因其無創(chuàng)、無輻射、便捷等優(yōu)點，在臨床上應用越來越廣泛。同時伴隨著便攜式超聲在不同?？浦委煵僮髦械膽?，超聲應用于臨床的廣泛性及專業(yè)性越來越受到關注，尤其是超聲引導下介入操作的應用，使得超聲科成為兼顧診斷與治療的科室，因此對專科醫(yī)師也提出了更高的要求。提高主動實踐技能有利于提高?？漆t(yī)療診斷治療水平。影像學技術的應用學習有利于加深規(guī)陪學員對腎臟專業(yè)知識的鞏固，提高臨床治療技能。對于臨床規(guī)培醫(yī)師來說掌握成像原理及常見影像學特點是基本要求，超聲操作技巧的應用才能更準確地評估患者病情。超聲指導下可以對腎臟形態(tài)學及血液透析用血管通路等進行基本評估。我們重點通過常用超聲技術在規(guī)培學員中的應用培訓，結合既往經(jīng)驗從以下方面初步實踐。

1 臨床常見問題分析

大多數(shù)影像學技術，如X-ray、螺旋CT、磁共振成像等在我國本科教育階段都進行了較為詳細的講解，超聲醫(yī)學雖有涉及，但實踐性不強。隨著超聲醫(yī)學在各個臨床亞專業(yè)的廣泛應用，其知識涉及廣泛，除常規(guī)各個系統(tǒng)篩查外，在臨床實踐過程中，成為一種有效的實施動態(tài)檢測的無創(chuàng)性檢查手段，其原理有別于其他影像學方法，無輻射、更安全，因此在多個專業(yè)彩超引導下的介入治療過程中尤為重要。臨床規(guī)培醫(yī)師在腎病?？婆嘤枙r間大多數(shù)是1個月，時間倉促，太多的知識架構并不利于增強學員信心，而且大部分規(guī)培學員在大專、本科或研究生教育階段超聲影像基礎知識欠缺，學歷結構存在差異，大多數(shù)在培訓前未經(jīng)過超聲影像方面系統(tǒng)全面的學習。因此，我們針對規(guī)培學員上述問題重點培養(yǎng)其?？频膶嵺`操作技能。

2 實施方法

2.1 重視影像學技術基礎理論知識的學習

以超聲技術培訓為重心，鞏固影像學基本理論、基本知識和基本技能，有助于培養(yǎng)學生在遇到臨床問題時，確定正確的思考方向。規(guī)培學員只有掌握了影像學成像的基本原理，熟悉超聲儀器設備操作，才能夠恰當調節(jié)設備從而獲得最優(yōu)質的超聲圖像。掌握泌尿系統(tǒng)臟器的不同切面，了解常見病、多發(fā)病的聲像圖特征及其鑒別才可以將理論與實踐更好的結合。因此，我們對規(guī)培學員進行了腎病專業(yè)相關超聲技術規(guī)范化培訓。專題講座2次/周，第2周后對學員進行各類檢查操作的講解，尤其強化對超聲儀器的動手操作能力。2周后必須掌握的基本超聲評估包括本專業(yè)涉及的超聲評估（主要包括腎臟形態(tài)學、腎臟血流供應、中心靜脈血管超聲、外周血管超聲等）及超聲引導下的部分操作（主要包括腎穿刺活檢、勁內靜脈臨時置管、股靜脈臨時置管、自體動靜脈內瘺評估等），因此對上述超聲涉及的臨床診療知識應加強理論知識培訓及實踐操作技能培訓。

2.2 在腎病?？婆嘤栔屑訌姴僮?/h3>

實際培訓操作過程中，按照規(guī)范由帶教老師進行本專業(yè)相關超聲培訓。對所有新入科規(guī)培醫(yī)師進行一對一輔導，按照將操作規(guī)范與典型病例結合的方式進行培訓，培訓1次/周，并進行共同分析討論，實際操作的過程中可以調動規(guī)培醫(yī)師的學習熱情，逐步提高診療水平。腎活檢（也稱腎穿刺活檢術）是本專業(yè)基本和常見的臨床技術操作技能之一，規(guī)培前期很多醫(yī)學生對腎活檢的概念模糊，因此必須加強學習。腎活檢精準有效的取材及重復腎活檢尤為重要，可以正確的評估患者的治療及預后。規(guī)培生必須明確腎活檢的適應證與禁忌證，熟悉手術前后常規(guī)處理，同時應熟悉腎臟形態(tài)學、腎臟血流供應、中心靜脈、外周血管等超聲引導下的知識技能操作，如頸內靜脈臨時置管、股靜脈臨時置管、自體動靜脈內瘺評估。

3 提高操作技能

3.1 掌握操作手法

超聲影像的報告結果在不同操作者中會有差別，受多種因素影響。規(guī)培學員如何在初步接觸本專業(yè)相關的超聲影像學中做到準確診斷，需要指導老師規(guī)范帶教，同時熟練的操作是通過時間積累的。為了在短期培訓中獲取最佳培訓效果，我們在教學中詳細講解各類型尤其是腎病專業(yè)常用的腹部探頭及血管探頭的型號、規(guī)范手持方法等知識，規(guī)范檢查程序。腎病專業(yè)常使用的探頭適用于探查不同深部組織及應用于不同手術操作下的治療。如在PTA手術中，術中超聲的掃查首先要基于術前對該血管通路完整的超聲評估，事先對該通路結構的超聲表現(xiàn)有良好的了解，才能使術中操作精準而流暢。由于介入器材的操控和行進主要是沿血流方向進行，所以術中主要采用血管縱切面進行掃查，在掃查時超聲的掃查平面要盡可能與血管縱向走向一致，使血管腔更多地進入超聲的掃查平面。在縱切面掃查時，一般在血管正上方進行掃查，但有時也可以在血管側方進行縱切面掃查，提供更多的觀察角度，尤其在需要觀察側壁上的結構時?？v切面掃查時超聲的掃查平面通常通過血管的直徑平面，這樣有利于減少血管外組織由于部分容積效應對觀察血管造成的影響。但對于直徑較大的血管，這種切面主要側重于觀察血管中央部分的情況，對血管兩側部的結構可能顯示不佳，這時可以平移探頭進行偏離直徑平面的掃查。血管橫切面依然很重要，可以幫助術者對病變的位置和形態(tài)形成完整的印象，尤其是對于血管側壁上的結構，可以完成對整個PTA進程的超聲監(jiān)視。因此手法的應用對手術成功至關重要。

3.2 超聲新技術的認知培訓

目前腎病專業(yè)常見有超聲引導下的手術操作，如彩超引導下腹膜透析置管術、超聲引導的介入下內瘺狹窄擴張等。術中超聲主要是在手術過程中與臨床醫(yī)生相配合，其目的為有效、安全的置入導管，避免不必要的創(chuàng)傷，減輕患者痛苦；超聲引導下進行各類腎活檢、穿刺置管、手術前后血管評估等操作可保證臨床治療過程中的安全。在教學過程中可以應用案例教學法、多媒體教學法等，讓規(guī)培生掌握不同新技術的重點、難點，提高教學效率。超聲操作技能是規(guī)培醫(yī)師必須提高的一項重要學習內容，實訓課程2次/周，鼓勵規(guī)培醫(yī)師相互協(xié)作，掌握操作技巧。

3.3 規(guī)培生入科須知

規(guī)培生入科后，上機操作練習1次/周并及時評估考核，保證考核通過以控制好教學質量，鼓勵自行聯(lián)系，互相操作，掌握基本操作手法。檢查過程中實時監(jiān)督，督導規(guī)培生反復練習，正確熟練掌握檢查對象的角度、選擇合理切面。鼓勵規(guī)培生獨立上機操作，針對本專業(yè)相關的腎臟、頭靜脈、橈動脈、股靜脈、頸內靜脈等的超聲檢查要點，進行有效規(guī)范的操作，從而鼓勵其在掌握腎病專業(yè)技巧的同時，激發(fā)學習樂趣，增強學習自信心。

4 制訂嚴格考核制度

4.1 宣教

告知所有規(guī)培醫(yī)師入科后需嚴格遵守各項規(guī)章制度、定期知識培訓及實踐技能考核，縮短考試周期及頻次，增強規(guī)培醫(yī)師學習動力。督導管理系統(tǒng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中評估并提高教學質量。因此，帶教老師督促規(guī)培醫(yī)師掌握一定的超聲學基本知識及實際操作技能，以便及時準確地評估患者的影像學資料，預估臨床演變并及時追蹤指導治療；明確規(guī)定帶教老師職責并由上級醫(yī)師每周考核，各級別帶教老師做到目標明確、落實到位；為規(guī)培醫(yī)生規(guī)范化培訓提供專業(yè)的制度保證；為保證教學質量，實時督導、及時向上級帶教老師反饋，對教學工作進行督促、調整和改進。

4.2 評分系統(tǒng)

對規(guī)培醫(yī)師建立每周及出科考核，細化項目目標及評分，具體到每項?？瞥Ｓ眉夹g操作，規(guī)培生組長督導，規(guī)培負責醫(yī)師進行評估及計分。

4.2.1 制定評價量表

規(guī)培醫(yī)師按照理論框架提出基礎理論考核、超聲使用情況評分、泌尿系統(tǒng)超聲影像、超聲引導下腎活檢（模擬）、超聲引導下中心靜脈置管（模擬）、超聲引導下動靜脈內瘺評估（模擬）下的條目，形成條目池。通過?？谱稍兒头磸陀懻?，確定包含的項條目，整個評價量表共8項條目，進行評價打分。上述教學內容在規(guī)培期間內完成最終考核。

4.2.2 確定選項

上述8項條目中各個條目下選項采用等級評定法，依次為不及格、及格、良好、優(yōu)秀共4個等級，分別賦予0～3分，要求每項均在良好（1分/項）以上可以達到出科標準，不需安排復試。

4.2.3 測評方法

規(guī)培人員在每周開始培訓后，于本周結束前進行分次評估，不及格者重新考試，不通過基本考核者不予出科，考試期間測試設有專項評分標準，備注解釋和說明，考核老師填寫量表，確定完整無誤后，提交教學組組長審核并抽查。

5 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)師臨床實踐的重要過程，如何加強專業(yè)隊伍培訓并提高技能素質尤為重要，通過本專業(yè)初步實踐探索，我們發(fā)現(xiàn)強化專業(yè)技能培訓、強化專業(yè)特色、突出重點，更利于醫(yī)師加快臨床學習的進度、增強學習熱情，樹立學習自信，更容易抓注重點、拓展臨床思維，但是否有其不足之處尚需更多的實踐檢驗。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能、良好的職業(yè)道德、能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診斷工作的臨床醫(yī)師。除能在以后的臨床工作中獨立規(guī)范地承擔本專業(yè)臨床診療工作外，同時要有主動學習的能力，不斷鉆研的科學精神。最終實現(xiàn)我國醫(yī)師培養(yǎng)的標準化、規(guī)范化、同質化。隨著科技的發(fā)展，各種影像學技術層出不窮，超聲應用因其方便、價廉、可行性強的特點，應用范圍逐漸擴大，從院前急救到重癥搶救無處不在，成為很多疾病的診斷以及治療過程中首選的檢查治療方式。讓規(guī)培醫(yī)師了解影像學技術重要性，熟練超聲檢查手段在本專業(yè)的應用，利于規(guī)培醫(yī)師進入工作崗位后順利地開展臨床工作，這在有中醫(yī)學基礎的規(guī)培生培養(yǎng)中尤為重要。隨著醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的新技術、新方法會應用于臨床，不僅對臨床醫(yī)師提出了更高的要求，對規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)也提出了更深層次的要求，這需要規(guī)培教育的與時俱進，為未來培養(yǎng)出更多的優(yōu)秀醫(yī)師，從而為廣大人民的身體健康保駕護航。