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    完全腹腔鏡下手術(shù)治療新生兒、小嬰兒先天性膽總管囊腫70例*

    2022-10-22 01:20:26夏仁鵬鄒嬋娟李碧香周崇高
    中國微創(chuàng)外科雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:肝管端端膽腸

    馮 勇 夏仁鵬 鄒嬋娟 許 光 李碧香 周崇高

    (湖南省兒童醫(yī)院新生兒外科,長沙 410007)

    先天性膽總管囊腫是常見的小兒膽道畸形,雖是良性病變,卻可導(dǎo)致膽管炎、胰腺炎、肝纖維化、肝內(nèi)膽管結(jié)石甚至膽管癌變等嚴(yán)重病變,因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早手術(shù)[1,2],膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1995年,F(xiàn)arello等[3]報(bào)道腹腔鏡輔助手術(shù)治療先天性膽總管囊腫。常規(guī)腹腔鏡輔助膽總管囊腫手術(shù)在完成消化道重建時,由于腹腔鏡下行腸管斷離和吻合難度較大,同時也是因?yàn)榱?xí)慣,需擴(kuò)大臍部切口,將腸管拖至腹腔外完成空腸端側(cè)吻合、膽支腸襻封閉,再將腸管回納腹腔后縫合臍部切口重建氣腹,繼續(xù)在腔鏡下完成膽腸吻合,而腸管拖拽、反復(fù)建立氣腹不僅使手術(shù)步驟繁瑣,而且新生兒、小嬰兒組織嬌嫩,腸壁菲薄,拖拽腸管使腸壁損傷、出血、腸粘連梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險升高[4,5]。2016年12月~2021年7月,我科完成70例完全腹腔鏡下囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(已去除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例,原因分別為肝固有動脈損傷,門靜脈損傷,創(chuàng)面滲血,腸管擴(kuò)張腹腔容積小,合并膽管發(fā)育不良,鑒別膽道閉鎖),通過懸吊牽引完成空腸端側(cè)吻合,常規(guī)肝管空腸端側(cè)吻合改為端端吻合,手術(shù)效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組70例,男22例,女48例。手術(shù)年齡10~148 d,(61.7±26.8)d,其中新生兒7例,年齡10~28 d,平均20.1 d,小嬰兒63例,年齡29~148 d,平均63.3 d。體重2.6~7.6 kg,(4.7±1.2)kg,其中<4 kg 22例。40例(57.1%)產(chǎn)前超聲診斷,診斷時間為孕17~37周。術(shù)前47例(67.1%)黃疸(其中11例合并大便顏色變淺或陶土色),1例明顯腹脹,22例發(fā)現(xiàn)腹部腫塊就診。均行腹部B超和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查(圖1),明確診斷為先天性膽總管囊腫。囊腫Todani臨床分型[1]為Ⅰ型58例(Ⅰa型54例,Ⅰb型2例,Ⅰc型2例),Ⅳa型12例。囊腫直徑1.1~14.8 cm,中位數(shù)5.1 cm。47例梗阻性黃疸(總膽紅素>17.1 μmol/L且直接膽紅素>6 μmol/L),術(shù)前總膽紅素20~269.1 μmol/L,中位數(shù)108.2 μmol/L;直接膽紅素6.1~169.7 μmol/L,中位數(shù)42.5 μmol/L。15例肝功能損害,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶51~380.1 U/L,中位數(shù)153 U/L(正常值8~71 U/L);天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶83.5~360 U/L,中位數(shù)197 U/L(正常值21~80 U/L)。后期36例檢測γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,22.9~2030 U/L,中位數(shù)364.1 U/L(正常值9~150 U/L),其中27例升高。

    圖1 MRCP示膽總管囊腫,最大徑5.7 cm,Ⅰa型 圖2 trocar位置 圖3游離囊腫后壁 圖4 切除囊腫及膽囊后肝總管斷端 圖5 懸吊空腸行端側(cè)吻合 圖6 空腸端側(cè)吻合后 圖7 肝總管空腸端端吻合后壁 圖8 肝總管空腸端端吻合后 圖9 術(shù)后1個月復(fù)查肝膽彩超,未見膽管擴(kuò)張、肝門部積液

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腹部MRI、彩超診斷先天性膽總管囊腫,排除有上腹部手術(shù)史、重癥膽管炎急性發(fā)作、反復(fù)膽管炎發(fā)作考慮粘連嚴(yán)重、合并心腦血管等疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù)或不接受腹腔鏡手術(shù)。

    1.2 方法

    術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前6~8小時禁食;②留置胃管;③結(jié)腸灌洗或開塞露輔助通氣減少結(jié)腸脹氣。

    術(shù)者為同一醫(yī)生。臍下橫切口5 mm,氣腹針建立氣腹,壓力8 mm Hg,置入5 mm trocar和30°腹腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下,在右肋緣下腋前線、右臍水平腹直肌外緣和左上腹腹直肌外緣分別置入3 mm trocar(圖2)。①囊腫切除:常規(guī)探查囊腫大小,有無粘連和穿孔。3-0可吸收線縫掛肝圓韌帶懸吊肝臟顯露肝門,電凝鉤先游離囊腫前壁,再游離兩側(cè)壁,自上而下向囊腫遠(yuǎn)端繼續(xù)游離。電凝鉤燒灼囊腫末端,如囊腔有細(xì)小管道向胰腺十二指腸延伸,予以縫扎離斷(本組8例),最后翻轉(zhuǎn)向上游離囊腫后壁(圖3)。游離膽囊,切開囊腫,吸盡囊液,探查肝總管及左、右肝管開口,在膽囊管與肝總管交匯處上方離斷肝總管(圖4),切除囊腫和膽囊放在肝上右側(cè)腹,待手術(shù)結(jié)束時取出。②空腸端側(cè)吻合:屈氏韌帶以下15 cm空腸處,電凝鉤離斷空腸及系膜,松解遠(yuǎn)端系膜,空腸膽支留20 cm,腸壁側(cè)面橫向切開留待行端側(cè)吻合。5-0可吸收線經(jīng)腹壁刺入腹腔,縫合待吻合腸管兩端全層腸壁做牽引懸吊(圖5)。5-0可吸收線全層連續(xù)內(nèi)翻縫合腸管后壁,全層連續(xù)外翻縫合前壁,行空腸端側(cè)吻合(圖6),空腸近端漿肌層間斷縫合并行5 cm以抗反流。檢查吻合口通暢,無滲漏,血供良好,關(guān)閉系膜裂孔。③肝管空腸端端吻合:在結(jié)腸中動脈右側(cè)腸系膜無血管區(qū)建立結(jié)腸后隧道,將膽支空腸自系膜隧道提至肝管處。確認(rèn)腸管無張力及腸扭轉(zhuǎn)后,5-0可吸收線連續(xù)縫合行肝管空腸端端吻合(圖7、8)。5-0可吸收線間斷縫合結(jié)腸系膜和膽支空腸漿肌層,于右肝下緣取肝活檢。沖洗腹腔,一般不留置腹腔引流管,將切除的囊腫和膽囊從臍部切口取出,無需延長切口。

    術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)等血生化指標(biāo),如出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹等癥狀,行腹部彩超、血淀粉酶檢查。常規(guī)禁食4~7天,腸鳴音正常、有排便、渡過吻合口漏高峰后再開始喂養(yǎng),加奶喂養(yǎng)4~6天達(dá)到正常奶量70%左右即可出院。術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)查,包括肝功能、腹部彩超。

    2 結(jié)果

    62例(88.6%)囊腫遠(yuǎn)端于狹窄處離斷并燒灼,未結(jié)扎;8例(11.4%)可見管道通向胰腺,予以縫扎。切除囊腫時發(fā)現(xiàn)陳舊性壁內(nèi)穿孔局部包裹1例,手術(shù)年齡76天,術(shù)前有黃疸、大便色淺,直接膽紅素110.4 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶244 U/L,囊腫最大徑4.9 cm,Ⅰa型,囊腫遠(yuǎn)端未縫扎。70例手術(shù)時間135~240 min,(187.9±19.6)min;術(shù)中估計(jì)出血量2~30 ml,中位數(shù)5 ml,均無需術(shù)中輸血。術(shù)后進(jìn)食時間4~14 d,中位數(shù)6 d。術(shù)后均無腸漏、胰漏、胰腺炎發(fā)生。術(shù)后住院時間8~33 d,中位數(shù)10 d。

    術(shù)后并發(fā)癥3例:膽腸吻合口漏2例,1例術(shù)后即開始發(fā)熱、腹脹,感染指標(biāo)升高,彩超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水15 ml,抗感染治療10天治愈,18天出院;1例術(shù)后第1天發(fā)熱,逐漸腹脹,感染指標(biāo)升高,術(shù)后4天留置腹腔引流,經(jīng)抗感染治療、通暢引流,術(shù)后11天拔引流管,23天出院。膽腸吻合口漏并吻合口狹窄1例,手術(shù)年齡34天,體重2.7 kg,術(shù)后5天引流管處傷口滲少量膽汁樣液體,術(shù)后14天無滲液,21天開始排淺色便,總膽紅素升高至238 μmol/L,喂養(yǎng)可,術(shù)后22天要求出院觀察,因黃疸明顯第2天再入院,保守治療,無發(fā)熱、腹稍脹,總膽紅素最高達(dá)771 μmol/L,直接膽紅素340 μmol/L,于術(shù)后45天開腹手術(shù),探查見肝管空腸吻合口處肝總管明顯狹窄致基本閉鎖,切除狹窄段后行膽腸吻合口成形。

    全組隨訪7~62個月,中位時間33個月。喂養(yǎng)正常,肝功能正常,彩超未見明顯肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等(圖9),提示無腸粘連梗阻、吻合口狹窄、膽管炎和胰腺炎發(fā)生。術(shù)前有黃疸、大便顏色變淺者術(shù)后大便顏色即正常,有肝功能損害者術(shù)后1周~1個月總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均恢復(fù)至正常范圍,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶術(shù)后2周~3個月恢復(fù)至正常范圍。

    3 討論

    先天性膽總管囊腫分為新生兒、嬰兒期膽總管囊腫、兒童膽總管囊腫和成人膽總管囊腫。新生兒、嬰兒期的膽總管囊腫發(fā)病機(jī)制與兒童患者不同:兒童膽總管囊腫的形成與胰膽管合流異常有關(guān)[6],而新生兒、嬰兒期膽總管囊腫可能是膽總管遠(yuǎn)端狹窄所致[7~9],部分患兒在胎兒期通過產(chǎn)前超聲檢查就被發(fā)現(xiàn),出生后部分患兒有膽道梗阻、肝功能損害,表現(xiàn)為黃疸、大便顏色變淺或陶土樣便,甚至囊腫穿孔。因此,目前一致認(rèn)為一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)[1,2,8~10]。

    膽總管囊腫和膽囊切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療膽總管囊腫的經(jīng)典術(shù)式[8,11~14]。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù),腹腔鏡輔助手術(shù)具有視野開闊清晰、術(shù)中操作精確、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢,目前是多數(shù)外科醫(yī)生首選的手術(shù)方式。完全腹腔鏡手術(shù)在此基礎(chǔ)上還具備以下優(yōu)點(diǎn):①全程在腔鏡下操作,無需將腸管提出腹腔,避免對腸管的拖拽,避免腸管在空氣中暴露,避免手、紗布等接觸腸管,降低腸管損傷、出血、炎癥反應(yīng)和腸粘連梗阻的幾率[4,5]。②理論上對腸道影響更小,更早恢復(fù)排便、進(jìn)食,加速機(jī)體康復(fù),縮短術(shù)后住院時間。但本中心相對保守,雖較以前6~7天渡過吻合口漏高峰期后再喂養(yǎng)有進(jìn)步,仍需逐步接受快速康復(fù)理念。③臍部切口僅5 mm,相比常規(guī)腹腔外腸吻合2 cm左右切口,切口更小,更美觀,疼痛輕,切口感染幾率更低,符合微創(chuàng)理念。④術(shù)中不需要從臍部提出腸管行腸吻合,膽腸吻合采用端端吻合,簡化手術(shù)步驟。

    隨著微創(chuàng)技術(shù)日益成熟和腔鏡器械不斷改進(jìn),已有在成人、兒童膽總管囊腫中運(yùn)用切割閉合器完成全腹腔鏡下膽總管囊腫手術(shù)的報(bào)道[15~17]。但由于新生兒、小嬰兒腹腔空間有限,相應(yīng)器械缺乏等因素限制,鮮有在新生兒、小嬰兒膽總管囊腫中進(jìn)行完全腹腔鏡囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的報(bào)道。本組在全腹腔鏡下不使用切割吻合器,通過懸吊牽引、憑借鏡下縫合打結(jié)技術(shù)完成囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合。

    完全腹腔鏡下囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),我們考慮腹腔鏡下腸管斷離、吻合操作困難,有可能造成腸內(nèi)容物或膽汁溢出造成腹腔污染進(jìn)而造成感染,為了順利進(jìn)行手術(shù)并避免并發(fā)癥的發(fā)生,我們采取以下措施:①新生兒、小嬰兒腹腔空間有限,術(shù)前充分的胃腸道準(zhǔn)備十分必要。我們建議術(shù)前6~8小時禁食,留置胃管,結(jié)腸灌洗或開塞露輔助通氣減少結(jié)腸脹氣。以上措施首先能夠有效減少腸道積氣,避免腸脹氣影響手術(shù)視野顯露,增加腹腔的相對操作空間;其次,因嬰兒腸道排空快,禁食時間稍長則空腸內(nèi)容物少,可降低腸吻合時腸內(nèi)容物泄入腹腔造成污染的風(fēng)險。②對于體積較大的囊腫,可打開囊腫前壁將囊內(nèi)膽汁吸出,縮小囊腫。這樣做的好處是使手術(shù)視野更清晰,利于囊腫分離,避免損傷周圍重要組織臟器;避免分離過程中囊腫破裂,膽汁溢入腹腔造成污染。

    完全腹腔鏡區(qū)別于常規(guī)腹腔鏡輔助手術(shù)之處主要在于消化道重建時腔鏡下完成空腸端側(cè)吻合以及膽腸吻合時采用端端吻合。我們總結(jié)完全腹腔鏡下完成空腸端側(cè)吻合和膽腸端端吻合的技術(shù)要點(diǎn):①腸管離斷采用電凝鉤切開腸管的漿肌層,挑開黏膜層,避免過多熱損傷導(dǎo)致腸管血運(yùn)障礙,影響吻合口愈合。②空腸端側(cè)吻合時先將吻合腸管懸吊在腹壁,能較好地顯露吻合處腸管。③腸管端側(cè)吻合采用全層連續(xù)縫合,腸管后壁采用內(nèi)翻,前壁采用外翻縫合。利用腹腔鏡的放大功能精確控制縫合的邊距和針距疏密一致,避免吻合口血運(yùn)障礙、吻合口漏。這要求術(shù)者具備熟練的腔鏡縫合技術(shù)。④肝管空腸吻合采用端端吻合。肝管空腸吻合口直徑通常要求在1 cm左右,以避免術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄。借鑒于小兒外科手術(shù)學(xué)的經(jīng)驗(yàn),當(dāng)腸管直徑與膽管直徑比值小于2.5時膽腸吻合可以采用端端吻合[18,19]。3個月左右嬰兒的腸管直徑一般在1 cm左右,因此進(jìn)行肝管空腸吻合時,我們直接采取端端吻合的方法,簡化手術(shù)步驟,而且可避免端側(cè)吻合時空腸盲袋形成,對于小嬰兒是切實(shí)可行的,但對于其他年齡段的患兒膽腸吻合能否采用端端吻合技術(shù),我們?nèi)狈ο鄳?yīng)的經(jīng)驗(yàn)。

    本組術(shù)后無胰腺炎、腸梗阻發(fā)生,肝管空腸端端吻合術(shù)后僅3例出現(xiàn)吻合口漏,其中1例合并吻合口狹窄,考慮為術(shù)中修剪肝總管切緣使用電凝致吻合口漏后瘢痕狹窄導(dǎo)致吻合口狹窄,以后均以電切或剪刀修剪肝總管開口,防止肝管空腸吻合口血運(yùn)不良。較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)并未增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[4,5,20],說明膽腸端端吻合應(yīng)用在新生兒、小嬰兒膽總管囊腫是安全可行的。

    綜上所述,即便在無適用的切割閉合器的情況下,憑借腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)完成全腹腔鏡下囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是安全可行的。完全腹腔鏡下手術(shù)有一定難度,需要術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)。

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