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    磁共振膽胰管成像術(shù)診斷副肝管在膽道術(shù)中的臨床價(jià)值

    2012-08-15 00:44:46梁正榮尹麗萍姚興朝阮吉陸伏雪萍
    云南醫(yī)藥 2012年3期
    關(guān)鍵詞:肝管軸位膽總管

    梁正榮,尹麗萍,姚興朝,彭 宇,阮吉陸,伏雪萍

    (曲靖市第二人民醫(yī)院 放射學(xué)科,云南 曲靖 655000)

    副肝管是肝內(nèi)外膽道中最復(fù)雜而且最常見的解剖變異之一,在膽囊切除術(shù)中易誤傷,如處理不當(dāng),可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。副肝管的識(shí)別為各種膽道手術(shù)特別是LC的順利開展提供了詳細(xì)的膽道解剖和變異資料,在預(yù)防膽管損傷及其他膽道并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用,如損傷或處理不當(dāng),可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。筆者對(duì)2009年6月~2011年6月,在診治膽道疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)的110例副肝管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討MRCP在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)前對(duì)副肝管的診斷價(jià)值。

    臨床資料 本組男50例,女60例,年齡16~78歲,平均年齡52.92歲。原發(fā)?。耗懩医Y(jié)石97例,膽囊炎107例,膽囊腫大11例,膽囊周圍炎9例,膽囊息肉7例,膽囊已切除3例,膽囊管結(jié)石4例;膽道梗阻14例,膽總管結(jié)石18例;胰腺炎7例。110例均于術(shù)前明確診斷。磁共振膽胰管成像術(shù)(MRCP)成像方法:使用西門子Avanto1.5TMR掃描儀,腹部線圈。常規(guī)行冠狀位脂肪抑制 T2WI(T2FS)、軸位快速自旋回波(FSE) T2WI、軸位 SE T1WI及 MRCP。厚層MRCP采用軸位像定位輻射狀掃描9次,單次激發(fā)快速自旋回波(SSFSE) 序列,TR 4500 ms,TE 752 ms,層厚60 mm,1次激勵(lì),矩陣308×384;薄層MRCP取冠狀位,快速恢復(fù)FSE(FRFSE)序列,TR 1240ms,TE 96 ms,層厚3 mm,間隔0 mm,3次激勵(lì),矩陣436×512。若發(fā)現(xiàn)膽總管下端及膽囊管走行區(qū)有腸液信號(hào)顯示不滿意者,加服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒,再行掃描。副肝管的識(shí)別,根據(jù)國內(nèi)分類方法,按副肝管匯入部位及方向,分為5種類型[1]。I型,右側(cè)副肝管匯入膽囊底或體部,即膽囊膽管,其特點(diǎn)為副肝管管徑細(xì)小,直徑一般<2 mm;II型,右側(cè)副肝管匯入膽囊管,其特點(diǎn)為粗細(xì)不均,在2~5 mm之間;Ⅲ型,右側(cè)副肝管匯入肝總管,其特點(diǎn)為副肝管較粗,直徑一般>3 mm;Ⅳ型,右側(cè)副肝管匯入膽總管,其特點(diǎn)為副肝管粗大,V型:左側(cè)副肝管匯入肝總管或膽總管。

    結(jié) 果 本組110例副肝管變異,其中I型2例,II型4例,Ⅲ型98例,Ⅳ型5例,V型1例。Ⅲ型副肝管有2例術(shù)后出現(xiàn)黃疸,經(jīng)MRCP檢查為肝總管損傷,經(jīng)肝腸吻合術(shù)后,患者痊愈。

    討 論 在肝門部,典型的解剖結(jié)構(gòu)是由右肝管及左肝管匯合而成肝總管。副肝管是肝臟的某一葉或某一段肝管,在肝外與膽道的任何部位匯合,肝外部分的葉或段肝管稱為副肝管。它獨(dú)自引流肝臟某一葉或某一段的膽汁,與其他肝內(nèi)膽管無吻合,若被結(jié)扎可引起相應(yīng)部位的肝葉或肝段膽管梗阻,引起肝纖維化、肝萎縮、膽管反復(fù)感染、肝膿腫等并發(fā)癥。右側(cè)副肝管出現(xiàn)率為10%~20%,左側(cè)副肝管出現(xiàn)率為0.5%~2.5%,90%以上的副肝管位于膽囊三角內(nèi),常開口于肝總管,其次為右肝管和膽囊管[2]。膽囊膽管亦較常見,左側(cè)副肝管不進(jìn)入膽囊三角,多從左側(cè)匯入肝管,膽囊或膽道手術(shù)時(shí)副肝管極易損傷,導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。

    副肝管的出現(xiàn)無一定規(guī)律性,術(shù)前難以預(yù)見,術(shù)中難以發(fā)現(xiàn),且管徑小、管壁薄很易損傷[4]。對(duì)副肝管的發(fā)現(xiàn)筆者認(rèn)為:①術(shù)前發(fā)現(xiàn)副肝管主要依靠MRCP檢查,影像學(xué)檢查,如B超和CT檢查一般不能發(fā)現(xiàn),但ERCP、PTC檢查對(duì)機(jī)體有一定創(chuàng)傷,可發(fā)生并發(fā)癥;本組6341例膽囊切除術(shù),術(shù)后僅2例發(fā)生膽漏,與我院LC術(shù)前常規(guī)行MRCP密切相關(guān),筆者建議有條件醫(yī)院,應(yīng)常規(guī)作MRCP檢查,可以有效地減少副肝管的損傷;②多數(shù)副肝管術(shù)前通過MRCP發(fā)現(xiàn),術(shù)中提高了對(duì)膽道變異存在的可能性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí),術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)條索或管道結(jié)構(gòu),耐心、細(xì)致地解剖,如膽囊三角區(qū)粘連水腫致解剖不清時(shí),可采用順逆結(jié)合法切除膽囊;對(duì)于難以判斷的管道結(jié)構(gòu)行術(shù)中膽道造影進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)副肝管的來源、走向、外徑、引流范圍及匯合部位;術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有被切斷的管道,應(yīng)觀察有無膽汁流出;膽囊切除后,應(yīng)常規(guī)用白色干紗布填塞于膽囊床,并觀察有無黃染;③術(shù)后要嚴(yán)密觀察引流管及腹部情況。注意引流的量、色及性狀;對(duì)術(shù)后出現(xiàn)右上腹痛、腹脹、發(fā)熱及惡心嘔吐的患者,應(yīng)及時(shí)行B超、MRCP檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)有否副肝管的損傷。為防止副肝管損傷,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中副肝管的識(shí)別,術(shù)前MRCP檢查尤為重要。對(duì)于I型膽囊肝管可切斷結(jié)扎,II型匯入膽囊管的副肝管應(yīng)盡量保護(hù),如直徑<3 mm可切斷結(jié)扎。III,IV型副肝管均應(yīng)保護(hù),防止損傷,如損傷,應(yīng)采用修補(bǔ)或引流術(shù),防止術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

    總之,MRCP能明確診斷有否副肝管變異及變異類型,能有效避免膽漏的發(fā)生,對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)有很大的指導(dǎo)價(jià)值。

    [1]劉軍.膽道手術(shù)中副肝管的識(shí)別和體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜志,2009,4(10)∶96-97.

    [2]唐文龍,劉存院,白鵬,等.膽道手術(shù)中副肝管損傷的防治體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(10)∶1286.

    [3]宋國權(quán),馮浩,張淑麗,等.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中膽道變異的處理[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(2)∶31.

    [4]黨登峰,王彤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽道變異及對(duì)策[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8):672.

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