非直屬附屬醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)教學(xué)存在的問題及改進(jìn)措施

景舒南，趙 斌，黃 冬，光雪峰

（昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院 心血管病教研室，云南 昆明 650061）

醫(yī)學(xué)教育的根本目的是為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證工作，是培養(yǎng)高質(zhì)量人才、為人民提供更好的衛(wèi)生保健服務(wù)和構(gòu)建以人為本的和諧社會(huì)的需要[1]。我院自1974年成為昆明醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)醫(yī)院，2006年經(jīng)云南省教育廳和云南省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)為昆明醫(yī)學(xué)院非直屬附屬醫(yī)院。分配到我院實(shí)習(xí)的本科畢業(yè)實(shí)習(xí)生也逐年增加，包括昆明醫(yī)學(xué)院、遵義醫(yī)學(xué)院、云南省中醫(yī)學(xué)院等。近年來，由于醫(yī)學(xué)生擇業(yè)、考研，醫(yī)療體制及醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革，以及病人自我保護(hù)意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)等，使學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段面臨許多新的問題，加大了臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)的難度，致使畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量難以保證[2]。為了進(jìn)一步提高本科畢業(yè)實(shí)習(xí)生畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量，更好發(fā)揮附屬醫(yī)院的教育教學(xué)功能，必須對(duì)存在問題進(jìn)行研究。

一、存在的問題及原因

1.教師存在的問題：帶教老師缺乏教學(xué)的意識(shí)和教學(xué)熱情。帶教老師均為兼職教師，由于《舉證倒置》及《物權(quán)法》法律法規(guī)的出臺(tái)實(shí)施，病人的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)及不法醫(yī)鬧制造事端，醫(yī)生的人生安全得不到有效保障，帶教老師對(duì)患者的診療負(fù)有法律責(zé)任，但對(duì)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的好壞無法律責(zé)任；由于醫(yī)療資源分配的不合理，大部分患者過于集中在三級(jí)甲等醫(yī)院看病就醫(yī)，各級(jí)醫(yī)生處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，沒有時(shí)間和精力從事臨床教學(xué)工作；加之非直屬附屬醫(yī)院教師的待遇較直屬附屬醫(yī)院差，臨床教師的職稱晉升和經(jīng)濟(jì)利益與教學(xué)的關(guān)系甚微，使大部分教師缺乏教學(xué)熱情，不愿從事教學(xué)工作。

2.教師缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床教學(xué)培訓(xùn)。醫(yī)院雖組織多次臨床教學(xué)培訓(xùn)班，但教師由于臨床工作繁重，也較少參加，教師缺乏高等醫(yī)學(xué)教育的理論知識(shí)和教學(xué)技能的培訓(xùn)，臨床教學(xué)隨意性大，直接影響了教學(xué)水平，從而使學(xué)生實(shí)習(xí)的質(zhì)量難以達(dá)到國(guó)家《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》的要求[2]。

3.學(xué)生存在的問題：就業(yè)壓力加大和考研熱潮。據(jù)調(diào)查90%的學(xué)生表現(xiàn)出對(duì)就業(yè)的過分擔(dān)心，國(guó)家對(duì)就業(yè)方式的制度和政策的調(diào)整使醫(yī)學(xué)生和其他專業(yè)畢業(yè)生一樣面臨自主擇業(yè)的問題[3]；用人單位對(duì)應(yīng)屆畢業(yè)生的學(xué)歷要求越來越高，大部分醫(yī)院要求具有碩士研究生以上的學(xué)歷學(xué)位，剩下的本科生專業(yè)性強(qiáng)，就業(yè)面窄；由于大中城市的經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)療條件與縣級(jí)以下醫(yī)院差距較大，80%以上的學(xué)生就業(yè)選擇在大中城市，或繼續(xù)考研以增加就業(yè)的機(jī)會(huì)[4]，使學(xué)生在打基礎(chǔ)的關(guān)鍵和寶貴的臨床實(shí)習(xí)的1年中，心態(tài)焦慮浮躁，不能安心實(shí)習(xí)，奔波于參加各種招聘會(huì)、用人單位見面會(huì)或參加各種考研補(bǔ)習(xí)班，頻繁請(qǐng)假，對(duì)臨床實(shí)習(xí)采取敷衍應(yīng)付的態(tài)度，臨床基礎(chǔ)較差，大部分學(xué)生畢業(yè)后都將走上工作崗位，他們不能很好的面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病、病人和社會(huì)。正如19世紀(jì)后期時(shí)任哈佛大學(xué)校長(zhǎng)Elior曾評(píng)價(jià)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育狀況時(shí)說：“美國(guó)醫(yī)學(xué)院的一般畢業(yè)生都是無知和無能的，當(dāng)他們?nèi)〉脤W(xué)位時(shí)，一旦進(jìn)入社會(huì)，就會(huì)產(chǎn)生可怕的后果”[5]。

學(xué)生的家庭環(huán)境及心理狀態(tài)。西部地區(qū)城鄉(xiāng)差別較大，學(xué)生的家庭狀況和家庭教育差別也頗大，有的很富裕，有的則來自邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，且大部分為獨(dú)生子女，他們或優(yōu)越感強(qiáng)或自卑感明顯，心理脆弱，以自我為中心，面對(duì)繁重的實(shí)習(xí)和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系采取消極和回避的態(tài)度。

4.醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境及科室教學(xué)管理存在的問題：隨著社會(huì)進(jìn)步和人民生活水平的提高，患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療效果的要求越來越高，且法律意識(shí)及維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)院及帶教醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮，不愿讓學(xué)生直接參與患者疾病的診療全過程，實(shí)習(xí)生問診和體格檢查等臨床技能培訓(xùn)以模擬教學(xué)為主，理論知識(shí)與臨床實(shí)際不能有效對(duì)接。為解決患者看病難，科室尚無條件設(shè)置專門的臨床技能培訓(xùn)教室，為學(xué)生的自我學(xué)習(xí)提供良好的教具和環(huán)境。另外，負(fù)責(zé)具體管理教學(xué)的兼職秘書由于繁重的臨床工作，對(duì)如何管理教學(xué)欠缺深入的思考，隨意性較大，缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性、規(guī)范性管理。

二、改進(jìn)措施

1.加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)：實(shí)行帶教教師資格準(zhǔn)入制。本科畢業(yè)的教師須工作2年以上，碩士以上學(xué)歷須工作1年以上，具有良好的理論基礎(chǔ)和臨床技能，對(duì)常見疾病的診治有一定的經(jīng)驗(yàn)并具備與患者良好溝通的能力。實(shí)行帶教教師上崗前培訓(xùn)制。帶教教師上崗前學(xué)習(xí)國(guó)家現(xiàn)行的高等教育的相關(guān)法律法規(guī)、政策及要求，增強(qiáng)教師的責(zé)任感和使命感。培訓(xùn)教師的教學(xué)理論和技能，并不斷的貫穿于整個(gè)培養(yǎng)中。每月2次中青年教師輪流理論講課，培養(yǎng)教師的教學(xué)意識(shí)和熱情，提高其理論授課的技巧和水平。

2.加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生教育和管理：學(xué)生進(jìn)入科室，由教學(xué)秘書對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院和科室規(guī)章制度培訓(xùn)，幫助學(xué)生轉(zhuǎn)換角色，提高學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)重要性的認(rèn)識(shí)。關(guān)心每位同學(xué)的學(xué)習(xí)和生活，了解他們的心理變化，力所能及的為他們解決生活和實(shí)習(xí)中遇到的困難，使其能安心完成實(shí)習(xí)。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床教學(xué)全過程的監(jiān)督：教學(xué)秘書協(xié)助教研室主任每月定期或不定期抽查帶教教師的教學(xué)情況，評(píng)定考核其教學(xué)內(nèi)容、方式、方法，教學(xué)大綱完成的情況及質(zhì)量。教研室主任每月旁聽中青年教師理論講課，針對(duì)講課的內(nèi)容、技巧、多媒體制作的質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)和建議，每位旁聽教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)以提高講者和自身的理論教學(xué)水平。帶教教師及教學(xué)秘書全程監(jiān)督實(shí)習(xí)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、工作態(tài)度等表現(xiàn)，養(yǎng)成努力學(xué)習(xí)，勤奮工作的良好習(xí)慣。

4.改革教學(xué)內(nèi)容、方式和方法：按照帶教教師所管病床及接收病人的病種，根據(jù)大綱的要求進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)理論和臨床技能的初一級(jí)帶教。除教學(xué)科每月1次的教學(xué)查房，教學(xué)秘書根據(jù)大綱的內(nèi)容要求，選擇典型病例，每周組織1～2次由經(jīng)管床實(shí)習(xí)生詢問及匯報(bào)病史，體格檢查，針對(duì)疾病的診斷、治療及目前的新進(jìn)展，提出問題，師生共同討論，進(jìn)一步強(qiáng)化和提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論水平和臨床技能。增加心血管介入治療手術(shù)觀摩、胸片及心電圖讀片課，了解心血管疾病的前沿診治進(jìn)展，在擴(kuò)大知識(shí)面，開闊視野的同時(shí)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的興趣和熱情。出科考試除臨床操作技能外，增加理論閉卷考試，考核學(xué)生的實(shí)習(xí)的質(zhì)量及教師帶教質(zhì)量。填寫問卷調(diào)查，了解學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)和帶教的要求及意見。

5.醫(yī)學(xué)院應(yīng)定期或不定期舉辦非直屬附屬醫(yī)院教師培訓(xùn)及與直屬附屬醫(yī)院教師間的教學(xué)學(xué)術(shù)交流，不斷提高非直屬附屬醫(yī)院的教學(xué)水平。非直屬附屬醫(yī)院應(yīng)實(shí)行教學(xué)秘書專職輪換制，且與臨床醫(yī)生待遇等同，構(gòu)建尊師愛教的良好和諧氛圍，使每位醫(yī)生都有機(jī)會(huì)專心致力于臨床教學(xué)工作。

6.臨床實(shí)習(xí)與見習(xí)有著本質(zhì)的不同，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)不應(yīng)過分采取模擬病人和標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)，除有創(chuàng)性操作外，應(yīng)親臨患者，真實(shí)地面對(duì)病人，培養(yǎng)學(xué)生具體問題具體分析的良好思維方式，訓(xùn)練學(xué)生用開放和包容的心態(tài)去對(duì)待性格迥異的病人，千變?nèi)f化的疾病及復(fù)雜的社會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生與患者良好的溝通能力。

7.傳統(tǒng)的4+1的五年制醫(yī)學(xué)教育模式已不能適應(yīng)《標(biāo)準(zhǔn)》[1]及《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》和培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床實(shí)踐能力、科研能力、發(fā)展和創(chuàng)新能力的高層次醫(yī)學(xué)人才的要求，而我國(guó)目前仍處于城鄉(xiāng)二元化階段，大中城市醫(yī)院需要高層次醫(yī)學(xué)人才，縣鄉(xiāng)級(jí)基層醫(yī)院或衛(wèi)生院則以全科醫(yī)生為主。建議辦學(xué)模式采取4+1五年制定點(diǎn)定崗為基層培養(yǎng)全科醫(yī)生，5+2本碩連讀培養(yǎng)自主擇業(yè)的高層次人才，使學(xué)生能安心學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)，為將來工作打下堅(jiān)實(shí)牢固的基礎(chǔ)。

8.直屬附屬醫(yī)院與非直屬附屬醫(yī)院及臨床教學(xué)醫(yī)院在師資力量、教學(xué)管理和教學(xué)質(zhì)量上差異較大，不能充分體現(xiàn)教育的公平性，應(yīng)對(duì)附屬醫(yī)院實(shí)行同一標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一管理，取消直屬和非直屬之分。

高等教育的根本任務(wù)是人才培養(yǎng)，科學(xué)研究，服務(wù)社會(huì)及文化傳承與創(chuàng)新。不斷提高質(zhì)量，是高等教育的生命線。促進(jìn)人的全面發(fā)展和適應(yīng)社會(huì)需要要作為衡量人才培養(yǎng)水平的根本標(biāo)準(zhǔn)。每一位青年學(xué)生的健康成長(zhǎng)關(guān)系著國(guó)家和民族的未來和興旺，作為高等醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的教師擔(dān)負(fù)著重要的歷史使命，我們有責(zé)任和義務(wù)為高等教育的繁榮和發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

[1]教育部、衛(wèi)生部.本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）[J].教高 （2008）9號(hào)，2008,9：16.

[2]龐小軍，謝東陽(yáng)，鐘一鳴，等.當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段面臨的新問題與對(duì)策研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,30 （5）：771-772.

[3]叢凱，羅慶東，張春慶.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)況的調(diào)查分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010,（25）：81-82.

[4]賴亞寧，姚巡，卿平，等.新本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)下臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的改革與實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010,9（1）：8-11.

[5]黃群.時(shí)勢(shì)下五年制醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)模式存在的問題及對(duì)策[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，（6）:949-950.