貴州農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者住院費用影響因素的通徑分析

梁家怡，廖貴曲，張湘燕,2

1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002

隨著慢性阻塞性肺疾病在世界范圍內(nèi)發(fā)病率的逐年攀升，每年受到慢阻肺疾病困擾的患者也隨之增多，尤其是農(nóng)村地區(qū)的患者，由于醫(yī)療資源的匱乏，疾病帶來的經(jīng)濟壓力十分的沉重，許多患者都無法及時發(fā)現(xiàn)或者得到相應(yīng)的治療而導(dǎo)致病情的加重。

中國一項包含66 752例的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上的人群中，中國農(nóng)村地區(qū)COPD的患病率顯著高于城市，14.9%VS12.2%[1]。農(nóng)村慢阻肺患病率高于城市，換言之，國內(nèi)慢阻肺患者大多數(shù)在農(nóng)村，因此認(rèn)真搞好農(nóng)村慢阻肺的防控對于我國慢阻肺的防控工作具有舉足輕重的作用[2]。云南省2010年農(nóng)村居民COPD的患病率為1.41%，死亡率為65.67/10萬，COPD每千人口的傷殘調(diào)整生命年值為6.02，人均疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為11 348.88元，總疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為16 767.65萬元，然而，云南省2010年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值為15 749元[3]。由此可見，我國農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者疾病與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)都十分的沉重。所以，我們需要針對農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者治療費用影響因素上下功夫，以此從根本上分析導(dǎo)致慢阻肺患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重的原因。

為此，本研究通過分析貴州省農(nóng)村地區(qū)2017—2019年慢阻肺患者住院費用，探討影響農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者住院費用的影響因素，進一步減輕農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為農(nóng)村地區(qū)慢阻肺防控工作助力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用貴州省某三甲醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，選取2017年1月1日—2019年12月31日住院的慢性阻塞性肺疾病患者為研究對象。

1.2 研究對象

依據(jù)國際疾病分類(ICD-10)編碼為J44、J44.0、J44.1、J44.8、J44.9的患者，從醫(yī)院系統(tǒng)中導(dǎo)出病案首頁相關(guān)信息，納入性別、年齡、婚姻、職業(yè)、醫(yī)療付費方式、入院情況、入院途徑、是否手術(shù)、是否藥物過敏、離院方式等信息。經(jīng)篩選排除存在邏輯錯誤的數(shù)據(jù)，剔除項目異常值缺失值后，最終有1930例有效病例納入研究范圍之內(nèi)。

1.3 研究方法

2 結(jié)果

2.1 慢阻肺患者的基本情況

在本次研究調(diào)查的1 930名慢阻肺患者中，男性1 381例(占71.55%)，女性549例(占28.44%)。住院費用人均14 212.45元，中位數(shù)10 410.89；住院天數(shù)人均9.89日，中位數(shù)9.00日。住院患者平均年齡為68.63歲，其中60歲以上患者達(dá)1 534例(79.48%)；已婚者占98.34%；無業(yè)、離退休者占32.95%；入院情況危重者占10.16%；門診入院者占94.61%；病死率達(dá)1.61%，見表1。

表1 慢阻肺患者一般情況及住院費用單因素分析結(jié)果(n=1930)

2.2 慢阻肺患者住院費用影響因素的單因素分析

為了探究影響農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者住院費用的因素，本研究分別從性別、年齡、婚姻、職業(yè)、入院情況、入院途徑、是否手術(shù)、是否藥物過敏、離院方式、住院天數(shù)共十個方面與患者住院費用的關(guān)系進行單因素統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示：不同年齡段、職業(yè)、入院情況、是否手術(shù)、離院方式、住院天數(shù)的慢阻肺患者，與住院費用間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 慢阻肺患者住院費用影響因素的通徑分析

以住院費用為因變量，以研究對象的年齡、職業(yè)、入院情況、是否手術(shù)、離院方式、住院天數(shù)為自變量，分析對于慢阻肺患者住院費用的影響。由于住院費用和住院天數(shù)呈正偏態(tài)分布，所以進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，使其服從正態(tài)分布。將職業(yè)、入院途徑、離院方式設(shè)置啞變量。在擬合模型之前，對變量進行數(shù)量化轉(zhuǎn)換，相關(guān)變量賦值見表2。

表2 住院費用影響因素及其賦值

以Y1=lg(住院天數(shù))為因變量，Y1和各外生變量為多元逐步回歸分析的自變量分析表明，F(xiàn)=10.532，P<0.001，R2=0.560。以Y2=lg(住院費用)為因變量，Y2與各自變量進行多元逐步回歸分析，模型方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=330.48，P<0.001，R2=0.631，說明回歸方程擬合度較好。通徑分析模型由以下兩個回歸方程組成：

Y1=0.739+0.001X2-0.046X8+0.096X12+0.136X14+0.095X15

式1

Y2=3.894-0.204X8-0.125X9+0.084X12+0.132X15+0.032Y1

式2

由式2的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)可知，慢阻肺患者住院費用直接影響的因素包括：住院天數(shù)、急性、危重、手術(shù)、死亡。結(jié)合1式可知，急性、手術(shù)、死亡這幾個影響因素不僅存在直接效應(yīng)，還通過住院天數(shù)間接影響住院費用。對慢阻肺患者住院費用影響大小依次排序為：住院天數(shù)、急性、手術(shù)、死亡、年齡、危重、醫(yī)囑離院。結(jié)果見表3、圖1。

表3 慢阻肺患者住院費用影響因素的效應(yīng)分解

圖1 慢阻肺患者住院費用影響因素的通徑分析圖

3 討論

由上述分析可知，年齡、手術(shù)因素對于住院天數(shù)和住院費用產(chǎn)生正向影響，年齡越大、通過手術(shù)方式來治療的患者，產(chǎn)生的費用相較于其他類型患者高，而急性、危重因素對于住院天數(shù)和住院費用產(chǎn)生負(fù)向影響，原因可能在于這類患者由于疾病的嚴(yán)重性，治療流程偏短。造成以上的原因則在于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源的匱乏，診斷措施、防治措施落實不到位，使得農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者得不到有效的治療，加速了病情嚴(yán)峻的形勢，使得類似入院情況為急性、需要通過手術(shù)來解決疾病的患者增多，住院天數(shù)的增加導(dǎo)致患者的住院費用負(fù)擔(dān)沉重，甚至來不及得到有效的治療。雖然影響慢阻肺患者住院費用的因素有很多，幾個變量之間的關(guān)系也是錯綜復(fù)雜的，但是我們迫切需要通過以下的措施從一定程度上幫助患者減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高自身生命質(zhì)量。

3.1 嚴(yán)格規(guī)范診斷措施

我國制定的慢阻肺診治指南早就對慢阻肺的診斷方法、標(biāo)準(zhǔn)做出了明確規(guī)范，然而由于各種原因，包括診斷理念、技術(shù)設(shè)備缺乏，在農(nóng)村基層慢阻肺的診斷仍相當(dāng)不規(guī)范。加上長期以來我國農(nóng)村醫(yī)療條件差，無論是醫(yī)療人員技術(shù)水平還是醫(yī)療設(shè)備和藥品供應(yīng)都難以適應(yīng)慢阻肺防控的要求，因而目前農(nóng)村基層慢阻肺防控中存在各種問題[2]。為此，我們應(yīng)當(dāng)進一步加強農(nóng)村地區(qū)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，需要實時掌握相關(guān)政策和診療方案，加強自身理念的更新，按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進行診療，才能為患者帶來福音。這也就進一步要求加強對于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的管理和規(guī)范，只有這樣才能從根本上做到嚴(yán)格規(guī)范慢阻肺的診斷措施。

3.2 積極加強防治措施

對于慢性呼吸疾病防治，從“以治病為中心”調(diào)整到“以人民健康為中心”，必須從預(yù)防的角度來強化轉(zhuǎn)變。我國慢性呼吸疾病的一級預(yù)防重點在公共衛(wèi)生工作，醫(yī)生要積極參與慢性呼吸疾病防治科普宣傳；而二級預(yù)防的重點在于三早——早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療；三級預(yù)防是防止疾病惡化，促進康復(fù)?；谖覈膰楹吞囟ōh(huán)境，應(yīng)該在我國盡早開展慢阻肺篩查，尤其是在有長期暴露在危險因素的人群中進行篩查[4]。并且，開展中國居民慢阻肺監(jiān)測為評估慢阻肺患者人群的規(guī)范化診斷、治療、干預(yù)與管理水平提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[5]。提高農(nóng)村地區(qū)慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查頻率，就可以通過分析這種主動發(fā)現(xiàn)機制篩查出的慢阻肺患者的既往癥狀、就醫(yī)過程、行為模式和獲取醫(yī)療服務(wù)的可及性等情況，可以發(fā)現(xiàn)農(nóng)村慢阻肺患病率高、診斷延遲、治療不規(guī)范的原因，對今后慢阻肺防控提供依據(jù)[6]。目前慢阻肺發(fā)病較為普遍，成為臨床上較難診治的不可逆的肺部疾病，嚴(yán)重的還會對整個呼吸系統(tǒng)造成干擾。對于農(nóng)村的老年患者由于免疫力降低，身體素質(zhì)大不如前，而且農(nóng)村的生活環(huán)境比較臟亂，所以農(nóng)村老年慢阻肺患者成為需要加以重視的高危群體[7]。

為此，可以通過上述幾種防治方式在農(nóng)村地區(qū)進行推廣，這可以很好地掌握農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者動態(tài)數(shù)據(jù)，及時地對于患者進行有效的干預(yù)，以到達(dá)減緩病情的作用，為減少慢阻肺患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)做出一定的貢獻。我們必須加強防治結(jié)合為一體的措施，不但要治，重點也在于防，防范措施得當(dāng)，才是從源頭上減輕患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。

3.3 合理優(yōu)化控費措施

在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時合理控制醫(yī)療費用，做到縮減住院天數(shù)與控制住院費用之間平衡依舊是值得我們探討的本質(zhì)。特別是在本次研究中，住院天數(shù)是影響住院費用的主要因素，且住院天數(shù)對住院費用的影響為正向因素，住院天數(shù)越長，相應(yīng)住院所產(chǎn)生各類費用快速增加。對于相關(guān)醫(yī)療部門來說，必須非常謹(jǐn)慎，從實際出發(fā)，不斷改進相關(guān)疾病的診療流程，大力倡導(dǎo)各醫(yī)院實施臨床路徑管理，適當(dāng)縮短住院時間，以達(dá)到控費效果[8]。在此基礎(chǔ)之上，仍需繼續(xù)強化各部門醫(yī)療控費的責(zé)任意識，加快建立起醫(yī)療費用控制的長效機制[9]。并且，通過建立貴重藥品、高值耗材和高值檢查項目的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和考核指標(biāo)，限制醫(yī)療設(shè)備和器械的過度使用，也可以很好地調(diào)整費用結(jié)構(gòu)[10]。住院費用再加上由于住院造成的間接費用給農(nóng)民造成較大的經(jīng)濟和心理壓力，如果建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度能夠有效地控制這部分費用，減輕由此造成的心理壓力[2]。通過以上措施，可以更好地從費用方面減輕農(nóng)村地區(qū)患者的疾病負(fù)擔(dān)，從而更好地提高農(nóng)村地區(qū)患者的生命質(zhì)量和生活幸福感指數(shù)。

農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者由于地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)療資源相對匱乏等現(xiàn)實問題，導(dǎo)致此類患者在面對慢阻肺疾病的時候，可能由于條件的原因無法得到有效而及時的治療，從而直接導(dǎo)致病情嚴(yán)重之后，疾病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重。在面對此類問題時，除了從住院費用本身的影響因素分析之外，更需要我們結(jié)合衛(wèi)生政策、醫(yī)療管理、疾病防治和診療等方面入手，才能為患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)帶來本質(zhì)上的緩解。對于農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患者疾病負(fù)擔(dān)來說，依舊是值得我們探討和深思的問題。

利益沖突無