政策工具視角下我國縣域醫(yī)共體政策文本量化分析

蒲星月，朱立燕，姚魏紫，肖蕾，李家偉

成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院/健康四川研究院，四川 成都 611137

縣域醫(yī)共體是優(yōu)化縣域醫(yī)療資源布局、推動(dòng)縣域醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的有力抓手，而各項(xiàng)政策文件的落實(shí)是縣域醫(yī)共體得以順利實(shí)施的關(guān)鍵。2016年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，首次以政策文件形式明確提出要建立集管理、服務(wù)、利益、責(zé)任為一體的醫(yī)療共同體(即縣域醫(yī)共體)，以此促進(jìn)縣域和基層醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)提質(zhì)增效。近年來，國內(nèi)學(xué)者主要從縣域醫(yī)共體的基礎(chǔ)理論、醫(yī)共體內(nèi)的資源優(yōu)化配置、運(yùn)行模式以及效果評(píng)價(jià)等角度展開研究[1-4]，但利用量化方法分析國家層面縣域醫(yī)共體政策體系的研究較少。本文基于政策工具視角，分析國家層面的縣域醫(yī)共體相關(guān)政策文本結(jié)構(gòu)特征，基于當(dāng)前我國縣域醫(yī)共體運(yùn)行的客觀實(shí)踐探討政策工具的有效性及不足，為完善縣域醫(yī)共體政策體系提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以中國人民政府網(wǎng)、國家衛(wèi)生健康委等官方網(wǎng)站作為主要資料來源，北大法寶、CNKI政府文件數(shù)據(jù)庫作為補(bǔ)充檢索，將“醫(yī)共體”“醫(yī)療共同體”等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行全文檢索，為確保研究結(jié)果的可靠性和代表性，確定政策納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文本內(nèi)容與縣域醫(yī)共體建設(shè)緊密相關(guān)，可體現(xiàn)政府對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)的明確態(tài)度或直接規(guī)定縣域醫(yī)共體建設(shè)的具體實(shí)施措施和政策意圖；(2)發(fā)文機(jī)關(guān)選擇國家層面的相關(guān)政府部門，保證研究的總體性和指導(dǎo)性；(3)政策類型為法律法規(guī)、意見、辦法、規(guī)劃、通知、公告等，不包括有關(guān)答復(fù)、講話、工作報(bào)告等形式的政策文本。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，獲取2016年12月—2020年12月國家層面的縣域醫(yī)共體政策文本共計(jì)18份，見表1。

表1 國家層面的縣域醫(yī)共體政策

續(xù)表1

1.2 研究方法

1.2.1 政策分析框架構(gòu)建 目前學(xué)界存在多種政策工具分類方式，如按照政策工具的強(qiáng)制性程度可分為自愿性工具、強(qiáng)制性工具和混合型工具三類[5]；從政府引導(dǎo)目標(biāo)群體行為方式角度可分為權(quán)威式政策工具、誘因式政策工具、勸說性政策工具和學(xué)習(xí)型政策工具等[6]；Rothwell&Zegveld則從供給、需求和環(huán)境三方面來劃分政策工具[7]?？紤]到縣域醫(yī)共體構(gòu)建的關(guān)鍵在于解決縣域內(nèi)醫(yī)療資源分配不均，合理引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為,因此本研究使用Rothwell&Zegveld的三分類標(biāo)準(zhǔn)。在研讀相關(guān)政策文本文獻(xiàn)及專家咨詢的基礎(chǔ)上，3種類型政策工具的具體含義為：①供給型政策工具主要指政府通過提供資金、人才、技術(shù)等支持推動(dòng)縣域醫(yī)共體發(fā)展；②需求型政策工具是通過為醫(yī)共體的建設(shè)提供激勵(lì)效益來刺激發(fā)展需求；③環(huán)境性政策工具指政府通過各種手段為縣域醫(yī)共體建設(shè)創(chuàng)造適宜的發(fā)展環(huán)境[8-9]。見表2。

表2 縣域醫(yī)共體政策工具分類及含義解析

1.2.2 政策文本編碼 以18份政策文本中與縣域醫(yī)共體相關(guān)的具體條款為分析單元，按“政策文本編號(hào)-章節(jié)-具體條目序號(hào)/段落”方式進(jìn)行編碼歸類，若政策中出現(xiàn)同一條款對(duì)應(yīng)一個(gè)以上的工具類型，則分別計(jì)數(shù)[10]。按照上述方法，最終共編碼91條。編碼結(jié)束后錄入Excel中進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

91條編碼中，環(huán)境型政策工具應(yīng)用最多，達(dá)62條，占68.13%；供給型政策工具27條，占29.67%；需求型政策工具2條，占2.20%。供給型政策工具中，醫(yī)保支付政策工具運(yùn)用最多，占8.79%，其次是培訓(xùn)幫扶和資源配置兩類政策工具，均占5.49%；需求型政策工具中，激勵(lì)機(jī)制政策工具占比2.20%；環(huán)境型政策工具中，目標(biāo)規(guī)劃和組織創(chuàng)新是使用較多的政策工具，分別占21.98%和16.48%，策略性措施也占一定比重，為8.79%，見圖1。

圖1 縣域醫(yī)共體政策工具編碼數(shù)量

3 討論

3.1 環(huán)境型政策工具使用較多

我國縣域醫(yī)共體政策工具的使用主要以環(huán)境型政策工具為主，可見當(dāng)前在推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)中國家更傾向使用目標(biāo)規(guī)劃、組織創(chuàng)新等一系列環(huán)境型政策工具，從宏觀層面引導(dǎo)縣域醫(yī)共體的建設(shè)發(fā)展。目標(biāo)規(guī)劃工具運(yùn)用最為頻繁，但目標(biāo)規(guī)劃一般是較為籠統(tǒng)地概述縣域醫(yī)共體建設(shè)要求和發(fā)展目標(biāo)，缺乏具體的實(shí)施細(xì)則，一定程度上影響縣域醫(yī)共體的實(shí)施。組織創(chuàng)新工具的使用占比也較高。組織創(chuàng)新主要是通過統(tǒng)籌實(shí)施醫(yī)共體內(nèi)行政、醫(yī)療業(yè)務(wù)和后勤服務(wù)等一體化管理模式、創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才管理機(jī)制等，適應(yīng)縣域醫(yī)共體發(fā)展需要。其他政策工具均得到運(yùn)用，但政策宣傳工具使用最少，而政策宣傳工具在增強(qiáng)縣域醫(yī)共體建設(shè)意義和認(rèn)可度方面發(fā)揮著不容小覷的作用，因此建議加強(qiáng)政策宣傳工具的運(yùn)用，提高各方對(duì)縣域醫(yī)共體的認(rèn)可度；其次，在強(qiáng)調(diào)總體規(guī)劃指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，注重鼓勵(lì)引導(dǎo)各地進(jìn)一步完善符合當(dāng)?shù)乜h域醫(yī)共體發(fā)展的實(shí)施細(xì)則和具體要求，探索建立具有本地特色的縣域醫(yī)共體組織管理模式。

3.2 供給型政策工具有待優(yōu)化

縣域醫(yī)共體供給型政策工具運(yùn)用較為充足，其中使用較多的是醫(yī)保支付、資源配置、培訓(xùn)幫扶和人才培養(yǎng)幾類工具。醫(yī)保支付是促進(jìn)縣域醫(yī)共體扎實(shí)推進(jìn)的重要保障[11]，相關(guān)政府部門在多個(gè)政策文件中均強(qiáng)調(diào)要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)共體醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，其成效在醫(yī)共體建設(shè)實(shí)踐中得到映證，即醫(yī)保支付方式改革有效促進(jìn)了醫(yī)共體軟硬件雙提升，切實(shí)增強(qiáng)了縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[12]。其次，資源配置、培訓(xùn)幫扶和人才培養(yǎng)三類工具主要關(guān)注的是縣域醫(yī)共體內(nèi)資源的有效整合性、機(jī)構(gòu)間的有效聯(lián)動(dòng)性以及衛(wèi)生人才隊(duì)伍的優(yōu)化管理，相比而言，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和資金支持兩類政策工具的運(yùn)用相對(duì)缺乏。人財(cái)物等軟硬件醫(yī)療資源的投入是縣域醫(yī)共體發(fā)展的基礎(chǔ)，因此，在縣域醫(yī)共體供給型政策工具使用中亦應(yīng)重視基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和資金支持政策工具的使用。建議加大對(duì)縣域醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基建的支持力度，落實(shí)財(cái)政專項(xiàng)等資金支持政策，促進(jìn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)建設(shè)縣域醫(yī)共體。

3.3 需求型政策工具運(yùn)用不足

需求型政策工具在三類政策工具中所占比重最低，僅少量使用了激勵(lì)機(jī)制工具，而需求型政策工具能夠有效提高醫(yī)共體建設(shè)積極性，因此，增加需求型政策工具是優(yōu)化我國縣域醫(yī)共體政策的重點(diǎn)方向之一。應(yīng)綜合運(yùn)用政府購買和激勵(lì)機(jī)制等政策工具，完善績(jī)效考核和激勵(lì)分配制度，提高醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員積極性；除此之外，增加政府購買工具運(yùn)用，促進(jìn)政府購買一些貼合人民群眾健康需要的基本公共服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)重點(diǎn)人群提供康復(fù)護(hù)理和診治項(xiàng)目，緩解上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力，為患者提供有序便捷的就醫(yī)服務(wù)[13]。

利益沖突無