基于PEST-SWOT模型的縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體發(fā)展策略探討

黃平，王文婷,2，程港鎂，汪勝

1.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 311100；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006；3.杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311100

縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體(以下簡(jiǎn)稱縣域醫(yī)共體)是指以縣(市、區(qū))級(jí)醫(yī)院為單位，通過(guò)整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)行區(qū)域集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)管理，整體提高縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率，提升縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，減少患者外流的一種醫(yī)療服務(wù)模式[1]。浙江省于2017年起先行探索，確定縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)路徑，在取得諸多成效的同時(shí)也面臨著多重掣肘。在此背景下，本研究采取分層抽樣的方法，根據(jù)2020年浙江省GDP發(fā)展水平分別選取了高、中、低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)中各一個(gè)區(qū)縣，每個(gè)區(qū)縣選取3家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和8～10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共37位院長(zhǎng)進(jìn)行深入訪談，結(jié)合PEST-SWOT整合模型，對(duì)縣域醫(yī)共體改革背景下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行發(fā)展的內(nèi)外部因素進(jìn)行識(shí)別和分析，明確優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，厘清機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，并據(jù)此提出相應(yīng)的改進(jìn)策略。

1 PEST-SWOT整合模型

PEST是指通過(guò)對(duì)政治(Politics)、經(jīng)濟(jì)(Economy)、社會(huì)(Society)和技術(shù)(Technology)四個(gè)方面的影響因素進(jìn)行識(shí)別和分析，從而確定戰(zhàn)略目標(biāo)。SWOT是指自身優(yōu)勢(shì)(Strength)和劣勢(shì)(Weakness)及面臨的機(jī)會(huì)(Opportunity)和威脅(Threat)，依據(jù)優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，識(shí)別和評(píng)估機(jī)會(huì)與威脅，從而采取適宜的應(yīng)對(duì)策略。SWOT以內(nèi)部為出發(fā)點(diǎn)，尋找機(jī)會(huì)，PEST則側(cè)重外部宏觀環(huán)境，規(guī)避威脅與風(fēng)險(xiǎn)，將PEST與SWOT整合形成PEST-SWOT分析法，使得分析更有針對(duì)性和更加深入[2]。本文利用PEST框架對(duì)SWOT分析方法中的機(jī)會(huì)與威脅兩類外部因素進(jìn)行細(xì)化，在縣域醫(yī)共體改革背景下準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行發(fā)展的PEST-SWOT模型，見表1。

表1 縣域醫(yī)共體改革背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行發(fā)展的PEST-SWOT模型

2 PEST-SWOT分析

2.1 優(yōu)勢(shì)(S)

2.1.1 提升整體服務(wù)能力 縣域醫(yī)共體改革致力于將縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擰成一股繩，發(fā)揮組合拳的功效，實(shí)現(xiàn)共贏[3]：一是強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院龍頭地位。依托內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診通道及家庭簽約醫(yī)生制度，上轉(zhuǎn)患者數(shù)量增加，有助于縣級(jí)醫(yī)院抓住、抓牢區(qū)域內(nèi)患者，落實(shí)大病不出縣的守門人職責(zé)。二是提升基層綜合服務(wù)能力。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)借助醫(yī)共體同質(zhì)化管理機(jī)制，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化管理流程，提高了管理能力；同時(shí)通過(guò)專家定期坐診帶教及規(guī)范化培訓(xùn)等形式的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉與共享，提升了醫(yī)療服務(wù)能力。

2.1.2 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu) 當(dāng)前各地普遍面臨患者就醫(yī)格局失衡的困境，縣級(jí)醫(yī)院門診收入占總收入比例逐年提高，常見病、慢性病患者就醫(yī)比重大，陷入低價(jià)值擴(kuò)張；基層醫(yī)院門可羅雀，基本醫(yī)療服務(wù)功能日漸弱化，人力、物力資源閑置和浪費(fèi)嚴(yán)重，運(yùn)行困難。醫(yī)共體改革有助于優(yōu)化內(nèi)部醫(yī)療資源的配置與使用，引導(dǎo)牽頭醫(yī)院主動(dòng)調(diào)整就診病人結(jié)構(gòu)，將一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)院，自身聚焦發(fā)展高精尖醫(yī)療服務(wù)與科研教學(xué)，提升服務(wù)效率與質(zhì)量；原本羸弱的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治患者增多，服務(wù)水平提升，運(yùn)行狀況改善，有助于以較低成本實(shí)現(xiàn)居民較好的健康結(jié)果。

2.1.3 縱向整合醫(yī)療資源 縣域醫(yī)共體改革通過(guò)厘清牽頭醫(yī)院與成員單位醫(yī)院各自的功能定位、服務(wù)范圍；統(tǒng)籌藥品采購(gòu)及配送；統(tǒng)一醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的招聘、培訓(xùn)和管理等措施，構(gòu)筑了有效銜接的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。一方面加強(qiáng)了牽頭醫(yī)院與各成員單位間的交流與合作，例如某醫(yī)共體每月召開一次常規(guī)會(huì)議，探討醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中遇到的困難與矛盾，共同商討應(yīng)對(duì)策略，有助于增強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的黏合力和凝聚力，形成良性的動(dòng)態(tài)博弈機(jī)制；另一方面依托分工明確、秩序良好的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以及提供連續(xù)性、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足群眾的健康需求，減少患者外流，提升區(qū)域內(nèi)診療率。

2.2 劣勢(shì)(W)

2.2.1 管理困難增加 縣域醫(yī)共體建設(shè)出于內(nèi)部同質(zhì)化的考慮，大部分會(huì)由牽頭醫(yī)院承擔(dān)部分政府工作，管理下屬成員單位，但由于轉(zhuǎn)變了原先政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的管理機(jī)制，在當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部管理協(xié)同實(shí)踐中多有束縛：一是牽頭醫(yī)院任務(wù)增加。由于行政人員不足、場(chǎng)地受限、資金缺乏等原因，使得管理任務(wù)繁重、顯性隱性成本增長(zhǎng)成為牽頭醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中的共性問(wèn)題。二是管理層級(jí)增多。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映由于管理層級(jí)增多，行政審批等工作多了一道中間環(huán)節(jié)，導(dǎo)致辦事周期變長(zhǎng)，效率下降，并且容易造成管理混亂，例如通知錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)等。

2.2.2 責(zé)權(quán)利難統(tǒng)一 醫(yī)共體建設(shè)由于牽涉層面廣、存在多頭管理、利益錯(cuò)綜復(fù)雜等原因，在責(zé)權(quán)利協(xié)調(diào)方面往往有所捍格：一是牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)反映當(dāng)前付出大于回報(bào)，既需要成本對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行傳幫帶，同時(shí)在基層醫(yī)療服務(wù)能力提升之后，直接導(dǎo)致自身門診收入降低，利益受損，主動(dòng)改革意愿不強(qiáng)。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則認(rèn)為牽頭醫(yī)院把權(quán)力收了上去，例如醫(yī)共體的實(shí)際權(quán)力部門都由牽頭醫(yī)院兼任，卻沒有相應(yīng)地把賬本收上去，由于尚存在業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，牽頭醫(yī)院有虹吸患者甚至基層優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員的嫌疑。責(zé)權(quán)利缺乏同一性，醫(yī)共體建設(shè)難以落到實(shí)處。

2.3 外部機(jī)會(huì)(O)

2.3.1 政治(politics)因素 政策方向支持。2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，為解決醫(yī)療服務(wù)碎片化問(wèn)題，中央政府不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式，其中搭建分級(jí)診療格局成為新醫(yī)改工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而縣域醫(yī)共體正是被視為建設(shè)分級(jí)診療制度的重要抓手[4]。浙江省于2019年6月發(fā)布了《浙江省衛(wèi)生健康委關(guān)于強(qiáng)化縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》[5]，明確提出至2022年，要初步建立醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同工作機(jī)制，形成以健康為中心的醫(yī)療健康服務(wù)模式。

2.3.2 經(jīng)濟(jì)(economy)因素 一是政府資金支持。在當(dāng)代中國(guó)特殊的醫(yī)療衛(wèi)生體制情境下，為保持公立醫(yī)院公益性本源，政府擔(dān)負(fù)辦醫(yī)主體責(zé)任[6]。浙江省各地政府在醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中，設(shè)立了專項(xiàng)補(bǔ)助資金，例如固定的專家下沉費(fèi)，既解決了基層醫(yī)院的后顧之憂，也有助于提升專家坐診帶教的積極性。二是醫(yī)保報(bào)銷比例。為形成有序就醫(yī)格局，醫(yī)保支付在基層、區(qū)縣級(jí)醫(yī)院、省市級(jí)綜合醫(yī)院等不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著不同的報(bào)銷比例，依托醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，一定程度上能夠幫助區(qū)域醫(yī)共體留住患者。

2.3.3 社會(huì)(society)因素 一是健康需求提高。隨著人口老齡化進(jìn)程加快、慢性病患病率上升以及居民健康保健意識(shí)提高，基本健康需求將進(jìn)一步增長(zhǎng)，呼喚多學(xué)科、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是居民就醫(yī)習(xí)慣?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于離居民住地較近，加上就醫(yī)熟人效應(yīng)，有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，相比盲目到大醫(yī)院求醫(yī)問(wèn)藥，患者更偏向找基層熟識(shí)的醫(yī)生問(wèn)診，也更相信通過(guò)基層醫(yī)院及家庭簽約醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

2.3.4 技術(shù)(technology)因素 衛(wèi)生信息技術(shù)的快速發(fā)展有助于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新管理流程和就醫(yī)模式、拓展醫(yī)療服務(wù)的空間和內(nèi)容、打通醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息壁壘、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動(dòng)。調(diào)查地區(qū)醫(yī)共體內(nèi)部都已搭建統(tǒng)一、共享的信息平臺(tái)，能夠初步實(shí)現(xiàn)牽頭醫(yī)院與成員單位之間檢驗(yàn)、影像等診斷數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、檢查結(jié)果互認(rèn)，不但提升了服務(wù)效率，節(jié)省了患者就診時(shí)間成本與經(jīng)濟(jì)成本，也有助于發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，落實(shí)分級(jí)診療制度。

2.4 外部威脅(T)

2.4.1 政治(politics)因素 醫(yī)共體改革作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及多方面制度的調(diào)整，若缺乏協(xié)同性將在醫(yī)共體推進(jìn)過(guò)程中形成掣肘：一是醫(yī)保支付制度。院長(zhǎng)反映基層醫(yī)院由于有醫(yī)保定額指標(biāo)，超過(guò)的部分醫(yī)保機(jī)構(gòu)不予撥付資金，容易導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏收治下轉(zhuǎn)患者的動(dòng)力。二是統(tǒng)一藥品目錄政策。醫(yī)共體建設(shè)出于連續(xù)性服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診考慮，通常以牽頭醫(yī)院為主導(dǎo)建立統(tǒng)一的藥品目錄，但由于服務(wù)對(duì)象、功能定位等存在差異，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以完全匹配服務(wù)人口的用藥需求，易導(dǎo)致患者外流。

2.4.2 經(jīng)濟(jì)(economy)因素 資金投入大、見效慢。一方面醫(yī)共體建設(shè)為實(shí)現(xiàn)內(nèi)部醫(yī)療資源互聯(lián)、互通與共享，需要投入大量資金，推翻原各單位之間標(biāo)準(zhǔn)不一的信息端口，重新建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)，同時(shí)為消除醫(yī)共體之間衛(wèi)生信息條塊化現(xiàn)象，落實(shí)區(qū)域信息融合還需進(jìn)一步財(cái)政投入；另一方面牽頭醫(yī)院下沉專家定期初診、臨床帶教、舉辦業(yè)務(wù)講座及現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)幫扶等工作的開展都需要專項(xiàng)資金支持，并且短期內(nèi)難以看到回報(bào)。

3.4.3 社會(huì)(society)因素 一是趨高的就醫(yī)觀念。由于醫(yī)療服務(wù)具有安全性的特點(diǎn)，在自由就醫(yī)情形下，加上便利的交通和生活水平的日益提高，無(wú)論何種疾病，患者為了自身健康，甚至所謂的面子，大都會(huì)越過(guò)基層乃至區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而傾向選擇大醫(yī)院、找專家。二是省市級(jí)綜合醫(yī)院擴(kuò)張。大醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張導(dǎo)致患者與醫(yī)療衛(wèi)生資源被虹吸問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)峻。

2.4.4 技術(shù)(technology)因素 服務(wù)能力有差距。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源配置依舊呈現(xiàn)倒三角形式，基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置仍顯不足，尤其是在大醫(yī)院不斷擴(kuò)張背景下，縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于工資待遇低、發(fā)展前景差等原因，始終面臨優(yōu)秀人才留不住、引不來(lái)的窘境，服務(wù)能力普遍薄弱，相對(duì)于省市級(jí)綜合醫(yī)院無(wú)論在疑難重癥治療水平還是科研教學(xué)等方面仍存在一定差距。

3 縣域醫(yī)共體發(fā)展策略

根據(jù)PEST—SWOT分析，縣域醫(yī)共體改革在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)綜合利好的環(huán)境下，優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、機(jī)會(huì)與威脅并存，文章遵循發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、搶抓機(jī)會(huì)、消除劣勢(shì)、化解威脅、防控風(fēng)險(xiǎn)的原則，分別提出下列具體的發(fā)展策略[7]。

3.1 充分發(fā)揮內(nèi)在優(yōu)勢(shì)，抓住外部機(jī)會(huì)(S+O)

首先抓住國(guó)家政策大方向、政府資金支持等外部機(jī)會(huì)，持續(xù)穩(wěn)步推進(jìn)緊密型醫(yī)共體的建設(shè)，提升縣域整體醫(yī)療服務(wù)水平，輸血與造血并重，滿足區(qū)域內(nèi)居民日益增長(zhǎng)的健康需求，減少患者外流。其次是在保證信息安全與監(jiān)管的前提下加強(qiáng)信息系統(tǒng)方面的建設(shè)：首先搭建區(qū)域共享型衛(wèi)生信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通、影像等信息資源共享；其次建立以信息化為基礎(chǔ)的就診銜接機(jī)制，為居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的健康服務(wù)；最后重視管理信息化的統(tǒng)籌，提升醫(yī)共體基于數(shù)據(jù)的管理能力。

3.2 認(rèn)清自身劣勢(shì)，依托環(huán)境機(jī)會(huì)，強(qiáng)化內(nèi)功(W+O)

管理協(xié)同方面，應(yīng)當(dāng)落實(shí)政府辦醫(yī)與管醫(yī)并行的角色定位，以政府為主導(dǎo)成立單獨(dú)的醫(yī)共體中心，實(shí)體化運(yùn)作，打造扁平化管理模式，由等級(jí)管控轉(zhuǎn)向網(wǎng)格化管理，既分擔(dān)牽頭醫(yī)院的管理任務(wù)，也方便與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)溝通，提高行政效率。責(zé)權(quán)利協(xié)調(diào)方面，堅(jiān)持高位推動(dòng)，分好蛋糕，一方面明確各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體中的權(quán)利與責(zé)任，通過(guò)定責(zé)授權(quán)建立權(quán)力共享和責(zé)任分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作；另一方面建立醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)算制度，超支分擔(dān)，結(jié)余留用，以醫(yī)保為支撐形成醫(yī)共體內(nèi)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的長(zhǎng)期合作機(jī)制[8]，突破固有利益藩籬。

3.3 充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，識(shí)別外在環(huán)境威脅(S+T)

牽頭醫(yī)院應(yīng)當(dāng)舍得放，合理有效下沉醫(yī)療資源，優(yōu)化自身服務(wù)結(jié)構(gòu)，專注提升科研教學(xué)、疑難重癥救治能力，與基層醫(yī)院形成功能互補(bǔ)、錯(cuò)位發(fā)展。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)接得住，首先抓住機(jī)遇，學(xué)習(xí)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給能力；其次注重打造符合居民需求的特色?？?，吸引患者有效利用基層醫(yī)療服務(wù)資源，杜絕小病大治。此外，就醫(yī)共體整體而言，應(yīng)當(dāng)構(gòu)筑相互協(xié)作，共同成長(zhǎng)的學(xué)習(xí)型組織文化，深化協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略[8]，轉(zhuǎn)變重醫(yī)輕防的觀念，從關(guān)注疾病本身到關(guān)注人健康本身，可持續(xù)化發(fā)展。

3.4 認(rèn)清自身劣勢(shì)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理(W+T)

縣域醫(yī)共體改革作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，牽一發(fā)而動(dòng)全身，政府應(yīng)緊密結(jié)合實(shí)際，因地制宜，根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝谔卣鳌⑿l(wèi)生資源分布等要素相應(yīng)地協(xié)調(diào)配套文件，減少政策沖突，實(shí)現(xiàn)財(cái)政、物價(jià)、人事等制度多方聯(lián)動(dòng)，為醫(yī)共體建設(shè)提供重要支撐。同時(shí)，注重縣域醫(yī)共體改革的頂層制度設(shè)計(jì)：一是建立以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化機(jī)制；二是完善全科醫(yī)學(xué)人才的培育體系，落實(shí)有效的激勵(lì)機(jī)制，提高基層醫(yī)生服務(wù)水平[9]；三是加大財(cái)政投入和經(jīng)費(fèi)保障，適當(dāng)轉(zhuǎn)變分配結(jié)構(gòu)，實(shí)行財(cái)政向基層傾斜。

利益沖突無(wú)