四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的期望與感知研究

王欣，周晶，吳穎敏，李家偉，段桂敏

成都中醫(yī)藥大學管理學院，四川成都 611137

目前，四川省民族地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在諸多需要解決的問題，如基礎(chǔ)設(shè)施不完善、交通落后、人才隊伍配置不均以及資金投入不足等[1]。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)底，在為居民提供安全、方便、質(zhì)優(yōu)、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面具有非常重要的作用[2]，在2021年2月21日發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于全面推進鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》[3]中也提到要提升農(nóng)村基本公共服務(wù)水平，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力。當?shù)鼐用駥鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的滿意度能反映其醫(yī)療服務(wù)水平的高低。上世紀80年代Oliver[4]提出“期望-差異”理論，該理論認為，顧客是否滿意取決于企業(yè)提供的服務(wù)(或質(zhì)量)是否達到或者超越他們的預(yù)期。那么，四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的期望是什么？實際感受又怎樣？如何根據(jù)這兩者對四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進行提升？基于此，通過問卷調(diào)查的方法來獲得四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的期望與感知相關(guān)數(shù)據(jù)，采用IPA模型進行分析，以期更好地提升四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)水平，提高四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的滿意度。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2019年9—11月，采用分層抽樣的方法抽取四川省3州地區(qū)(阿壩藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州、涼山彝族自治州)10個縣的28家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所服務(wù)的居民填寫網(wǎng)絡(luò)問卷。問卷納入標準為：3州地區(qū)常住居民；到該機構(gòu)就診過并愿意配合填寫問卷；漢語溝通流暢、表達清晰。共發(fā)放問卷390份，回收有效問卷329份，問卷有效率為84.35%。

1.2 調(diào)查方法

通過相關(guān)文獻查閱自行設(shè)計調(diào)查問卷。抽選部分機構(gòu)進行預(yù)調(diào)研并根據(jù)預(yù)調(diào)研結(jié)果對問卷進行修改、訂正和信效度檢驗，最終確定正式問卷。正式問卷分為3部分：第一部分為居民基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、個人健康上的月支出、醫(yī)保主要支付方式等問題；第二部分為居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)期服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，主要從服務(wù)便利、服務(wù)價格、服務(wù)模式和服務(wù)效果四個維度來收集資料；第三部分為居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際感知質(zhì)量調(diào)查，調(diào)查維度和第二部分相同。正式問卷共34個問題，其中第二和第三部分采用Likert 5級評分法進行測量。問卷的Cronbach′s alpha系數(shù)為0.957，大于0.9，說明問卷信度較好。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2019軟件進行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫，同時篩選無效數(shù)據(jù)，將有效數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0。運用SPSS 19.0對問卷數(shù)據(jù)進行信度檢驗，以Cronbach′s alpha系數(shù)>0.8為具有較高可信度的標準；對四川省民族地區(qū)居民的基本情況進行描述性分析；計算當?shù)鼐用竦钠谕怠嶋H感受均值以及二者之間的差額并進行顯著性水平檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義；對不同維度下四川省民族地區(qū)居民的期望均值和感知均值進行I-P圖分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在被調(diào)查者中，男性共173人，占52.60%，女性共156人，占47.40%。年齡在18～40歲之間的居民占48.90%，41～65歲占30.10%，65歲以上占17.00%，18歲以下占4.00%。52.90%的調(diào)查對象文化程度為小學及以下，初中占比28.30%，高中/中專/技校占比8.50%，大專/本科及以上占比10.30%，文化程度普遍不高。愿意在健康上的月支出為100元以下的占42.60%，100～500元的占39.20%，501～1000元的占6.70%，1000元以上的占11.60%。在醫(yī)保方式上，86.30%的居民是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，8.50%的居民是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。調(diào)查對象中大部分為農(nóng)民，占71.10%。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 期望-感知結(jié)果分析

2.2.1 四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的期望分析 期望理論指人們做出決定前對目標的屬性做出預(yù)先評價和重要性判斷[5]。四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的期望是指當?shù)鼐用駥鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務(wù)做出重要性判斷。從表2可以看出，四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總體期望值得分為4.25，這表明當?shù)鼐用裾J為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務(wù)比較重要，居民對其具有較高期望。

表2 四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的期望與感知分值表

具體到各個維度，在“服務(wù)便利”方面，“等待服務(wù)時間短”的期望值最高，得分為4.41，其次是“就診流程明確”，得分為4.35，最后是“從住所到機構(gòu)的交通便利”，得分為4.23。這說明居民很在乎等待時間長短，每一位候診人都希望能夠盡快看病，盡快得到診斷結(jié)果和治療方案。在“服務(wù)價格”方面，“機構(gòu)的藥品價格合理”期望值最高，得分為4.55，其次是“機構(gòu)的服務(wù)價格合理”，得分為4.51，最后是“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的價格合理”，得分為4.38。四川省民族地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展水平不高，居民可支配收入較低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品和服務(wù)價格是影響居民就診的重要因素[6]。在“服務(wù)模式”方面，“機構(gòu)提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的期望值得分較高，為4.06，但“機構(gòu)提供的遠程醫(yī)療服務(wù)”和“機構(gòu)提供的移動信息服務(wù)”期望值得分均較低，分別為3.81和3.79。這可能是因為四川省民族地區(qū)地處偏僻，網(wǎng)絡(luò)通暢度低，對于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的好處當?shù)鼐用竦母惺懿⒉簧睿偌由媳敬握{(diào)查對象多為農(nóng)民，文化程度低，對移動信息服務(wù)的使用不是很熟練甚至于存在使用障礙，因此導(dǎo)致期望值偏低。在“服務(wù)效果”方面，“機構(gòu)滿足居民常見病的診療需求”期望值得分最高，為4.45，其次是“機構(gòu)快速響應(yīng)居民的健康需求”，期望值得分為4.30，最后是“機構(gòu)滿足居民個性化的健康需求”，期望值得分為4.18。說明四川省民族地區(qū)居民不僅希望基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠滿足當?shù)鼐用癯Ｒ姴?、多發(fā)病的診療需求，同時還會提出一些個性化的要求。

2.2.2 四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的感知分析 四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的感知是指四川省民族地區(qū)居民對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務(wù)自身實際感受水平的高低。從表2得知，四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總體感知值得分為3.85，這表明當?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量有進一步提升的空間。

具體到各個維度，在“服務(wù)便利”方面，當?shù)鼐用駥Α熬驮\流程明確”的實際感受值最高，為4.09，而對“從住所到機構(gòu)的交通便利”的實際感受值最低，為3.8。四川省民族地區(qū)地域遼闊，居民居住較為分散，某些偏遠地區(qū)交通十分不便利，再加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分布不均衡導(dǎo)致當?shù)鼐用竦交鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的路程遠、時間長，交通成本偏高，因此對“從住所到機構(gòu)的交通便利”的感受值較低。在“服務(wù)價格”方面，當?shù)鼐用駥Α皺C構(gòu)的服務(wù)價格合理”的實際感受值最高，為4.16，而對“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的價格合理”實際感受值最低，為3.87，說明目前四川省民族地區(qū)居民認為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的價格不夠合理。在“服務(wù)模式”方面，當?shù)鼐用駥Α皺C構(gòu)提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的實際感受值最高，為3.93，而對“機構(gòu)提供的遠程醫(yī)療服務(wù)”感受值最低，為3.31。四川省民族地區(qū)多處于山地地形，基建設(shè)施建設(shè)難度大、信息資源建設(shè)相對滯后、硬件設(shè)施差距大[7]，遠程醫(yī)療服務(wù)并沒有得到大范圍的推廣，加之遠程醫(yī)療服務(wù)操作較為繁瑣，患者等待時間較長，有些患者根本不能或不愿意等待。因此當?shù)鼐用竦膶嶋H感知效果不佳。在“服務(wù)效果”方面，當?shù)鼐用駥Α皺C構(gòu)快速響應(yīng)居民的健康需求”的實際感受值最高，為3.89，而對“機構(gòu)滿足居民個性化的健康需求”的感受值最低，為3.7。就目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施配備情況來看，溫度計、血壓計、聽診器仍是主要的配備設(shè)施，這遠遠不能滿足四川省民族地區(qū)居民的個性化就診需求[8]。

2.2.3 四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的期望與感知差異分析 總體來看，四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的實際感受均值(D=3.85)低于期望均值(D=4.25)，說明四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)具有較高的期待，但由于經(jīng)濟發(fā)展水平低、基礎(chǔ)設(shè)施不完善、醫(yī)學人才缺失等原因?qū)е路?wù)的實際感知效果整體偏低，四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)還存在較大的提升空間。

具體來看，在“服務(wù)便利”方面，期望與感知之間的差異最大的是“等待服務(wù)時間短”(D=-0.46)，其次是“從住所到機構(gòu)的交通便利”(D=-0.43)，這表明四川省民族地區(qū)居民實際感知的等待服務(wù)時間和交通便利性與心理期望存在較大落差。因此，四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需盡量縮短當?shù)鼐用竦却?wù)的時間，同時要重視機構(gòu)選址與布點問題。在“服務(wù)價格”方面，“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的價格合理”(D=-0.51)差值最大，其次是“機構(gòu)的藥品價格合理”(D=-0.47)。這說明居民對于價格是比較敏感的，但是現(xiàn)實中價格的制定不是很合理，因此四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需重視提升藥品和家庭醫(yī)生服務(wù)價格的合理性。在“服務(wù)模式”方面，“機構(gòu)提供的遠程醫(yī)療服務(wù)(如遠程影像、檢驗、心電等)”(D=-0.50)差值最大，因為遠程醫(yī)療的服務(wù)和管理成本較高，對醫(yī)學技術(shù)人才的專業(yè)要求高，而四川省民族地區(qū)的專業(yè)人才缺乏和設(shè)備落后，不足以支撐開展遠程醫(yī)療服務(wù)。在“服務(wù)效果”方面，三者的差值均偏高，從高到低依次為機構(gòu)滿足居民常見病的診療需求(D=-0.57)、機構(gòu)滿足居民個性化的健康需求(D=-0.48)、機構(gòu)快速響應(yīng)居民的健康需求(D=-0.41)，這反映出四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)效果并不是很好，未能滿足四川省民族地區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

2.3 四川省民族地區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的期望與感知IPA分析圖

IPA分析法由Martilla和James于1977年提出，該分析方法主要用于評價顧客滿意度，將期望和感知的平均得分繪制在二維矩陣中[9]。為了進一步確定四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)改進的優(yōu)先順序，采用IPA分析法進行分析。首先，計算感知和期望的均值(D感知=3.85，D期望=4.25)，以均值為分界線，利用SPSS19.0畫出IPA分析圖(注：圖1的序號與表2的評價內(nèi)容序號一致)。如圖1所示，第一象限為期望較高/感知較高的要素，包括就診流程明確(2)、等待服務(wù)時間短(3)、機構(gòu)的服務(wù)價格合理(4)、機構(gòu)的藥品價格合理(5)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的價格合理(6)、機構(gòu)快速響應(yīng)居民的健康需求(10)和機構(gòu)滿足居民常見病的診療需求(11)。針對以上指標，機構(gòu)需“繼續(xù)保持”[10]。第二象限是期望不高/感知較高的要素，機構(gòu)提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)(9)位于此象限，此象限內(nèi)要素已能滿足當?shù)鼐用裥枰?，“不宜刻意追求”[10]。第三象限是期望與感知均較低的要素，主要包括從住所到機構(gòu)的交通便利(1)、機構(gòu)提供的移動信息服務(wù)(如網(wǎng)上預(yù)約、支付、健康檔案下載等)(7)和機構(gòu)提供的遠程醫(yī)療服務(wù)(如遠程影像、檢驗、心電等)(8)和機構(gòu)滿足居民個性化的健康需求(12)，此象限內(nèi)要素“優(yōu)先順序較低”[10]。第四象限是期望較高/感知較低的要素，此象限內(nèi)要素應(yīng)當作為“改善的重點”[10]，但從圖1可知，本次研究結(jié)果暫無位于第四象限的指標。

3 討論及建議

3.1 合理布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)，滿足個性化的診療需求

通過圖1可知，四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)暫無迫切需要改善的重點內(nèi)容，因此“優(yōu)先順序較低”的第三象限內(nèi)“從住所到機構(gòu)的交通便利”“機構(gòu)提供的移動信息服務(wù)(如網(wǎng)上預(yù)約、支付、健康檔案下載等)”“機構(gòu)提供的遠程醫(yī)療服務(wù)(如遠程影像、檢驗、心電等)”和“機構(gòu)滿足居民個性化的健康需求”等成為四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要解決的重點問題。

圖1 期望與感知IPA分析圖

針對以上問題，可通過以下措施解決。一是優(yōu)化資源配置，合理布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，降低當?shù)鼐用竦慕煌ǔ鲂谐杀?。目前，我國的資源配置極不均衡，以四川省的調(diào)研為例，在鄉(xiāng)村中，存在設(shè)備短缺、閑置、重復(fù)配置以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局不合理等現(xiàn)象，部分行政村未設(shè)置村衛(wèi)生室，村民對衛(wèi)生服務(wù)的可及性較差。因此，在后續(xù)發(fā)展中，要優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源，合理布局村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，滿足四川省民族地區(qū)居民就診的便利性需求[11]。二是加大對互聯(lián)網(wǎng)知識的重視和宣傳力度，提升當?shù)鼐用竦木W(wǎng)絡(luò)素養(yǎng)。對網(wǎng)上預(yù)約、支付等移動信息服務(wù)的使用，四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)設(shè)計相關(guān)流程圖為當?shù)鼐用褡稣f明或演示。同時，為當?shù)鼐用窠⒔】禂?shù)據(jù)檔案，動態(tài)追蹤了解其實時健康狀況水平[12]。三是加快四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化建設(shè)。健全優(yōu)化民族地區(qū)遠程醫(yī)療體系，開展遠程培訓(xùn)、遠程手術(shù)示教、多級多學科聯(lián)合討論、疑難病例討論等業(yè)務(wù)，提升基層服務(wù)能力[13]，同時，當?shù)卣畱?yīng)向四川省民族地區(qū)輸送技術(shù)能力較強的衛(wèi)生技術(shù)人員，引進高層次人才，從物質(zhì)、職稱和個人發(fā)展上面給予政策支持[14]。四是以當?shù)卣疄橹鲗?dǎo)，吸納社會資本流入當?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[15]。當?shù)卣⑾嚓P(guān)政策法規(guī)，創(chuàng)新融資渠道與經(jīng)營方式吸引民間資本,并將資本用于機構(gòu)的基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施上，改善原有配備老三件設(shè)施(溫度計、血壓計、聽診器)，增加新型醫(yī)療設(shè)備、改進醫(yī)療服務(wù)方式，滿足四川省民族地區(qū)居民的個性化需求[16]。

3.2 加大對家庭醫(yī)生的宣傳力度，制定個性化服務(wù)，以提高四川省民族地區(qū)居民簽約率

處于第二象限的“機構(gòu)提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”實際感知值較高，但期望值偏低，這說明四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)得到了當?shù)匾押灱s居民的認可，但期望值偏低反映出當?shù)鼐用駥彝メt(yī)生簽約服務(wù)重要性認識不足，機構(gòu)的宣傳與推廣工作效果仍有待提升。

2016年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》，目前我國人口呈現(xiàn)老齡化趨勢，推行家庭醫(yī)生是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑[17]。四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員有限，家庭醫(yī)生隊伍基礎(chǔ)薄弱，全科醫(yī)生總量不足，服務(wù)半徑大，服務(wù)對象面廣人稀，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進不暢。再加上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺少針對性，主動服務(wù)簽約居民有限，存在被簽約、簽而不知、簽而不約等情況?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)一方面可以通過深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)開展免費義診等方式向四川省民族地區(qū)居民推廣與宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的好處，提升簽約率；另一方面主動了解居民需求，為居民定制個性化服務(wù)方案，增強居民對家庭醫(yī)生的信任感[18]。除此之外，還應(yīng)當制定家庭醫(yī)生培養(yǎng)計劃，積極引進全科醫(yī)學人才，培養(yǎng)出一支高素質(zhì)、能力強的家庭醫(yī)生隊伍[19]。

3.3 提高標準化醫(yī)療設(shè)備配置率，合理制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包價格，優(yōu)化就診流程

雖然第一象限內(nèi)指標的期望得分和感知得分均較高，需“繼續(xù)保持”，但此象限內(nèi)的指標實際感知均低于期望，其中,機構(gòu)滿足居民常見病的診療需求(D=-0.57)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的價格合理(D=-0.51)、等待服務(wù)時間短(D=-0.46)的差值均較大。根據(jù)顧客滿意理論，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所提供的服務(wù)資源配置滿足不了居民的基本生活需求，居民實際感知低于心理預(yù)期，就會產(chǎn)生一定程度的不滿；如果居民實際感受與期望值相匹配，居民就基本滿意；如果實際感受超過心理預(yù)期期望值，居民就會對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立一定的信任[20]。針對于實際感受值低于期望值的情況，四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采取以下措施來加以改進。

首先，提高四川省民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化醫(yī)療設(shè)備配置率，推進業(yè)務(wù)用房的新建、改擴建工作，進一步落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的發(fā)展功能定位，滿足四川省民族地區(qū)居民的常見病診療需求。其次，根據(jù)四川省民族地區(qū)居民實際需求，結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平與居民收入，提供價格合理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包。最后，為解決等待服務(wù)時間過長的問題，機構(gòu)需注重就診流程的優(yōu)化，實行線上預(yù)約掛號，分時段錯峰就診等措施，提升就診效率。

4 研究的局限性

本研究在實施過程中存在一定的局限性。首先，研究對象數(shù)量偏少，在本次調(diào)查中，共390人填寫問卷，有效問卷329份，樣本量總體偏少，后續(xù)研究中可擴大樣本量以增加研究結(jié)果的普適性和穩(wěn)定性。其次，醫(yī)患關(guān)系是服務(wù)感知質(zhì)量的重要影響因素，但原有的問卷中沒有對醫(yī)患關(guān)系進行調(diào)查，這將在以后的研究中作進一步的補充與完善。

利益沖突無