經(jīng)膝下靜脈入路行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成療效

羅翰林 白驍 許衛(wèi)國

暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院（珠海市人民醫(yī)院）介入醫(yī)學(xué)科（廣東珠海 519000）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是一種血管介入科常見可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的血栓性疾病，據(jù)估計，全世界發(fā)病率約為88 ～112/100 萬［1-2］。隨著我國老齡化人口比例以及肥胖和糖尿病人群的增加，其患病率也正在逐年增加。DVT 與血液流速遲緩、血液凝固性增高及靜脈內(nèi)膜損傷有密切的關(guān)聯(lián)［3］。目前的治療方法主要有抗凝、壓力治療及介入手術(shù)療法等［4-5］。單純抗凝療法是DVT 的最基本治療方法，其可以減少血栓的進一步發(fā)展，但單一的抗凝療法并不能迅速溶解靜脈系統(tǒng)中已經(jīng)形成的血栓［6］。對于急性DVT，經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）能短時間內(nèi)簡單有效清除血栓，緩解患者臨床癥狀，顯著降低血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）及下肢靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生率及臨床嚴重性，是臨床中廣泛應(yīng)用的溶栓方法［7］。目前大多數(shù)中心選擇腘靜脈入路，但該入路對小腿血栓溶解療效欠佳，同時易損傷腘動脈及神經(jīng)且對于體位要求較高［8］。本研究以腘靜脈入路為對照，超聲（ultrasound）引導(dǎo)下穿刺脛前或脛后靜脈行溶栓治療，旨在提高臨床療效及患者舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集并分析珠海市人民醫(yī)院介入診療中心2020年1月至2021年12月51例急性混合型DVT 患者的臨床資料，其中29 例在超聲引導(dǎo)下經(jīng)膝下靜脈（脛前或脛后靜脈）穿刺置管行CDT 治療（觀察組），22 例通過超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺行CDT 治療（對照組），患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients ±s

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients ±s

年齡（歲）性別（例）男 女患肢（例）左下肢右下肢術(shù)前大腿周徑差（cm）術(shù)前小腿周徑差（cm）術(shù)前Porter 評分（分）觀察組57.7 ± 15.1 14 15 24 5 4.0 ± 1.4 3.4 ± 1.5 7.3 ± 2.7對照組62.3 ± 8.3 11 11 21 1 4.9 ± 2.0 3.6 ± 1.9 8.4 ± 2.7 t/χ2值1.398 0.015 0.912 1.946 0.535 1.481 P 值0.169 0.903 0.340 0.057 0.595 0.145

納入標準：經(jīng)超聲明確診斷為混合型DVT；病程1 ～14 d；年齡≤80 歲。排除標準：患肢為復(fù)發(fā)性DVT；下腔靜脈（postcava）閉塞；溶栓藥物應(yīng)用禁忌者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組使患者仰臥位，給予心電監(jiān)護，置壓脈帶于患側(cè)踝關(guān)節(jié)（ankle joint）和膝關(guān)節(jié)（knee joint）上阻斷淺靜脈回流，經(jīng)足背靜脈留置針注入適量造影劑，行患側(cè)下肢靜脈造影（lower vein angiography），以評估下肢靜脈血栓負荷；然后，雙側(cè)腹股溝區(qū)以及患側(cè)小腿消毒鋪巾。局部麻醉后在超聲（APLO 500，東芝，日本）引導(dǎo)下穿刺健側(cè)股靜脈并置入血管鞘（泰爾茂，日本），經(jīng)鞘造影可見下腔靜脈通暢，遂置換長鞘，在較低腎靜脈開口下方0.5 ～1 cm 水平的下腔靜脈內(nèi)置入下腔靜脈濾器一枚。局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下穿刺膝下（脛前靜脈4 例、脛后靜脈25 例）置入5F 血管鞘，經(jīng)鞘引入單彎導(dǎo)管行下肢靜脈逐段造影，進一步明確血栓范圍及所在區(qū)域，后引入加硬交換導(dǎo)絲，對血栓段引入球囊導(dǎo)管（美敦力，美國）進行擴張，根據(jù)血栓范圍大小，在下肢靜脈內(nèi)置入30 ～50 cm 溶栓導(dǎo)管。對照組：置入下腔靜脈濾器手術(shù)方式同觀察組，后取俯臥位超聲引導(dǎo)下穿刺腘靜脈，余步驟同實驗組。

術(shù)后均使用尿激酶25 萬iu，每8 h 一次，經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)溶栓治療，低分子肝素0.1 mL/10 kg，每12 h 一次抗凝治療，每日復(fù)查血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib），F(xiàn)ib 值＜1.5 g/L 降低劑量，F(xiàn)ib 值＜1.0 g/L 終止溶栓。術(shù)后每日行下肢靜脈造影，評估血栓清除情況，血栓清除后若存在髂靜脈壓迫則經(jīng)鞘引入球囊擴張或行支架植入術(shù)。

1.3 評價標準 血栓清除效果：采用經(jīng)足背靜脈注射造影劑行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查評估兩組患者血栓清除效果：（1）無明顯造影劑滯留，患肢癥狀、體征消失，靜脈暢通，血栓清除率＞95%為3 級；（2）少量造影劑滯留，癥狀、體征基本消失，患肢血栓清除率為50% ～95%為2 級；（3）造影劑明顯滯留，癥狀及體征未見明顯緩解血栓清除率小于50%或僅有側(cè)支血管開放為1 級。靜脈通暢情況：參考Porter 評分標準評價兩組患者手術(shù)前后小腿靜脈和腘靜脈、股淺靜脈（superficial femoral vein）下段、股淺靜脈上段、股總靜脈（common femoral veins）、髂外靜脈（vena iliaca externa）、髂總靜脈（venae iliaca communis）、下腔靜脈通暢情況，根據(jù)不同靜脈暢通暢度進行評分，完全不通暢2 分，部分通暢1 分，完全通暢計0 分，并累計計分，總分為0 ～14 分。靜脈通暢率=（術(shù)前評分-術(shù)后評分）/術(shù)前評分× 100%。肢體消腫率：通過測量兩組患者CDT 治療置管前和拔管后患側(cè)及健側(cè)下肢周徑差值，患肢消腫率=（術(shù)前下肢周徑差值-術(shù)后下肢周徑差值）/術(shù)前下肢周徑差× 100%。出院后統(tǒng)計兩組患者肺動脈栓塞、皮膚黏膜出血、穿刺點處血腫、感染、腦出血、血尿、便血等并發(fā)癥的出現(xiàn)情況，溶栓期間尿激酶的用量及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗，當P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈通暢情況、血栓清除效果及尿激酶用量比較 溶栓前兩組患者靜脈通暢評分（Porter 評分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）；溶栓后兩組患者Porter 評分較治療前明顯降低，且觀察組Porter 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。溶栓后觀察組患者血栓清除效果明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。溶栓治療過程中觀察組尿激酶總量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者臨床療效評估Tab.2 Clinical efficacy evaluation of two groups of patients ±s

表2 兩組患者臨床療效評估Tab.2 Clinical efficacy evaluation of two groups of patients ±s

術(shù)后Porter 評分（分）靜脈通暢率（%）血栓清除效果（例）1 級2 級3 級尿激酶總劑量（萬iu）觀察組1.2 ± 0.9 86.2 ± 12.4 1 1 27 241.0 ± 67.9對照組1.9 ± 1.7 77.6 ± 17.5 0 9 13 291.4 ± 91.0 t/χ2值2.023 2.064 12.789 2.264 P 值0.049 0.040 0.002 0.036

2.2 大、小腿周徑差及患肢消腫率比較 溶栓前、后兩組患者大小腿周徑差以及大腿比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；溶栓后兩組患者大、小腿周徑差較治療明顯減小，兩組患者治療后大、小腿周徑差及小腿消腫率，統(tǒng)計差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。但大腿消腫率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 患肢周徑及消腫率比較Tab.3 Comparison of limb circumference and swelling reduction rate ±s

表3 患肢周徑及消腫率比較Tab.3 Comparison of limb circumference and swelling reduction rate ±s

術(shù)后大腿周徑差（cm）術(shù)后小腿周徑差（cm）大腿消腫率（%）小腿消腫率（%）觀察組1.5 ± 1.1 1.0 ± 0.8 70.2 ± 23.3 70.3 ± 19.0對照組1.7 ± 1.6 1.4 ± 0.9 63.1 ± 21.4 59.0 ± 19.0 t/χ2值2.187 2.109 1.124 2.105 P 值0.143 0.040 0.266 0.040

2.3 住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者住院天數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。觀察組溶栓過程中并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，稍低于對照組22.7% ，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of length of hospital stay and complication rate ±s

表4 住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of length of hospital stay and complication rate ±s

住院時間（d）并發(fā)癥（%）觀察組8.6 ± 3.7 17.2對照組7.9 ± 2.1 22.7 t/χ2值0.778 7.196 P 值0.440 0.894

3 討論

急性DVT 發(fā)生時靜脈血回流受阻或停滯，靜脈壓力持續(xù)不斷增高，進而導(dǎo)致血管炎性物質(zhì)產(chǎn)生及釋放，在靜脈高壓和血管炎癥共同影響下，靜脈瓣膜極易出現(xiàn)損傷及功能不全，進一步加重血液回流障礙，導(dǎo)致下肢疼痛、腫脹，并隨著時間進展可出現(xiàn)淤滯性潰瘍（stasis ulcer）以及下肢靜脈曲張（varix of lower limb）等嚴重表現(xiàn)，即PTS［9-11］。CDT 可將溶栓藥物（尿激酶）經(jīng)側(cè)孔導(dǎo)管輸送到血栓內(nèi)，更高效溶解血栓短時間內(nèi)恢復(fù)深靜脈通暢，避免血栓機化，降低PTS 風險［12-13］。

選擇合適的置管入路途徑對CDT 效果至關(guān)重要，目前報道的入路方式主要有兩種［14-15］，一種是腘靜脈入路，另外一種是膝下靜脈入路包括脛前靜脈及脛后靜脈。多數(shù)中心采用經(jīng)腘靜脈入路方式治療中央型DVT，國外研究［16］表明，在DVT 急性期內(nèi)盡可能減少血栓負荷量，則發(fā)生遠期PTS 風險越低。針對混合型DVT，腘靜脈入路治療僅能覆蓋腘以上病變血管，小腿段深靜脈血栓只能依靠血栓自溶，同時腘靜脈入路對患者體位要求較高需要俯臥位或側(cè)臥位，易引起周圍組織的損傷，在整個溶栓過程中患者不能屈曲膝關(guān)節(jié)，否則可能導(dǎo)致穿刺點出血及鞘管狹窄，增加了術(shù)后患者不適感和術(shù)后護理困難［17-19］。研究發(fā)現(xiàn)，小腿深靜脈有著相對較深的解剖位置同時被豐富的肌肉和軟組織包繞，易于穩(wěn)定留置溶栓導(dǎo)管，不易發(fā)生尿激酶外滲、滲血及血腫等局部并發(fā)癥，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)可適當活動，患者舒適度高，術(shù)后護理較為方便［20-21］。

能否順利的對膝下靜脈安全成功的穿刺是CDT 治療下肢深靜脈血栓的關(guān)鍵一步。目前膝下靜脈穿刺常見的方法有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺及透視下經(jīng)皮穿刺。WANG 等［22］的一項納入了118 例成功行透視下經(jīng)脛前靜脈入路完成CDT 的患者，其中多名患者術(shù)中出現(xiàn)了脛前動脈損傷，考慮與脛前靜脈的解剖結(jié)構(gòu)特殊，增加了動脈或神經(jīng)損的風險有關(guān)。本中心率先開展采用超聲引導(dǎo)下行膝下靜脈穿刺技術(shù)，穿刺成功率高，未出現(xiàn)動脈及神經(jīng)損傷等表現(xiàn)。膝下靜脈穿刺通常選擇脛后靜脈，其次為脛前靜脈，腓靜脈最少。可能原因有：（1）脛后靜脈位于小腿內(nèi)側(cè)，患者自然體位易于暴露該靜脈；（2）脛前靜脈解剖結(jié)構(gòu)較深，周圍肌肉較厚，超聲顯影差，穿刺難度大；（3）腓靜脈通常較其他兩支靜脈細，同時受脛腓骨影響，超聲下難以顯示或顯影欠佳［23］。

根據(jù)本中心的臨床經(jīng)驗結(jié)合既往文獻報道［24-25］，對于膝下靜脈超聲引導(dǎo)穿刺經(jīng)驗總結(jié)為以下幾點：（1）術(shù)前超聲評估患者膝下靜脈情況，如果發(fā)現(xiàn)膝下靜脈較為纖細，可于膝關(guān)節(jié)上方水平使用橡皮止血帶，目的是阻斷腘靜脈以下深靜脈回流，促使小腿段的深靜脈充盈，提高穿刺成功率，縮短手術(shù)時間，同時可降低醫(yī)生及患者的輻射暴露；（2）通常患者取仰臥位，小腿略外旋，超聲實時引導(dǎo)下在患側(cè)小腿脛骨內(nèi)側(cè)中下1/3～1/2 范圍內(nèi)穿刺。此范圍內(nèi)的靜脈直徑相對較粗，距踝關(guān)節(jié)還有一定的距離，可在不影響踝關(guān)節(jié)活動的前提下置入最大5～6F 血管鞘。因此可滿足大部分介入耗材輸送裝置使用的需要。

本研究結(jié)果顯示，膝下靜脈組與腘靜脈組術(shù)后小腿周徑差分別為（1.0 ± 0.8）cm 和（1.4 ± 0.9）cm；術(shù)后小腿消腫率為（70.3±19.0）%和（59.0±19.0）%，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。但在術(shù)后大腿周徑以及消腫率方面兩組未有統(tǒng)計學(xué)差異。分析可能是由于膝下留置溶栓導(dǎo)管，通過小腿穿通支，使溶栓藥物流入細小分支血管，達到最大程度清除血栓。而對照組由于溶栓過程中小腿消腫不明顯，增強溶栓時間，同時增加尿激酶使用量，增強術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生，但兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

雖然經(jīng)膝下深靜脈穿刺行CDT 治療較腘靜脈置管溶栓具有更高血栓溶解率，同時溶栓相關(guān)并發(fā)癥并沒有增加，但是本研究也存在一定的不足之處。首先本研究屬于回顧性單中心經(jīng)驗，樣本量較小，亟待大樣本、多中心、前瞻性研究來提供更高級別的證據(jù)；其次，本研究時間有限，缺乏后期的隨訪時間不能反映不同入路間的遠期治療效果差異。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)小腿深靜脈穿刺入路行CDT 是一種安全，有效的手術(shù)方式，同時提高患者手術(shù)療效及舒適度，臨床應(yīng)用價值高。