么 穎, 趙英娜, 張婷婷, 劉艷存, 柴艷芬
高血壓是導(dǎo)致心血管損傷的獨(dú)立危險因素,全球患病率居高不下,加重社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。我國成人高血壓粗患病率為 27.9%,患病人數(shù)近4億,尤其60歲以上人群發(fā)病率甚至超過60%[3]。我國《關(guān)于實施健康中國行動的意見》中明確指出加強(qiáng)高血壓病等慢性疾病的規(guī)范管理,尤其做好血壓的監(jiān)測管理至關(guān)重要[4-5]。動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)是國際上一致推薦作為評估真實血壓水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”技術(shù)[6-8]。ABPM主要通過血壓晝夜節(jié)律、血壓變異性和血壓負(fù)荷評估血壓的動態(tài)變化。既往研究發(fā)現(xiàn),ABPM的評價指標(biāo)可以與患者靶器官損傷相關(guān),但多側(cè)重血壓晝夜節(jié)律的影響,而少有關(guān)于血壓變異性和血壓負(fù)荷對心臟損傷的研究,尤其是以心臟超聲檢查為手段評估心臟結(jié)構(gòu)和功能,同時探討血壓晝夜節(jié)律、血壓變異性和血壓負(fù)荷對心臟損傷的研究。因此,本研究探討由急診入院診斷含高血壓病的患者ABPM參數(shù)與心臟結(jié)構(gòu)及功能損傷指標(biāo)之間的相關(guān)性,更全面地分析血壓變化與心臟損傷之間的關(guān)系,為探討急診患者高血壓性心臟病發(fā)病機(jī)制和提高高血壓病患者精準(zhǔn)管理提供參考。
1.1研究對象 本研究的研究對象為2018年1月至2021年12月于天津市某三甲醫(yī)院急診就診并收住院的中老年高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①急診收住院且年齡≥35周歲[9-10];②符合ABPM高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),即24 h平均血壓≥130/80 mm Hg,或日間血壓≥135/85 mm Hg,或夜間血壓≥120/70 mm Hg[7,11-12];③住院第一天進(jìn)行ABPM及超聲心動圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):有心臟瓣膜病、心肌病和風(fēng)心病病史;處于感染、創(chuàng)傷和疼痛等應(yīng)激狀態(tài)或其他引起交感神經(jīng)興奮的疾病。
1.2信息收集
1.2.1 基本資料 收集醫(yī)院信息系統(tǒng)中研究對象的基本資料,包括人口學(xué)特征、生活行為方式、疾病等資料。
1.2.2 24 h ABPM 回顧性收集患者動態(tài)血壓測量參數(shù),均由動態(tài)血壓儀器自動計算。從三方面進(jìn)行動態(tài)血壓的評價,①血壓晝夜節(jié)律:夜間血壓下降百分率=(日間平均值-夜間平均值)/日間平均值×100%;②血壓變異性:選用日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差四個指標(biāo)表示血壓變異性;③血壓負(fù)荷:是指24 h內(nèi)血壓超過正常值的次數(shù)占總測量次數(shù)百分比,采用24 h收縮壓負(fù)荷、24 h舒張壓負(fù)荷、日間收縮壓負(fù)荷、日間舒張壓負(fù)荷、夜間收縮壓負(fù)荷、夜間舒張壓負(fù)荷六個評價指標(biāo)。
1.2.3 心臟結(jié)構(gòu)與功能評價 收集患者超聲心動檢查結(jié)果用以評價心臟結(jié)構(gòu)的各參數(shù)為室間隔厚度(interventricular septum thickness, IVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)、左房內(nèi)徑指數(shù)(left atrial dimension index, LADI)、左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI);評價心臟功能的參數(shù)為左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。本研究采用邁瑞Resona-7彩色多普勒超聲診斷儀,超聲探頭頻率3.0 MHz,取患者左側(cè)臥位,取胸骨旁左室長軸切面以及心尖四腔切面進(jìn)行掃查。此項檢查為固定一名由具有超聲技術(shù)及診斷資質(zhì)的超聲室醫(yī)師進(jìn)行操作并出具檢查報告。所有數(shù)據(jù)均測量三個心動周期,取平均值[13]。
1.2.4 實驗室指標(biāo) 實驗室指標(biāo)數(shù)據(jù)來自醫(yī)院信息系統(tǒng),包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白、血尿酸、血肌酐、24 h 尿蛋白定量結(jié)果。
1.4質(zhì)量控制與倫理 本研究為回顧性研究,通過醫(yī)院倫理委員會審批(批準(zhǔn)文號:IRB2022-WZ-092號)。
2.1基本特征 本研究納入高血壓患者165例,其中男性75例(45.5%),女性90例(54.5%);最小年齡35歲,最大年齡91歲,平均年齡(68.12±12.29)歲;BMI(24.95±4.01)kg/m2;研究對象中新確診高血壓患者51例(35.9%)、高血壓病病程<5年者45例(31.7%)、5~10年者16例(11.3%)、>10年者30例(21.1%)。研究對象中合并冠心病53例(35.3%),合并糖尿病56例(33.9%);具有高血壓家族史者22例(14.8%),具有吸煙史者55例(36.6%),飲酒史者28例(18.6%)。男性具有吸煙和飲酒史的比例顯著高于女性,其他基本特征在兩性之間差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。
表1 急診中老年高血壓患者的基本特征
2.2實驗室檢查 女性總膽固醇水平顯著高于男性,而女性空腹血糖和血肌酐水平顯著低于男性,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他實驗室檢查結(jié)果在兩性之間差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。
表2 急診中老年高血壓患者的實驗室檢查結(jié)果
2.324 h ABPM與心臟結(jié)構(gòu)和功能損傷關(guān)聯(lián)的線性回歸分析
2.3.1 24 h ABPM與IVST關(guān)聯(lián)的線性回歸分析 在調(diào)整混雜因素前,與IVST具有線性回歸關(guān)系的影響因素為日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h收縮壓負(fù)荷、24 h舒張壓負(fù)荷、日間收縮壓負(fù)荷、日間舒張壓負(fù)荷和夜間收縮壓負(fù)荷。調(diào)整混雜因素后回歸系數(shù)由大到小分別為24 h舒張壓負(fù)荷(β=2.10,P=0.001)、日間舒張壓負(fù)荷(β=2.08,P=0.001)、24 h收縮壓負(fù)荷(β=1.50,P=0.001)、日間收縮壓負(fù)荷(β=1.40,P=0.001)、夜間收縮壓負(fù)荷(β=0.81,P=0.026)、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差 (β=0.06,P=0.026)。其余ABPM指標(biāo)與IVST的關(guān)聯(lián)在調(diào)整前后均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。
表3 急診中老年高血壓患者ABPM與心臟結(jié)構(gòu)及功能的多元線性回歸分析β(SE)a
2.3.2 24 h ABPM與LVPWT關(guān)聯(lián)的線性回歸分析 調(diào)整混雜因素前,與LVPWT具有線性回歸關(guān)系的影響因素為日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h收縮壓負(fù)荷、24 h舒張壓負(fù)荷、日間收縮壓負(fù)荷、日間舒張壓負(fù)荷、夜間收縮壓負(fù)荷和夜間舒張壓負(fù)荷。調(diào)整混雜因素后回歸系數(shù)由大到小分別為日間舒張壓負(fù)荷(β=1.67,P=0.001)、24 h舒張壓負(fù)荷(β=1.62,P=0.002)、24 h收縮壓負(fù)荷(β=1.52,P<0.001)、日間收縮壓負(fù)荷 (β=1.44,P<0.001)、夜間收縮壓負(fù)荷 (β=1.04,P<0.001)、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(β=0.07,P<0.001)。其余ABPM指標(biāo)與LVPWT的關(guān)聯(lián)在調(diào)整前后均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。
2.3.3 24 h ABPM與LVEF關(guān)聯(lián)的線性回歸分析 調(diào)整混雜因素前,與LVEF存在負(fù)向關(guān)聯(lián)的影響因素為24 h舒張壓負(fù)荷和日間舒張壓負(fù)荷。調(diào)整混雜因素后影響因素不變,其回歸系數(shù)分別為24 h舒張壓負(fù)荷(β=0.032,P=0.034)、日間舒張壓負(fù)荷(β=-2.175,P=0.032)。其余ABPM指標(biāo)與LVEF的關(guān)聯(lián)在調(diào)整前后均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。
2.3.4 24 h ABPM與LVMI關(guān)聯(lián)的線性回歸分析 調(diào)整混雜因素前,與LVMI具有線性回歸關(guān)系的影響因素為24 h收縮壓負(fù)荷與日間收縮壓負(fù)荷。調(diào)整后影響因素不變,其回歸系數(shù)分別為24 h收縮壓負(fù)荷(β=21.75,P=0.010)、日間收縮壓負(fù)荷(β=17.92,P=0.031)。其余ABPM指標(biāo)與LVMI的關(guān)聯(lián)在調(diào)整前后均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。
2.3.5 24 h ABPM與LVDI關(guān)聯(lián)的線性回歸分析 調(diào)整混雜因素前,與LADI具有線性回歸關(guān)系的影響因素僅為夜間血壓下降百分率。調(diào)整后具有線性回歸關(guān)系的影響因素為24 h收縮壓負(fù)荷與日間收縮壓負(fù)荷,調(diào)整后回歸系數(shù)分別為日間收縮壓負(fù)荷(β=1.96,P=0.021)、24 h收縮壓負(fù)荷(β=1.86,P=0.037)。見表3。
3.1血壓晝夜節(jié)律變化與心臟功能及結(jié)構(gòu)損傷的相關(guān)性 動態(tài)血壓晝夜節(jié)律用夜間血壓下降百分率判斷[14]。發(fā)生機(jī)制包括交感興奮性增加、水鈉潴留等[15]。既往研究[16]表明,血壓晝夜節(jié)律變化曲線異常者具有心血管疾病風(fēng)險。此外,血壓節(jié)律異常會導(dǎo)致血壓變異性增高,進(jìn)而增加心血管結(jié)構(gòu)及功能的異常[17]。本研究結(jié)果顯示,患者夜間血壓下降百分率只與LVMI相關(guān),提示血壓晝夜節(jié)律與心臟結(jié)構(gòu)功能之間的關(guān)聯(lián)可能受到其他因素的影響。另外,陰性結(jié)局也可能與本研究人群以急診就診收入院中老年人群為主,病情較重,部分患者高血壓病程較長以及樣本量較小有關(guān)。
3.2血壓變異性與心臟功能及結(jié)構(gòu)損傷的相關(guān)性 血壓變異性是反映血壓自發(fā)性波動的指標(biāo)。近年來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)血壓變異性與左心室肥厚、動脈血管重構(gòu)、腦卒中、心血管事件和高血壓腎臟損傷密切相關(guān),其增大會導(dǎo)致心腦血管病事件發(fā)生率增加[18-19]。夜間血壓波動情況對24 h整體平均血壓影響較大,故夜間血壓變異性較日間血壓變異性更能預(yù)測靶器官損傷[20],而本研究發(fā)現(xiàn)日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差與IVST、LVPWT的關(guān)聯(lián)要強(qiáng)于夜間血壓變異。也有研究表明, 收縮壓血壓變異性較舒張壓血壓變異性對靶器官損傷更敏感,特別是老年高血壓患者[21],同樣本研究也發(fā)現(xiàn)收縮壓血壓變異性與反應(yīng)心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)的LVPWT和IVST的關(guān)聯(lián)要強(qiáng)于舒張壓血壓變異性。這可能是由于收縮壓血壓變異性主要反映動脈硬化,而舒張壓血壓變異性受自主神經(jīng)功能、交感神經(jīng)活動及內(nèi)皮功能障礙等因素影響比較多。且隨著年齡增大,血壓正常人群血壓變異性逐漸增大,老年人群中動脈硬化更常見,因此收縮壓血壓變異性作用更顯著。另有研究[22]表明,中青年高血壓合并左心室肥厚者,血壓變異性各指標(biāo)均顯著高于非左心室肥厚者。雖本研究納入人群與文獻(xiàn)年齡范圍不同,但結(jié)果相似,提示在中青年高血壓患者中血壓變異對心臟功能的影響即已顯現(xiàn)。
3.3血壓負(fù)荷與心臟功能及結(jié)構(gòu)損傷的相關(guān)性
血壓正常者24 h血壓負(fù)荷值小于 10%,當(dāng)血壓負(fù)荷值≥20%,血壓負(fù)荷與靶器官損傷呈正相關(guān)。夜間血壓負(fù)荷值增高更易致血管和靶器官損傷[23]。研究[24]顯示, 高血壓患者血壓水平與血壓負(fù)荷正相關(guān),高血壓患者較正常血壓者日間和夜間舒張壓負(fù)荷、24 h收縮壓和舒張壓負(fù)荷、夜間收縮壓負(fù)荷均顯著增加;但關(guān)于無左心室肥厚高血壓患者較左心室肥厚者日間收縮壓負(fù)荷顯著增加,本研究與文獻(xiàn)不一致。本研究結(jié)果為納入人群血壓負(fù)荷與反映心臟結(jié)構(gòu)功能的5個指標(biāo)均相關(guān),是較血壓晝夜節(jié)律和血壓變異性更為敏感的指標(biāo)。同時還發(fā)現(xiàn)收縮壓負(fù)荷和舒張壓負(fù)荷的意義不同,舒張壓負(fù)荷主要影響LVEF。而收縮壓負(fù)荷,尤其是日間收縮壓負(fù)荷主要影響LVMI和LVMI。IVST和LVPWT同時受到收縮壓負(fù)荷和舒張壓負(fù)荷影響。綜合分析可能是本研究調(diào)整部分生化化驗室指標(biāo)等混雜因素對高血壓的影響,且研究人群年齡有差異,而Kluk[25]研究也詮釋了舒張壓負(fù)荷與年齡相關(guān)。
本研究還發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓負(fù)荷和日間收縮壓負(fù)荷與IVST、LVPWT、LVMI、LVMI均獨(dú)立相關(guān),因此24 h收縮壓負(fù)荷和日間收縮壓負(fù)荷可能是心臟結(jié)構(gòu)損傷的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo),以期日后進(jìn)一步對此進(jìn)行獨(dú)立預(yù)測性研究。
3.4本研究局限性 本研究為單中心研究,以急診就診而入院診斷有高血壓病的中老年患者為研究對象,故可能影響研究結(jié)論廣泛外推。其次,由于本研究數(shù)據(jù)收集為患者住院第一天,新確診高血壓患者尚未進(jìn)行規(guī)律藥物治療,故本研究未收集用藥情況及未探討藥物影響。
本研究通過回顧性分析急診收住院中老年高血壓患者的24 h動態(tài)血壓參數(shù)與心臟結(jié)構(gòu)與功能之間的潛在關(guān)聯(lián),發(fā)現(xiàn)ABPM參數(shù)與高血壓患者心臟結(jié)構(gòu)和功能損傷指標(biāo)存在相關(guān)性,ABPM有助于早期提示心臟靶器官損傷的發(fā)生風(fēng)險,為早期干預(yù)措施的實施提供參考依據(jù)。