外周血心鈉素和內(nèi)脂素水平與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)性

段正偉， 耿俊義， 袁 超， 陳紅衛(wèi)

新發(fā)房顫是指除術(shù)前陣發(fā)、永久性房顫后出現(xiàn)的一種房顫類型，術(shù)后新發(fā)房顫是非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pump coronary ar tery bypass grafting， OPCABG) 常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅影響患者心功能，還會(huì)增加動(dòng)脈栓塞引起的腦血管疾病，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-2]。因此，尋找影響OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的高危因素并實(shí)施有效干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防房顫、改善預(yù)后具有積極意義。心鈉素(atrial natriuretic peptide， ANP)是由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的，可抑制血管升壓素和血管緊張素作用，在多種病理生理過(guò)程中發(fā)揮作用；內(nèi)脂素 (visfatin)是內(nèi)臟脂肪組織產(chǎn)生的一種脂肪因子，參與多種炎癥介導(dǎo)的疾病，兩者在心血管疾病中發(fā)揮重要作用，但兩者與房顫發(fā)生關(guān)系的相關(guān)報(bào)道較為少見(jiàn)[3-4]。基于此，本研究以本院198例進(jìn)行OPCABG患者為研究對(duì)象，檢測(cè)其外周血ANP及內(nèi)脂素水平，探討其水平變化與OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的關(guān)系，旨在為OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防及治療提供參考依據(jù)，進(jìn)而改善預(yù)后，提供患者術(shù)后生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取鄭州市第七人民醫(yī)院2018年1月至2021年12月收治的198例進(jìn)行OPCABG患者，其中男性118例，女性80例；年齡45～80歲，平均(63.72±3.24)歲，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生房顫分為房顫組63例和無(wú)房顫組135例。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2018-KYLN-023)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前竇性心律，符合OPCABG手術(shù)指征，年齡>18歲；②OPCABG術(shù)后心電圖顯示心房纖顫持續(xù)時(shí)間10 min以上定義為OPCABG術(shù)后房顫；③臨床資料完整；④患者知情且簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并先天性心臟疾病者；②術(shù)前心房病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯病史者；③術(shù)前肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂者；④合并甲狀腺功能相關(guān)疾病者；⑤溝通困難或精神障礙、認(rèn)知障礙者。

1.2方法

1.2.1 心臟功能檢查 使用飛利浦EPIC 7C彩色多普勒超聲診斷儀，探頭X5-1，頻率1～5 MHz，進(jìn)行超聲心臟檢查，獲取左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diamete， LVEDD)、左房?jī)?nèi)徑(left atrial diamete， LAD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter， LVESD)、室間隔厚度(in terventricular sepal thickness， IVST)等數(shù)據(jù)，并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)，以及其配套定量分析軟件，采集心尖四腔新切面，啟動(dòng)全容積模式，獲取左心房三維容積數(shù)據(jù)。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè) 采集患者外周血約3 mL，3000 r/min，離心10 min取上清液置于-70 ℃冰箱保存待測(cè)。采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法檢測(cè)外周血ANP及內(nèi)脂素水平，試劑盒分別購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司和大連泛邦化工技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，相關(guān)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。使用4600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)其高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，以及合并高血壓、糖尿病、陳舊型心肌梗死等病史情況，術(shù)前用藥情況(β-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素-Ⅱ受體阻滯劑等)，同時(shí)采集入院時(shí)和術(shù)后24 h LVEDD、LAD、LVESD、IVST等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)水平，并進(jìn)行分析比較。

1.3.2 OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫相關(guān)單因素分析 比較房顫組和無(wú)房顫組患者入院時(shí)和OPCABG術(shù)后24 h LVEF、hs-CRP、左房容積指數(shù)(left atrial volume index， LAVI)、外周血ANP及內(nèi)脂素指標(biāo)水平，找出與OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)因素。

1.3.3 外周血ANP、內(nèi)脂素水平與OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的受試者工作特征(ROC)曲線 以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，根據(jù)外周血ANP及內(nèi)脂素水平繪制ROC曲線，同時(shí)獲取評(píng)估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的最佳臨界值。

1.3.4 OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的多因素Logistic回歸 將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和密切相關(guān)指標(biāo)納入多因素回歸方程，采用Logistic回歸分析，篩選出影響 OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組性別、體重指數(shù)、病史情況、術(shù)前用藥情況、入院時(shí)和術(shù)后24 h LVEDD、LAD、LVESD及IVST超聲心動(dòng)圖指標(biāo)等資料較為接近(P>0.05)，具有可比性；而兩組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組進(jìn)行OPCABG患者一般資料比較

2.2OPCABG術(shù)后患者新發(fā)房顫的相關(guān)指標(biāo)單因素分析 房顫組和無(wú)房顫組患者入院時(shí)LVEF、hs-CRP、LAVI、外周血ANP及內(nèi)脂素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；房顫組和無(wú)房顫組患者術(shù)后24 h LVEF、hs-CRP、LAVI、外周血ANP及內(nèi)脂素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)單因素分析

2.3OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的多因素Logistic回歸分析 將OPCABG術(shù)后患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和密切相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后24 h LAVI、術(shù)后24 h LVEF、術(shù)后hs-CRP、術(shù)后24 h外周血ANP及術(shù)后24 h外周血內(nèi)脂素是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 OPCABG術(shù)后患者新發(fā)房顫的多因素Logistic回歸分析

2.4外周血ANP及內(nèi)脂素評(píng)估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫患者ROC曲線 外周血ANP水平截?cái)嘀禐?8 ng/mL時(shí)，評(píng)估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的ROC曲線AUC為0.74(95%CI1.327～3.726)，此時(shí)敏感度和特異度分別為75.34%、70.34%；外周血內(nèi)脂素水平截?cái)嘀禐?0 g/mL時(shí)，評(píng)估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的ROC曲線AUC為0.71(95%CI1.235～3.419)，此時(shí)敏感度和特異度分別為72.48%、69.25%；兩者聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫患者ROC曲線AUC為0.71(95%CI1.247～3.528)，此時(shí)敏感度和特異度分別為79.43%、69.57%。見(jiàn)圖1。

圖1 外周血ANP和內(nèi)脂素評(píng)估OPCABG術(shù)后患者新發(fā)房顫的ROC曲線

3 討論

OPCABG術(shù)后房顫可導(dǎo)致血栓等心血管事件發(fā)生，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也是OPCABG術(shù)后不良預(yù)后的重要原因[7-8]。以往研究主要側(cè)重于炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)在心血管事件發(fā)生中的作用，但始終缺乏對(duì)心血管事件作用機(jī)制的相關(guān)血清指標(biāo)的研究。近年來(lái)研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)脂素對(duì)心肌細(xì)胞和心血管系統(tǒng)具有重要影響作用，外周血ANP水平與心功能密切相關(guān)，其水平越高，心功能越差，提示兩者在OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫中的應(yīng)用價(jià)值。本研究提示，新發(fā)房顫患者外周血ANP及內(nèi)脂素水平顯著升高，而其水平異常升高是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的重要影響因素，可對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)，以降低術(shù)后房顫的發(fā)生，進(jìn)而提高患者生命質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，房顫組患者年齡、術(shù)后24 h LVEF低于無(wú)房顫組，而術(shù)后24 h hs-CRP、術(shù)后24 h LAVI、術(shù)后24 h外周血ANP及內(nèi)脂素顯著高于無(wú)房顫組，說(shuō)明年齡、術(shù)后24 h LVEF、術(shù)后24 h LVEF、術(shù)后24 h LAVI、術(shù)后24 h hs-CRP、術(shù)后24 h外周血ANP及內(nèi)脂素與OPCABG術(shù)后房顫發(fā)生密切相關(guān)。究其原因，隨著年齡的增加，患者器官結(jié)構(gòu)及功能會(huì)發(fā)生退行性改變，易導(dǎo)致器質(zhì)性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其心房結(jié)構(gòu)脆弱性增加，進(jìn)而增加房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

LVEF是衡量心功能的重要指標(biāo)，可反映左室收縮功能，進(jìn)而體現(xiàn)左房功能負(fù)荷。左房直徑擴(kuò)大可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變、左房肥大及纖維化重構(gòu)，能導(dǎo)致心臟異常重構(gòu)而誘發(fā)房顫[13-14]。房顫發(fā)生時(shí)，快速和不規(guī)則的心室應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致舒張期左室充盈受損，造成心房肌萎縮、纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心室收縮力降低，心房容積逐漸擴(kuò)大，因此，LVEF降低，LAVI擴(kuò)大，心功能顯著下降，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者預(yù)后[15-16]。因此，OPCABG術(shù)后減少不規(guī)律心室反應(yīng)，能降低房顫的發(fā)生。

本研究將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和密切相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后24 h LAVI、術(shù)后24 h LVEF、術(shù)后24 h hs-CRP、術(shù)后24 h 外周血ANP及內(nèi)脂素是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。究其原因，圍術(shù)期手術(shù)操作可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，以及心房組織損傷，進(jìn)而導(dǎo)致OPCABG術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)及心臟局部炎性反應(yīng)在心房顫動(dòng)發(fā)生過(guò)程中起著重要作用。

hs-CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)心房肌發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，CRP受體激活，可促進(jìn)細(xì)胞因子和內(nèi)皮黏附因子分泌、釋放，加劇心房局部炎性反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致心房肌細(xì)胞功能異常，進(jìn)而損傷心房肌細(xì)胞，導(dǎo)致心房異常重構(gòu)，誘發(fā)房顫[17-18]。因此，炎癥反應(yīng)在OPCABG術(shù)后房顫的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，炎癥與房顫互相促進(jìn)。

內(nèi)脂素具有促炎癥特性和誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的作用，可介導(dǎo)脂肪細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子和脂肪細(xì)胞因子，進(jìn)而通過(guò)心外膜脂肪組織和心房之間的相互作用增加心臟局部炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激。同時(shí)，內(nèi)脂素具有促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的成熟、促進(jìn)血管重建等作用，可通過(guò)激活細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)刺激炎性因子細(xì)胞間黏附分子-1和血管細(xì)胞黏附分子-1釋放，增加內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)血白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞和主動(dòng)脈內(nèi)皮的黏附，導(dǎo)致心肌纖維化，誘導(dǎo)房顫發(fā)生[19-20]。

房顫發(fā)生可導(dǎo)致心房負(fù)荷加重，心輸出量減少，神經(jīng)分泌系統(tǒng)激活，刺激ANP分泌，因此，ANP水平可反映心房負(fù)荷程度。神經(jīng)分泌系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)興奮，血管緊張素-Ⅱ受體激活，進(jìn)而導(dǎo)致心房肌細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化，引起心房肌細(xì)胞重構(gòu)[21-22]。外周血ANP水平增加可與其受體結(jié)合激活cGMP信號(hào)通路，進(jìn)而調(diào)節(jié)血Ca2+通道，影響心臟生理活動(dòng)，導(dǎo)致動(dòng)作電位時(shí)程縮短，進(jìn)而發(fā)生電折返，導(dǎo)致房顫發(fā)生。

本研究ROC曲線證實(shí)，外周血ANP及內(nèi)脂素對(duì)評(píng)估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫具有重要參考價(jià)值，且聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的價(jià)值更高。這主要是因?yàn)槁?lián)合檢測(cè)可更全面、準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后房顫發(fā)生情況，進(jìn)而提高評(píng)估術(shù)后新發(fā)房顫的準(zhǔn)確性，故評(píng)估價(jià)值更高。

綜上所述，外周血ANP及內(nèi)脂素是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的重要危險(xiǎn)因素，其水平異常升高可為臨床評(píng)估房顫發(fā)生提供重要參考依據(jù)，進(jìn)而為臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供參考。