外周血心鈉素和內(nèi)脂素水平與非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)性

段正偉， 耿俊義， 袁 超， 陳紅衛(wèi)

新發(fā)房顫是指除術(shù)前陣發(fā)、永久性房顫后出現(xiàn)的一種房顫類型，術(shù)后新發(fā)房顫是非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(off-pump coronary ar tery bypass grafting， OPCABG) 常見并發(fā)癥，不僅影響患者心功能，還會增加動脈栓塞引起的腦血管疾病，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-2]。因此，尋找影響OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的高危因素并實施有效干預(yù)措施，對預(yù)防房顫、改善預(yù)后具有積極意義。心鈉素(atrial natriuretic peptide， ANP)是由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的，可抑制血管升壓素和血管緊張素作用，在多種病理生理過程中發(fā)揮作用；內(nèi)脂素 (visfatin)是內(nèi)臟脂肪組織產(chǎn)生的一種脂肪因子，參與多種炎癥介導(dǎo)的疾病，兩者在心血管疾病中發(fā)揮重要作用，但兩者與房顫發(fā)生關(guān)系的相關(guān)報道較為少見[3-4]。基于此，本研究以本院198例進(jìn)行OPCABG患者為研究對象，檢測其外周血ANP及內(nèi)脂素水平，探討其水平變化與OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的關(guān)系，旨在為OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防及治療提供參考依據(jù)，進(jìn)而改善預(yù)后，提供患者術(shù)后生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取鄭州市第七人民醫(yī)院2018年1月至2021年12月收治的198例進(jìn)行OPCABG患者，其中男性118例，女性80例；年齡45～80歲，平均(63.72±3.24)歲，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生房顫分為房顫組63例和無房顫組135例。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2018-KYLN-023)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前竇性心律，符合OPCABG手術(shù)指征，年齡>18歲；②OPCABG術(shù)后心電圖顯示心房纖顫持續(xù)時間10 min以上定義為OPCABG術(shù)后房顫；③臨床資料完整；④患者知情且簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并先天性心臟疾病者；②術(shù)前心房病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯病史者；③術(shù)前肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂者；④合并甲狀腺功能相關(guān)疾病者；⑤溝通困難或精神障礙、認(rèn)知障礙者。

1.2方法

1.2.1 心臟功能檢查 使用飛利浦EPIC 7C彩色多普勒超聲診斷儀，探頭X5-1，頻率1～5 MHz，進(jìn)行超聲心臟檢查，獲取左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diamete， LVEDD)、左房內(nèi)徑(left atrial diamete， LAD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter， LVESD)、室間隔厚度(in terventricular sepal thickness， IVST)等數(shù)據(jù)，并計算左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)，以及其配套定量分析軟件，采集心尖四腔新切面，啟動全容積模式，獲取左心房三維容積數(shù)據(jù)。

1.2.2 指標(biāo)檢測 采集患者外周血約3 mL，3000 r/min，離心10 min取上清液置于-70 ℃冰箱保存待測。采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法檢測外周血ANP及內(nèi)脂素水平，試劑盒分別購自上海西唐生物科技有限公司和大連泛邦化工技術(shù)開發(fā)有限公司，相關(guān)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。使用4600全自動生化分析儀檢測其高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量并計算體重指數(shù)(BMI)，以及合并高血壓、糖尿病、陳舊型心肌梗死等病史情況，術(shù)前用藥情況(β-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素-Ⅱ受體阻滯劑等)，同時采集入院時和術(shù)后24 h LVEDD、LAD、LVESD、IVST等超聲心動圖指標(biāo)水平，并進(jìn)行分析比較。

1.3.2 OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫相關(guān)單因素分析 比較房顫組和無房顫組患者入院時和OPCABG術(shù)后24 h LVEF、hs-CRP、左房容積指數(shù)(left atrial volume index， LAVI)、外周血ANP及內(nèi)脂素指標(biāo)水平，找出與OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)因素。

1.3.3 外周血ANP、內(nèi)脂素水平與OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的受試者工作特征(ROC)曲線 以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，根據(jù)外周血ANP及內(nèi)脂素水平繪制ROC曲線，同時獲取評估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的最佳臨界值。

1.3.4 OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的多因素Logistic回歸 將有統(tǒng)計學(xué)意義和密切相關(guān)指標(biāo)納入多因素回歸方程，采用Logistic回歸分析，篩選出影響 OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組性別、體重指數(shù)、病史情況、術(shù)前用藥情況、入院時和術(shù)后24 h LVEDD、LAD、LVESD及IVST超聲心動圖指標(biāo)等資料較為接近(P>0.05)，具有可比性；而兩組年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組進(jìn)行OPCABG患者一般資料比較

2.2OPCABG術(shù)后患者新發(fā)房顫的相關(guān)指標(biāo)單因素分析 房顫組和無房顫組患者入院時LVEF、hs-CRP、LAVI、外周血ANP及內(nèi)脂素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；房顫組和無房顫組患者術(shù)后24 h LVEF、hs-CRP、LAVI、外周血ANP及內(nèi)脂素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)單因素分析

2.3OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的多因素Logistic回歸分析 將OPCABG術(shù)后患者有統(tǒng)計學(xué)意義和密切相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后24 h LAVI、術(shù)后24 h LVEF、術(shù)后hs-CRP、術(shù)后24 h外周血ANP及術(shù)后24 h外周血內(nèi)脂素是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 OPCABG術(shù)后患者新發(fā)房顫的多因素Logistic回歸分析

2.4外周血ANP及內(nèi)脂素評估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫患者ROC曲線 外周血ANP水平截斷值為48 ng/mL時，評估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的ROC曲線AUC為0.74(95%CI1.327～3.726)，此時敏感度和特異度分別為75.34%、70.34%；外周血內(nèi)脂素水平截斷值為50 g/mL時，評估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的ROC曲線AUC為0.71(95%CI1.235～3.419)，此時敏感度和特異度分別為72.48%、69.25%；兩者聯(lián)合檢測評估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫患者ROC曲線AUC為0.71(95%CI1.247～3.528)，此時敏感度和特異度分別為79.43%、69.57%。見圖1。

圖1 外周血ANP和內(nèi)脂素評估OPCABG術(shù)后患者新發(fā)房顫的ROC曲線

3 討論

OPCABG術(shù)后房顫可導(dǎo)致血栓等心血管事件發(fā)生，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也是OPCABG術(shù)后不良預(yù)后的重要原因[7-8]。以往研究主要側(cè)重于炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)在心血管事件發(fā)生中的作用，但始終缺乏對心血管事件作用機(jī)制的相關(guān)血清指標(biāo)的研究。近年來研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)脂素對心肌細(xì)胞和心血管系統(tǒng)具有重要影響作用，外周血ANP水平與心功能密切相關(guān)，其水平越高，心功能越差，提示兩者在OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫中的應(yīng)用價值。本研究提示，新發(fā)房顫患者外周血ANP及內(nèi)脂素水平顯著升高，而其水平異常升高是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的重要影響因素，可對其進(jìn)行有效干預(yù)，以降低術(shù)后房顫的發(fā)生，進(jìn)而提高患者生命質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，房顫組患者年齡、術(shù)后24 h LVEF低于無房顫組，而術(shù)后24 h hs-CRP、術(shù)后24 h LAVI、術(shù)后24 h外周血ANP及內(nèi)脂素顯著高于無房顫組，說明年齡、術(shù)后24 h LVEF、術(shù)后24 h LVEF、術(shù)后24 h LAVI、術(shù)后24 h hs-CRP、術(shù)后24 h外周血ANP及內(nèi)脂素與OPCABG術(shù)后房顫發(fā)生密切相關(guān)。究其原因，隨著年齡的增加，患者器官結(jié)構(gòu)及功能會發(fā)生退行性改變，易導(dǎo)致器質(zhì)性疾病發(fā)生的風(fēng)險，其心房結(jié)構(gòu)脆弱性增加，進(jìn)而增加房顫發(fā)生的風(fēng)險[11-12]。

LVEF是衡量心功能的重要指標(biāo)，可反映左室收縮功能，進(jìn)而體現(xiàn)左房功能負(fù)荷。左房直徑擴(kuò)大可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變、左房肥大及纖維化重構(gòu)，能導(dǎo)致心臟異常重構(gòu)而誘發(fā)房顫[13-14]。房顫發(fā)生時，快速和不規(guī)則的心室應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致舒張期左室充盈受損，造成心房肌萎縮、纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心室收縮力降低，心房容積逐漸擴(kuò)大，因此，LVEF降低，LAVI擴(kuò)大，心功能顯著下降，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者預(yù)后[15-16]。因此，OPCABG術(shù)后減少不規(guī)律心室反應(yīng)，能降低房顫的發(fā)生。

本研究將有統(tǒng)計學(xué)意義和密切相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后24 h LAVI、術(shù)后24 h LVEF、術(shù)后24 h hs-CRP、術(shù)后24 h 外周血ANP及內(nèi)脂素是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。究其原因，圍術(shù)期手術(shù)操作可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，以及心房組織損傷，進(jìn)而導(dǎo)致OPCABG術(shù)后心房顫動的發(fā)生，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)及心臟局部炎性反應(yīng)在心房顫動發(fā)生過程中起著重要作用。

hs-CRP是急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)心房肌發(fā)生炎癥反應(yīng)時，CRP受體激活，可促進(jìn)細(xì)胞因子和內(nèi)皮黏附因子分泌、釋放，加劇心房局部炎性反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致心房肌細(xì)胞功能異常，進(jìn)而損傷心房肌細(xì)胞，導(dǎo)致心房異常重構(gòu)，誘發(fā)房顫[17-18]。因此，炎癥反應(yīng)在OPCABG術(shù)后房顫的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，炎癥與房顫互相促進(jìn)。

內(nèi)脂素具有促炎癥特性和誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的作用，可介導(dǎo)脂肪細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子和脂肪細(xì)胞因子，進(jìn)而通過心外膜脂肪組織和心房之間的相互作用增加心臟局部炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激。同時，內(nèi)脂素具有促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的成熟、促進(jìn)血管重建等作用，可通過激活細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)刺激炎性因子細(xì)胞間黏附分子-1和血管細(xì)胞黏附分子-1釋放，增加內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)血白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞和主動脈內(nèi)皮的黏附，導(dǎo)致心肌纖維化，誘導(dǎo)房顫發(fā)生[19-20]。

房顫發(fā)生可導(dǎo)致心房負(fù)荷加重，心輸出量減少，神經(jīng)分泌系統(tǒng)激活，刺激ANP分泌，因此，ANP水平可反映心房負(fù)荷程度。神經(jīng)分泌系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)興奮，血管緊張素-Ⅱ受體激活，進(jìn)而導(dǎo)致心房肌細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化，引起心房肌細(xì)胞重構(gòu)[21-22]。外周血ANP水平增加可與其受體結(jié)合激活cGMP信號通路，進(jìn)而調(diào)節(jié)血Ca2+通道，影響心臟生理活動，導(dǎo)致動作電位時程縮短，進(jìn)而發(fā)生電折返，導(dǎo)致房顫發(fā)生。

本研究ROC曲線證實，外周血ANP及內(nèi)脂素對評估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫具有重要參考價值，且聯(lián)合檢測評估OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的價值更高。這主要是因為聯(lián)合檢測可更全面、準(zhǔn)確評估術(shù)后房顫發(fā)生情況，進(jìn)而提高評估術(shù)后新發(fā)房顫的準(zhǔn)確性，故評估價值更高。

綜上所述，外周血ANP及內(nèi)脂素是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的重要危險因素，其水平異常升高可為臨床評估房顫發(fā)生提供重要參考依據(jù)，進(jìn)而為臨床治療及預(yù)后評估提供參考。