基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法在急腹癥臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

徐周緯， 陳衛(wèi)東， 張劍林， 吳雪生， 嚴(yán)培清， 錢(qián)一凡， 王興宇

急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)跨專(zhuān)業(yè)的新興臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，突發(fā)性災(zāi)害、工傷事故以及各類(lèi)急癥的日漸增多，外科急診醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)和醫(yī)療水平直接影響患者的預(yù)后[1-2]。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是國(guó)家級(jí)臨床教學(xué)基地，實(shí)習(xí)生帶教工作現(xiàn)已成為臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研和本科生教學(xué)后的又一項(xiàng)重要工作內(nèi)容。醫(yī)學(xué)生的臨床理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐是其醫(yī)師職業(yè)生涯的起點(diǎn)，是培養(yǎng)獨(dú)立分析和解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題能力的關(guān)鍵時(shí)期，其中在急診外科實(shí)習(xí)是其臨床學(xué)習(xí)的重要組成部分[3]。因此，結(jié)合科室常見(jiàn)的急腹癥病例，采用科學(xué)有效的教學(xué)方法，制定合理公平的考核制度，對(duì)提高實(shí)習(xí)生的急診診療水平具有突出意義。

急腹癥目前是我院急診外科的主要病種，以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂和全身癥狀，具有起病急、發(fā)展快、病情重和病因復(fù)雜的特點(diǎn)[4]。而選擇典型的急腹癥案例作為主線，應(yīng)用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(case-based learning, CBL)將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相融合，使學(xué)生與真實(shí)患者進(jìn)行交流，在此過(guò)程中對(duì)病例的設(shè)計(jì)和治療方案具有充分認(rèn)識(shí)和理解，從而形成清晰的臨床思維構(gòu)架。但是單純的CBL教學(xué)不能使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容形成系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，而思維導(dǎo)圖利用文字和圖形結(jié)合的方式使抽象的問(wèn)題具體化，通過(guò)將零碎的知識(shí)串聯(lián)起來(lái)使復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，因此是CBL教學(xué)模式的良好補(bǔ)充[5]。

選擇2021年1月至2022年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科輪轉(zhuǎn)的127名實(shí)習(xí)醫(yī)生作為研究對(duì)象，將基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法引入急腹癥實(shí)習(xí)帶教中，應(yīng)用迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)、教學(xué)依從性和教學(xué)滿意度調(diào)查表作為形成性評(píng)價(jià)工具，取得了滿意的教學(xué)效果，可為今后推廣急診外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 急診外科參與教學(xué)研究的127名實(shí)習(xí)醫(yī)生中男性71人，女性56人；年齡20～25歲，平均(22.38±2.17)歲；本科學(xué)歷103人，大專(zhuān)學(xué)歷24人。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)據(jù)表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，并在入科后進(jìn)行理論成績(jī)?cè)u(píng)測(cè)，兩組成員在一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①入科考核成績(jī)合格；②急診外科輪轉(zhuǎn)周期至少2周；③前期未接受思維導(dǎo)圖和CBL教學(xué)相關(guān)培訓(xùn)；④對(duì)本研究知情并同意。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①入科考核成績(jī)不合格；②急診外科輪轉(zhuǎn)周期不足2周或中途退出；③不能配合完成臨床教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容；④正在參與其他研究。

表1 兩組學(xué)員一般資料比較

1.2師資團(tuán)隊(duì) 實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教老師由急診醫(yī)學(xué)教研室選取，具體要求包括：碩士及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱(chēng)；工作年限≥5 年；通過(guò)師資培訓(xùn)班考試或取得教師資格證；具有參與急腹癥臨床診治的資質(zhì)與經(jīng)驗(yàn)；完成思維導(dǎo)圖、CBL、Mini-CEX培訓(xùn)并通過(guò)考核。所有指導(dǎo)老師除了具有豐富的臨床知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，還能夠?qū)?shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)指導(dǎo)并完成最終的考核評(píng)估。

1.3研究方法 參與急腹癥臨床教學(xué)研究的127名實(shí)習(xí)醫(yī)生隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組學(xué)員接受基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)，而對(duì)照組學(xué)員僅參與傳統(tǒng)的講授式查房教學(xué)。每批學(xué)員在急診外科學(xué)習(xí)周期為2周，考核由3名中級(jí)以上職稱(chēng)的非指導(dǎo)老師打分，取其平均值為最終成績(jī)，分析兩組成員之間以及入科前后Mini-CEX成績(jī)的差異，最后對(duì)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)依從性和滿意度調(diào)查。上述研究?jī)?nèi)容已獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批并同意(批準(zhǔn)文號(hào)：Quick-PJ2022-04-42)。

1.4基于癥狀的思維導(dǎo)圖教學(xué) 觀察組在帶教老師的指導(dǎo)下應(yīng)用X-Mind軟件繪制急腹癥的思維導(dǎo)圖，繪圖原則如下：①以癥狀為主題的核心內(nèi)容放置中央；②次要問(wèn)題簡(jiǎn)明扼要呈放射狀排列；③盡可能使用不同顏色的線條或圖片標(biāo)記內(nèi)容，以增強(qiáng)視覺(jué)沖擊力；④導(dǎo)圖繪制應(yīng)體現(xiàn)急性腹痛的整體性思維，同時(shí)易于理解記憶[6]。實(shí)習(xí)同學(xué)根據(jù)選擇的急腹癥案例結(jié)合問(wèn)題為導(dǎo)向，提取關(guān)鍵詞構(gòu)建思維導(dǎo)圖的基本框架，運(yùn)用線條、字符和圖片串聯(lián)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，由中心向外周輻射，同時(shí)借助教科書(shū)、臨床指南和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)等資料完成思維導(dǎo)圖內(nèi)容的拓展，鼓勵(lì)學(xué)員在繪圖過(guò)程中進(jìn)行探討以增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。

1.5CBL教學(xué) 指導(dǎo)老師將CBL教學(xué)內(nèi)容與思維導(dǎo)圖進(jìn)行融合應(yīng)用于觀察組的帶教，以小組為單位開(kāi)展急腹癥基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)后發(fā)放案例資料。各小組間相互協(xié)調(diào)查閱工具書(shū)和文獻(xiàn)資料，以臨床思維為主線，問(wèn)題為索引，經(jīng)過(guò)自主學(xué)習(xí)后整理發(fā)言提綱并繪制思維導(dǎo)圖。學(xué)員先在組內(nèi)就案例中涉及的問(wèn)題進(jìn)行論述，然后由小組代表根據(jù)思維導(dǎo)圖內(nèi)容闡述病例分析結(jié)論，經(jīng)過(guò)組間討論后最終由帶教老師進(jìn)行總結(jié)性評(píng)價(jià)，確定案例匯報(bào)過(guò)程中存在的問(wèn)題并加以改進(jìn)。指導(dǎo)老師可組織實(shí)習(xí)同學(xué)選取部分典型的急腹癥案例進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，小組成員通過(guò)在其中扮演不同的角色進(jìn)一步加深對(duì)知識(shí)的理解。

1.6教學(xué)效果評(píng)價(jià) 應(yīng)用Mini-CEX重點(diǎn)評(píng)估實(shí)習(xí)同學(xué)的接診處置能力，考核時(shí)間分別為入科的第1周和第2周，我們根據(jù)急腹癥特點(diǎn)制定的Mini-CEX評(píng)價(jià)表包括問(wèn)診能力、溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)、體格檢查、臨床判斷、操作能力和整體評(píng)價(jià)等七個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目采取3級(jí)9分制，1～3分為未達(dá)標(biāo)，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀[7-8]。學(xué)員對(duì)于各自教學(xué)模式的配合度按照高低劃分為完全依從、基本依從、部分依從和不依從，其結(jié)果作為最終教學(xué)效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。教學(xué)滿意度考核采用出科問(wèn)卷調(diào)查的方式，主要包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深知識(shí)理解、提高臨床思維和認(rèn)可教學(xué)模式等方面，實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)際體會(huì)分別從0～10分進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1思維導(dǎo)圖與急腹癥CBL教學(xué)的融合

觀察組參加科室急性腹痛理論培訓(xùn)后能夠積極參與其治療和教學(xué)過(guò)程，對(duì)患者的評(píng)估急救、診治流程、治療原則、手術(shù)選擇以及術(shù)后康復(fù)均有一定深度的理解。多數(shù)觀察組學(xué)員可以正確掌握思維導(dǎo)圖的繪制原則和X-Mind軟件的應(yīng)用，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作查閱文獻(xiàn)資料進(jìn)行基于癥狀的思維導(dǎo)圖制作，在導(dǎo)圖中完成急腹癥患者整個(gè)就診過(guò)程的歸納總結(jié)，見(jiàn)圖1。

圖1 基于癥狀的思維導(dǎo)圖應(yīng)用于急腹癥患者的診治

在帶教老師指導(dǎo)下觀察組實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)CBL教學(xué)形式表現(xiàn)出較高的積極性，能夠主動(dòng)根據(jù)發(fā)放的案例資料發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題，小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)和參與討論為急腹癥患者制定合適的治療方案，并在情境模擬演練中正確扮演選擇的角色。觀察組學(xué)員將前期已掌握的思維導(dǎo)圖繪制方法引入CBL案例解析中，使得疾病的癥狀、輔檢、診斷和治療有序呈現(xiàn)為一個(gè)整體的思維，讓臨床決策過(guò)程易于理解和記憶，我們以圖2中的急性腹痛案例進(jìn)行闡述。案例基本情況：患者男性，52歲，半天前無(wú)明顯誘因突發(fā)上腹部疼痛，為持續(xù)性脹痛向后背部放射，無(wú)頭暈、嘔吐、腹瀉和心慌胸悶等不適，患者口服消炎藥后自覺(jué)腹痛癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?；颊呒韧?年膽石癥病史，有高血壓病史10年不規(guī)律口服尼群地平，否認(rèn)冠心病、糖尿病和外傷手術(shù)史。查體：T 37.5 ℃，BP 165/110 mm Hg，全身皮膚未見(jiàn)明顯黃染，心肺聽(tīng)診未及異常，腹軟，全腹未觸及明顯包塊，上腹部壓痛(+)，反跳痛(-)，Murphy征(+-)，腸鳴音基本正常。第一幕中問(wèn)題：①體格檢查應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注哪些部分？②對(duì)該患者需做哪些急診檢查？③臨床上的初步診斷考慮是什么疾?。?/p>

圖2 基于癥狀的思維導(dǎo)圖與CBL教學(xué)在急腹癥臨床案例中的融合

患者門(mén)診先后急診行血常規(guī)、心電圖、腹部立位平片和肝膽系B超等檢查，其中血常規(guī)：WBC 10.6×109/L，NEU% 72.8%，RBC 4.35×109/L；心電圖和腹部立位平片均未見(jiàn)明顯異常；肝膽系B超：膽囊炎、膽囊結(jié)石。告知患者家屬病情并建議行膽囊切除手術(shù)，患者本人拒絕手術(shù)予以簽字后行門(mén)診輸液抗炎。患者輸液治療后自覺(jué)腹痛加重，伴大汗，予以監(jiān)測(cè)生命體征：BP 190/120 mm Hg，P 105次/min，R 22次/min。查體：腹軟，上腹部輕壓痛，未觸及明顯腹肌緊張或反跳痛。第二幕中問(wèn)題：①患者腹部癥狀和體征為何并不相符？②患者病程中血壓為什么會(huì)異常升高？③患者的腹痛是否有其他誘因？

門(mén)診醫(yī)生考慮患者腹痛加重而腹部體征無(wú)明顯變化，血壓顯著升高，為排除大血管病變可能建議患者行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，其結(jié)果提示：降主動(dòng)脈夾層，轉(zhuǎn)入心臟外科行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕手術(shù)。實(shí)習(xí)同學(xué)在討論環(huán)節(jié)中通過(guò)思維導(dǎo)圖形式介紹整個(gè)案例的解析過(guò)程，并選擇相應(yīng)的角色進(jìn)行情景模擬演練。第三幕中問(wèn)題：①腹腔外哪些疾病可引起急性腹痛癥狀？②急腹癥的接診處置流程有哪些？③多學(xué)科會(huì)診模式(MDT)是否適用于急腹癥診治？

2.2兩組教學(xué)效果比較 兩組學(xué)員教學(xué)后的Mini-CEX成績(jī)明顯高于教學(xué)前，其在綜合評(píng)分和大多數(shù)單項(xiàng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示接受基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)和參與傳統(tǒng)的講授式查房教學(xué)均可提升急診外科實(shí)習(xí)同學(xué)的整體水平。兩組學(xué)員教學(xué)前的Mini-CEX成績(jī)并無(wú)明顯區(qū)別，但是教學(xué)后觀察組在綜合評(píng)分和大多數(shù)單項(xiàng)評(píng)分中均顯著高于對(duì)照組，提示接受基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)相較于傳統(tǒng)的講授式查房教學(xué)更能提升實(shí)習(xí)同學(xué)的整體水平。見(jiàn)圖3。

注：與同組教學(xué)前比較，*P<0.05, **P<0.01；與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，**P<0.01圖3 兩組學(xué)員教學(xué)前后Mini-CEX成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)

2.3兩組教學(xué)依從性和滿意度評(píng)價(jià) 實(shí)習(xí)同學(xué)參與不同教學(xué)模式的依從性對(duì)最終教學(xué)效果具有重要影響，因此分別從學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、實(shí)踐的規(guī)范化和考核的配合度等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。研究以完全依從和基本依從認(rèn)定為依從度較好，結(jié)果證實(shí)觀察組和對(duì)照組學(xué)員在各自的教學(xué)活動(dòng)中均表現(xiàn)出較好的依從性，二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)員教學(xué)依從性比較[n(%)]

2.4兩組教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 實(shí)習(xí)同學(xué)出科前采用我院自制的調(diào)查表進(jìn)行教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)，具體內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深知識(shí)理解、提高臨床思維、增進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、認(rèn)可教學(xué)模式和總體滿意度。匯總結(jié)果顯示，觀察組在綜合評(píng)分和所有單項(xiàng)評(píng)分中均顯著高于對(duì)照組，提示學(xué)員更愿意接受基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法。見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度比較

3 討論

醫(yī)學(xué)科學(xué)在21世紀(jì)里迅速發(fā)展同時(shí)也面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)教育者針對(duì)醫(yī)學(xué)生的理論教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)和住院規(guī)培等各階段提出層出不窮的教學(xué)改革方案，以期為社會(huì)培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)學(xué)人才[9-11]。急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)科診治能力在一定程度上反映了一所醫(yī)院甚至當(dāng)?shù)貐^(qū)域的綜合醫(yī)療水平，而急診外科作為急診醫(yī)學(xué)必不可少的一部分目前已成為獨(dú)立學(xué)科且發(fā)展迅速，培養(yǎng)合格的外科急診實(shí)習(xí)醫(yī)師目前已成為科室的重要教學(xué)任務(wù)[12]。實(shí)習(xí)醫(yī)生由于長(zhǎng)期在學(xué)校里生活和學(xué)習(xí)，注重書(shū)本知識(shí)而無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)因?yàn)閷?shí)習(xí)時(shí)間較短、部分同學(xué)與帶教老師溝通不足、考研導(dǎo)致實(shí)習(xí)不夠?qū)Ｐ牡纫蛩?，很多急診外科實(shí)習(xí)學(xué)員缺乏臨床學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，這也成為急診外科在臨床帶教中的重要干擾因素[13]。因此，通過(guò)激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生在急診外科學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的心理素質(zhì)、工作作風(fēng)和醫(yī)德，提升學(xué)生對(duì)疾病的獨(dú)立思維能力、臨床基本操作能力以及與患者的溝通能力，最終使學(xué)員在急診外科達(dá)到理想的實(shí)習(xí)效果。

我們先后參加了多項(xiàng)社會(huì)和醫(yī)院組織的臨床教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)，對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂、慕課、器官/系統(tǒng)整合教學(xué)、情境模擬教學(xué)、PBL教學(xué)和CBL教學(xué)等方法有了更為深刻的理解[14]，希望通過(guò)采用合適的教學(xué)方法提高急診外科的實(shí)習(xí)帶教效果，結(jié)合科室常見(jiàn)的急腹癥患者的病情特點(diǎn)，決定在實(shí)習(xí)醫(yī)生中開(kāi)展基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)和傳統(tǒng)的講授式查房教學(xué)比較。思維導(dǎo)圖作為一種筆記方法是由英國(guó)著名心理學(xué)家Tony Buzan創(chuàng)立，它能夠通過(guò)字符、線條和圖像等標(biāo)記方式放射性記錄思維過(guò)程[15-16]。急腹癥患者多有明顯的臨床癥狀，故基于癥狀的思維導(dǎo)圖采用圖文并重的技巧，將疾病的發(fā)生、進(jìn)展、治療和預(yù)后等各級(jí)主題用層次圖銜接起來(lái)，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生整合臨床信息和處理臨床問(wèn)題的能力，從而有效促進(jìn)其在CBL教學(xué)中學(xué)習(xí)的積極性和效率。

實(shí)習(xí)帶教中制定合理公平的考核制度有助于客觀評(píng)價(jià)教學(xué)效果，Mini-CEX作為一種醫(yī)師臨床能力評(píng)測(cè)工具可在評(píng)估實(shí)習(xí)同學(xué)成績(jī)的同時(shí)給予反饋意見(jiàn)，促使學(xué)員認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)中的不足并進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)[17]。Mini-CEX除了可以在真實(shí)的醫(yī)療情境中評(píng)測(cè)實(shí)習(xí)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還可以對(duì)同學(xué)在診療過(guò)程中的人際互動(dòng)、溝通與專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)等方面進(jìn)行評(píng)估[18]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)員教學(xué)后的Mini-CEX成績(jī)均顯著高于教學(xué)前，而觀察組相較于對(duì)照組的教學(xué)后考核評(píng)分更高，提示接受基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)比參與傳統(tǒng)的講授式查房教學(xué)更能提升實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)急腹癥的綜合診治能力。如果實(shí)習(xí)醫(yī)生不能配合教學(xué)活動(dòng)或?qū)⑵湟暈樨?fù)擔(dān)會(huì)直接影響最終學(xué)習(xí)成績(jī)，而我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)員均能很好適應(yīng)各自的教學(xué)方法。所有參與教學(xué)研究的實(shí)習(xí)醫(yī)師出科前認(rèn)真完成了滿意度問(wèn)卷調(diào)查表的填寫(xiě)，結(jié)果證實(shí)其對(duì)于接受基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)的認(rèn)可度和學(xué)習(xí)興趣更高，因此這種教學(xué)模式具有更好的臨床推廣前景。

綜上所述，實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床帶教是進(jìn)行教學(xué)改革的重要環(huán)節(jié)，而選擇合適的教學(xué)方法是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)將基于癥狀的思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)引入急診外科作為急腹癥實(shí)習(xí)帶教的新模式，在多維度提高臨床實(shí)踐能力的同時(shí)調(diào)動(dòng)了學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，在教學(xué)評(píng)價(jià)體系中獲得了良好的反饋，值得在各地醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)帶教中進(jìn)行推廣并實(shí)施。