克羅恩病患者術(shù)前運動方案的構(gòu)建

王梅，葉向紅，顧瑤瑤，孫琳

（1.貴州省人民醫(yī)院 護理部，貴州 貴陽 550002；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院a.普外科；b.軍隊傷病員管理科，江蘇 南京 210018）

克羅恩?。╟rohn’s disease,CD）是一種病因不明的腸道慢性炎癥性疾病[1]。 研究表明[2-5]，術(shù)前運動不僅可以促進術(shù)前體能恢復(fù)， 而且可以改善克羅恩病患者術(shù)后活動能力，降低術(shù)后肌肉衰減程度，加快術(shù)后腸功能恢復(fù)。目前，國內(nèi)外研究中關(guān)于克羅恩病患者的術(shù)前運動方案多取決于醫(yī)師的經(jīng)驗總結(jié)， 對運動時間、方式、頻率等內(nèi)容未進行系統(tǒng)論證，不同方案效果差異性較大， 尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的術(shù)前運動方案建議。 本研究通過質(zhì)性訪談、專家函詢等方法，構(gòu)建克羅恩病患者術(shù)前運動方案， 旨在為指導(dǎo)克羅恩病患者術(shù)前運動提供方案參考。

1 方法

1.1 成立課題組 包括克羅恩病方向主任醫(yī)師、主治醫(yī)生各1 名、主任護師、主管護師各2 名，運動康復(fù)方向主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計專家各1 名，護理研究生2 名，課題組負責(zé)文獻檢索、制定訪談提綱、問卷編制、發(fā)放、回收、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。

1.2 初擬函詢問卷 （1）文獻分析:在Cochrance library、PubMed、Web of Science、維普、知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進行檢索。 檢索期限為建庫到2021 年4 月。 檢索詞為“crohn’s disease OR inflammatory bowel disease OR CD OR IBD”AND“exercise OR aerobic exercise OR resistance exercise OR physical activity”AND “surgery OR operation”；“克羅恩病OR 炎癥性腸病”AND “運動OR 有氧運動OR抗阻運動OR 體力活動”AND“手術(shù)”。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在國內(nèi)外公開發(fā)行與克羅恩病患者運動相關(guān)的文章；②研究對象為克羅恩病患者（≥18 歲）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)者；②一般綜述；③非中/英文文獻、非完整性指南；④文獻質(zhì)量評價為C 級。 采用2014年版JBI 證據(jù)分級系統(tǒng)評價證據(jù)等級，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2014 版）和Johns Hopkins 臨床實踐指南質(zhì)量評估工具[6](M)評價文獻質(zhì)量，由2名經(jīng)過循證護理學(xué)課程培訓(xùn)的課題組成員， 采用互盲方式獨立完成并提取數(shù)據(jù)資料。 （2） 質(zhì)性訪談：于2021 年4-6 月，采用目的抽樣法，抽取就診于南京市某三級甲等醫(yī)院普外科克羅恩病患者作為訪談對象，了解其對術(shù)前運動的認知、感受及體驗，補充文獻證據(jù)條目。 （3）頭腦風(fēng)暴：由克羅恩病方向主任醫(yī)師、主任護師、運動康復(fù)方向主任醫(yī)師各2 名， 營養(yǎng)?？浦魅巫o師及碩士研究生各1 名參會。 評議克羅恩病患者術(shù)前不同分級程度與運動方案條目的匹配性， 并針對克羅恩病患者術(shù)前實際情況，討論和修改條目的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及語義表述等。 （4）應(yīng)用反饋：邀請6 例克羅恩病患者進行為期4 周的練習(xí)，了解患者運動完成情況，運動過程中及運動后出現(xiàn)的問題和感受， 修改后擬訂克羅恩病患者術(shù)前運動方案初稿。

1.3 德爾菲專家函詢法

1.3.1 形成函詢問卷 問卷內(nèi)容包括 （1） 研究背景、研究目的及條目內(nèi)容等；（2）專家基本信息；（3）研究方法、填表說明以及方案思維導(dǎo)圖；（4）函詢問卷正文內(nèi)容：方案各級條目的重要性、可操作性評價及評價意見；（5）專家填表的判斷依據(jù)與熟悉程度。

1.3.2 遴選函詢專家 遴選標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）從事克羅恩病、運動康復(fù)、營養(yǎng)等領(lǐng)域10 年及以上工作與科研經(jīng)驗；（2）副高及以上技術(shù)職稱的臨床醫(yī)療及護理專家；（3）關(guān)注本研究方向；（4）具有積極性且自愿參與本研究。共16 名專家完成2 輪函詢，年齡38～55（46.50±4.58）歲；工作年限11～37（23.25±6.87）年；博士、碩士各4 名（25%），本科8 名（50%）；正高4 名（25%），副高12 名（75%）；專家從事克羅恩病、運動康復(fù)、營養(yǎng)?？?、護理管理等領(lǐng)域。

1.3.3 實施專家函詢 2021 年7-11 月， 通過郵件或當(dāng)面呈遞的形式向22 名專家發(fā)放函詢問卷。 以條目重要性和可操作性賦值均數(shù)≥3.5 且變異系數(shù)＜0.25[8-9]為條目增刪或修訂的準(zhǔn)則，加以調(diào)證并形成下一輪函詢問卷。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2019 和SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示。 統(tǒng)計專家的積極性、權(quán)威程度、 專家意見協(xié)調(diào)程度以及各條目的重要性和可操作性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性和權(quán)威程度 第1 輪發(fā)放22 份問卷，有效回收19 份，有效回收率為86%，有13 名專家提出了47 條意見；第2 輪發(fā)放19 份問卷，有效回收16 份，有效回收率為84%，有6 名專家給出了8 條建意見。第1 輪專家權(quán)威系數(shù)為0.839，第2 輪為0.865。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)2 個因素決定。 2 輪函詢后，方案中三級條目重要性、 可操作性的變異系數(shù)為0.051-0.164、0.051～0.163；協(xié)調(diào)系數(shù)為0.206、0.216，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 克羅恩病患者術(shù)前運動方案 2 輪專家函詢后，研究小組根據(jù)專家建議對方案加以修改，形成克羅恩病患者術(shù)前運動方案，包含評估、運動處方、健康宣教及監(jiān)測與評價，詳見表2。

表2 克羅恩病患者術(shù)前運動方案

續(xù)表2

3 討論

3.1 克羅恩病患者術(shù)前運動方案的可靠性 本方案基于運動處方的FITT-VP[10]原則（頻率Frequency，強度Intensity，時間Time，方式Type，總量Volume，進程Progression），通過文獻分析、質(zhì)性訪談、頭腦風(fēng)暴等方法初擬克羅恩病患者術(shù)前運動方案， 再結(jié)合2輪專家函詢對方案進行修訂完善，共16 名專家完成2 輪函詢，符合德爾菲法的一般人數(shù)要求[11]，專家來自江蘇、上海、北京等不同的7 個省市；博士、碩士各4 名，本科8 名；正高4 名，副高12 名；專家研究方向涉及克羅恩病、運動康復(fù)、臨床營養(yǎng)、護理管理等。 2 輪函詢問卷有效回收率分別為86%、84%，均＞70%[12-13]，2 輪函詢提出意見的專家比例分別為68%、38%，說明專家對研究內(nèi)容的參與度高，積極性較好。2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.839、0.865，專家權(quán)威程度較高。2 輪函詢后，條目重要性和可操作性的變異系數(shù)分別為0.051～0.164、0.051～0.163，均＜0.25[8-9]，說明專家意見趨于統(tǒng)一；協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.206、0.216，專家協(xié)調(diào)程度較好，保證了方案的可靠性。

3.2 克羅恩病患者術(shù)前運動方案的適用性 目前，運動方案的有效性在克羅恩病患者中已得到驗證[14-15]，但現(xiàn)有運動方案多是臨床醫(yī)師的經(jīng)驗總結(jié)， 未形成基于循證科學(xué)的運動方案。研究結(jié)果顯示，方案中“評估”（4.63±0.50）分、“運動處方”（4.81±0.40）分、“健康宣教”（4.81±0.40）分、“監(jiān)測與評價（4.69±0.48）分”

4 個條目的重要性專家打分較高， 這提示應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)經(jīng)驗性運動方案制定方式， 首先篩查出適宜做運動的患者，評估其疾病活動度、運動能力、肌力和營養(yǎng)狀況，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的運動處方，并通過多種途徑監(jiān)督患者的運動依從性。 以往研究中缺乏對疾病嚴重程度的關(guān)注[16-17]，不同患者呈現(xiàn)出不同的需求特點。例如，針對運動處方，有專家指出“不同的疾病程度運動強度有所不同，制定時需要有所區(qū)分，建議單獨增加重度活動期克羅恩病患者術(shù)前運動方案”。經(jīng)課題組討論，補充“重度活動期克羅恩病患者術(shù)前運動方案”。 因此，本方案對于輕度及緩解期患者采用中等強度運動， 中度活動期患者采用低等強度運動，重度活動期的患者則采用肺功能鍛煉、步行以及各個大關(guān)節(jié)的活動練習(xí)。 本方案準(zhǔn)確結(jié)合患者的疾病特點為其提供更具針對性、 個性化的術(shù)前運動方案，具有一定的適用性。

3.3 運動方案結(jié)合護士專業(yè)性具有可操作性 研究結(jié)果顯示，運動能力評估（4.75±0.45）分的重要性得分較高， 表明專家一致認為評估患者運動能力十分必要。 以往研究中，主要采用心肺運動試驗[18-19]進行運動評估、成本較高，測試難度大，且主要由專業(yè)醫(yī)生或運動康復(fù)師[14，18-19]完成，本方案通過專家咨詢采用便于護士執(zhí)行， 且更能反映患者日常生活狀態(tài)的6 min 步行試驗進行評估， 在臨床上更具有可操作性。監(jiān)測和隨訪是保證運動效果的關(guān)鍵因素。針對院內(nèi)監(jiān)測， 本方案強調(diào)護士應(yīng)主動了解患者運動過程中遇到的問題和運動后的感受， 因為患者運動后的感受對于下一次運動計劃至關(guān)重要， 以便保證患者運動實施的連續(xù)性。 然而，在院外監(jiān)督中“通過運動手環(huán)和APP 跟蹤患者運動情況，督促患者記錄運動日記。 ”的可操作性得分較低（4.31±0.48）分，這可能與患者出院后運動依從性較差有關(guān)， 提示我們應(yīng)當(dāng)制訂合理的監(jiān)督計劃、加強對護理人員培訓(xùn)，落實規(guī)范化的患者隨訪監(jiān)督， 從而提高患者自我管理的能力。 另外，有專家提出在宣教時，護士和醫(yī)生共同宣教會更好，運動宣教離不開醫(yī)護人員的共同指導(dǎo)。本方案雖是提供給護理人員作為參考， 但護士在臨床應(yīng)用中切不可生搬硬套， 在充分發(fā)揮主觀能動性的同時，也應(yīng)結(jié)合醫(yī)師的建議，加強與醫(yī)師的溝通與配合。

4 結(jié)論

本方案充分考慮克羅恩病專科特點， 構(gòu)建的方案具有一定科學(xué)性和系統(tǒng)性， 對患者具有一定適用性，對護理人員具有一定可操作性，為臨床指導(dǎo)克羅恩病患者術(shù)前運動提供較高借鑒和參考價值， 課題組接下來將本方案應(yīng)用于臨床實踐， 驗證其臨床效果。同時，不斷完善和修訂本方案，以保證其適用性。

[致謝] 感謝劉玉秀主任對本文統(tǒng)計學(xué)方法的指導(dǎo)！