模擬社會生活照護(hù)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年癡呆患者激越行為的影響

楊嬌嬌，彭麗麗，王三香，李翊瀾，石奧利，田甜，楊金花

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.長沙阿默認(rèn)知癥照護(hù)中心，湖南 長沙 410125）

老年癡呆患者因認(rèn)知功能下降導(dǎo)致其執(zhí)行預(yù)期行動、表達(dá)需求及抑制自己行為的能力受限制而易出現(xiàn)激越行為。 激越行為分為攻擊性行為、軀體性非攻擊行為、語言性激越行為，如語言或軀體攻擊、尖叫、撕咬、亂扔?xùn)|西等[1]。 大多數(shù)老年癡呆患者伴有激越行為，尤其當(dāng)患者入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，陌生的環(huán)境極易引起其焦慮與不安情緒，患者更易發(fā)生激越行為[2]。 在我國長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，發(fā)生激越行為的老年癡呆患者超過95%[3]。 激越行為不僅加劇患者認(rèn)知功能損害，降低其生活質(zhì)量，而且嚴(yán)重增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的照護(hù)難度，危害其身心健康[4-7]。 癡呆需求代償行為理論（need-driven dementia compromised behavior, NDB）[8]認(rèn)為老年癡呆患者的行為癥狀是其內(nèi)在需求的外在表達(dá)，若需求被滿足，“問題”行為則改善。 模擬現(xiàn)實(shí)社會生活法，以癡呆需求代償行為理論為理論依據(jù)，以患者的居住環(huán)境適應(yīng)問題、情感需求、自尊和自我價(jià)值感的實(shí)現(xiàn)需求為導(dǎo)向，協(xié)助患者模擬正常成人進(jìn)行社會生活、生產(chǎn)、娛樂等活動，從而幫助其重新學(xué)習(xí)和認(rèn)識周圍事物，改善其認(rèn)知、生活與記憶能力[9]。 本研究將此法應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年癡呆患者的照護(hù)，探討此方法對老年癡呆患者激越行為的干預(yù)效果，為控制老年癡呆患者激越行為提供參考。

1 對象

選擇2020 年9 月—2021 年7 月入住長沙市某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的42 例老年癡呆患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合疾病國際分類第10 版（ICD-10）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為癡呆，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆和混合型癡呆患者；（2）簡易精神狀態(tài)量表（Minin Mental State Examination, MMSE），文盲者≤24 分，小學(xué)及以上文化程度者≤26 分；（3）激越行為量表（Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI） 得分＞29 分；（4）年齡≥60 歲；（5）監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神分裂癥或其他精神疾病的診斷；（2）合并心、肝、肺、腎等重大軀體疾病的急性期或病情不穩(wěn)定者；（3）無活動能力者。年齡（76.38±8.93）歲；性別：男17 例，女25 例；婚姻狀況：已婚21 例，離婚或喪偶21 例；文化程度：小學(xué)及以下9 例，初中4 例，高中13 例， 大學(xué)及以上16 例； 患病時(shí)長：≤1 年10例，1～3 年20 例，＞3 年12 例；是否患有其他慢性?。菏?9 例， 否23 例； 入住時(shí)長：≤1 年32 例，1～2 年10 例； 每月親屬探訪頻率：≤1 次/月23 例，2～3 次/月19 例；MMSE 得分（11.95±4.75）分；癡呆程度：重度癡呆17 例， 中度癡呆21 例， 輕度癡呆4 例；Barthel 指數(shù)（69.11±22.37）分；自理能力：重度依賴6例，中度依賴9 例，輕度依賴2 例。

2 干預(yù)方法

2.1 成立干預(yù)小組 ?？漆t(yī)生1 名、護(hù)理專業(yè)人員4 名（護(hù)理學(xué)副教授1 名、主管護(hù)師1 名、護(hù)師2名）、護(hù)士2 名、養(yǎng)老護(hù)理員5 名、社會工作者2 名、研究生2 名。 （1）?？漆t(yī)生和護(hù)理專業(yè)人員共同制定干預(yù)方案、進(jìn)行人員培訓(xùn)。 （2）護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測生命體征、用藥等護(hù)理。 （3）經(jīng)培訓(xùn)且考核合格后的養(yǎng)老護(hù)理員和社會工作者負(fù)責(zé)模擬社會生活照護(hù)具體內(nèi)容的實(shí)施。（4）經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生負(fù)責(zé)干預(yù)前后的數(shù)據(jù)收集。（5）主管護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督干預(yù)方案實(shí)施和數(shù)據(jù)收集過程。

2.2 干預(yù)前準(zhǔn)備 （1）制定照護(hù)方案：收集患者個(gè)人資料，包括一般資料、活動能力、智能精神狀態(tài)、性格特點(diǎn)、興趣愛好、患病前職業(yè)、配合程度等，根據(jù)上述資料評估患者個(gè)人特點(diǎn)，并制定符合患者現(xiàn)況的模擬社會生活照護(hù)方案。 （2）人員培訓(xùn)：對護(hù)士、護(hù)理員和社會工作者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其具備指導(dǎo)患者參與干預(yù)活動的能力，并掌握干預(yù)時(shí)的注意事項(xiàng)。 培訓(xùn)后均通過理論與實(shí)訓(xùn)考核。（3）基線評估：由經(jīng)培訓(xùn)的2 名研究生評估患者生活自理能力、癡呆程度、基線水平。

2.3 干預(yù)方案

2.3.1 個(gè)性化的模擬社會生活照護(hù) 方案制定組根據(jù)患者不同特點(diǎn)和意愿制定個(gè)性化的模擬社會生活照護(hù)方案。如：（1）X 奶奶患病前曾任單位領(lǐng)導(dǎo)，平時(shí)表現(xiàn)出較強(qiáng)的組織能力和意愿，且其身體較為健康，認(rèn)知功能損傷程度輕，干預(yù)小組便根據(jù)X 奶奶的病情和身體狀況為其制定適宜的照護(hù)方案，即“任命”X 奶奶在集體活動中作為領(lǐng)隊(duì)， 協(xié)助護(hù)理員帶領(lǐng)其他患者開展活動， 并鼓勵其回憶并講出自己曾經(jīng)工作中記憶深刻的事等。（2）Y 奶奶對個(gè)人財(cái)物看得較重，且入住后對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后一直持有懷疑的態(tài)度，干預(yù)小組便聘請Y 奶奶與工作人員一起上班，承諾為其“發(fā)工資”，給她穿工作人員的衣服，帶她參加工作人員的晨會，帶領(lǐng)她和護(hù)理員一起“照護(hù)”其他患者，鼓勵Y 奶奶與其照護(hù)的患者進(jìn)行交流等。（3）Z 爺爺自尊心強(qiáng)，認(rèn)為在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是“白住”，覺得有所虧欠，干預(yù)小組對Z 爺爺進(jìn)行觀察和身體評估，結(jié)合其患病前愛好下廚的特點(diǎn)，請Z 爺爺“擔(dān)任”廚師一職，協(xié)助工作人員擇菜、分菜、指導(dǎo)做菜、處理廚房垃圾等，在患者烹飪時(shí)引導(dǎo)其回憶和介紹他的烹飪方法，以及最喜歡的食物等。

2.3.2 團(tuán)體的模擬社會生活照護(hù) （1）日常活動：教患者唱歌、插花、做手工、做保健操等，每日1 次，每次30 min。每次可選擇不同活動。（2）引導(dǎo)患者參與簡單的蔬菜培育和采摘， 每周2 次， 每次30 min。（3）參與食物制作：做飯前引導(dǎo)患者一起準(zhǔn)備食材，具體工作視患者能力而定，主要為擇菜、剝蒜等簡單且無危險(xiǎn)性的工作，每日2 次，每次15 min。

上述工作均在護(hù)理員的引導(dǎo)和照顧下進(jìn)行，以確保患者安全。

2.4 數(shù)據(jù)收集 由2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生分別測量干預(yù)前（T0）、干預(yù)2 周末（T1）、干預(yù)6 周末（T2）、干預(yù)結(jié)束后第2 周（T3）患者激越行為和焦慮評分。

2.5 評價(jià)指標(biāo)

2.5.1 激越行為量表 （Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI） 由Cohen-Mansfield 等[10]于1989年編制，用于評估癡呆患者的激越行為水平。該量表包括軀體非攻擊行為、軀體攻擊行為、語言激越行為3個(gè)維度，共29 個(gè)條目，以出現(xiàn)激越行為的頻率由低到高分別為1～7 分，總分為29～203 分，得分越高表示激越行為水平越高。量表Cronbach α 系數(shù)為0.882，信效度良好。

2.5.2 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)該量表用于評估調(diào)查對象的焦慮程度，由Zung 等編制，廣泛應(yīng)用于精神科及心理學(xué)等研究領(lǐng)域[11]。 量表由20 個(gè)條目組成， 采用4 級評分法，<50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮?？傇u分越高，代表焦慮程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.905。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料用±S 進(jìn)行描述、 計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述；干預(yù)前后4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)資料的比較采用重復(fù)測量方差分析。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 激越行為量表、焦慮自評量表評分的重復(fù)測量方差分析 患者激越行為量表及焦慮自評量表評分均為正態(tài)分布，采用重復(fù)測量方差分析分解干預(yù)措施和干預(yù)時(shí)長2 個(gè)因素對激越行為和焦慮癥狀的影響，顯示2 個(gè)因素對激越行為和焦慮癥狀的交互效應(yīng)顯著（P<0.05）。 見表1。

表1 干預(yù)前后激越行為、焦慮評分的重復(fù)測量方差分析（n=42，±S，分）

表1 干預(yù)前后激越行為、焦慮評分的重復(fù)測量方差分析（n=42，±S，分）

測量時(shí)間干預(yù)前干預(yù)第2 周末干預(yù)第6 周末干預(yù)結(jié)束后第2 周F 時(shí)間P F 交互P激越行為86.45±8.92 77.52±8.19 67.69±4.21 79.57±5.76 64.726＜0.001 38.060＜0.001焦慮57.79±4.04 51.40±2.83 45.76±2.45 55.60±2.74 163.843＜0.001 39.275＜0.001

3.2 激越行為量表、焦慮自評量表評分的簡單效應(yīng)分析 干預(yù)第2 周末與干預(yù)結(jié)束后第2 周時(shí)患者激越行為量表評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余不同測量時(shí)間點(diǎn)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同測量時(shí)間點(diǎn)患者焦慮自評量表評分的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。激越行為量表、焦慮自評量表評分各時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢見圖1。

圖1 患者激越行為量表、焦慮自評量表評分的各時(shí)間點(diǎn)變化趨勢

4 討論

4.1 模擬社會生活照護(hù)有利于減少患者激越行為及焦慮 本研究結(jié)果顯示：在不同干預(yù)階段（干預(yù)第2周末、干預(yù)第6 周末本組患者激越行為評分及焦慮評分均明顯降低（P＜0.05），表明模擬社會生活照護(hù)能有效降低老年癡呆患者激越行為、 緩解其焦慮癥狀，這與Kolanowski 等[12]的研究結(jié)果一致，本方案產(chǎn)生積極效應(yīng)的原因是：（1） 老年癡呆患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度可塑性，一定程度的記憶、運(yùn)動及學(xué)習(xí)可促進(jìn)突觸形成，改善其行為、記憶力及思維能力[13]，Kolanowski等[12]認(rèn)為改善患者認(rèn)知功能和執(zhí)行力，是減少激越行為的重要原因之一。本研究中護(hù)理員引導(dǎo)患者“從事”其熟悉的工作，并在患者工作中幫其對往事進(jìn)行回憶和重新學(xué)習(xí)，通過“工作”實(shí)踐和有規(guī)律的軀體活動改善其記憶力、認(rèn)知和執(zhí)行功能，進(jìn)而減少其異常行為。（2）壓力閾值模型[14]表明，老年癡呆患者預(yù)期行動、表達(dá)需求受限等方面經(jīng)歷的壓力會導(dǎo)致其產(chǎn)生精神行為癥狀。而模擬社會生活照護(hù)豐富的集體活動和根據(jù)患者身體情況及其個(gè)體特征“任命”的個(gè)性化“工作”能為其提供一個(gè)熟悉的環(huán)境、滿足其情感需求、以及實(shí)現(xiàn)其自我價(jià)值感和尊重的需求， 從而調(diào)節(jié)其壓力源，有效降低其壓力水平，最終減少其激越行為，這也與NDB 理論[8]的觀點(diǎn)不謀而合。

4.1.1 模擬社會生活照護(hù)為患者提供熟悉的環(huán)境Kolanowski[12]提出，為患者選擇與其興趣和能力相匹配的活動，可提高活動的吸引力，增強(qiáng)患者內(nèi)在參與動機(jī)。 本研究在設(shè)計(jì)干預(yù)方案時(shí)，首先對患者的生活習(xí)慣、個(gè)性特征、工作經(jīng)歷和執(zhí)行能力進(jìn)行評估，再根據(jù)評估結(jié)果為其制定個(gè)性化的干預(yù)方案和多樣化的團(tuán)體活動， 從而提高了患者參與活動的積極性、保證了干預(yù)的可行性。 Sung 等表示，重復(fù)患者早期的生活和工作可喚起其早期記憶，并促進(jìn)其情緒和身體的積極反應(yīng)，加強(qiáng)對患者重要認(rèn)知領(lǐng)域的刺激，而認(rèn)知領(lǐng)域的刺激通?？捎行p少精神行為癥狀[12，15]。 本研究以患者早期經(jīng)歷和興趣為依據(jù)制定的模擬現(xiàn)實(shí)社會生活照護(hù)激發(fā)了患者早期積極記憶，為其提供了一個(gè)熟悉的環(huán)境，并通過引導(dǎo)回憶加強(qiáng)對患者重要認(rèn)知領(lǐng)域的刺激，減少了其處于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等陌生環(huán)境的焦慮癥狀及激越行為。

4.1.2 模擬社會生活照護(hù)滿足患者的情感需求Cheung 等研究[16-17]表明，在進(jìn)行單項(xiàng)的團(tuán)體干預(yù)時(shí)，患者的躁動或攻擊性等激越行為癥狀改善不顯著，而在多項(xiàng)活動交互的干預(yù)中，其激越行為有所改善。Vink 的研究[18]顯示，有效的群體接觸可以滿足患者的情感需求，降低患者的焦慮癥狀，從而減少其激越行為。 因此本研究綜合了唱歌、做手工、參與簡單的食物制作等豐富的集體活動， 促使患者進(jìn)行有效的交流互動，滿足了其情感需求，增加其正向的情感體驗(yàn)，減少其孤獨(dú)感，同時(shí)也為患者適應(yīng)環(huán)境創(chuàng)造了良好條件，進(jìn)而減少其激越行為和焦慮癥狀。

4.1.3 模擬社會生活照護(hù)實(shí)現(xiàn)患者自我價(jià)值感和尊重的需求 NDB 理論[8]表明老年癡呆患者出現(xiàn)激越行為是其內(nèi)在需求未被滿足，若需求被滿足，“問題”行為則改善。由于癡呆患者認(rèn)知和執(zhí)行能力下降，照護(hù)者往往給予其全面的幫助， 而忽視了患者的自尊和其自我價(jià)值感的需要， 從而使患者發(fā)生激越行為[19]。因此干預(yù)過程中為患者安排其力所能及的“工作”，讓患者自主完成某些活動，從而讓他們感覺自己仍然有用，以此實(shí)現(xiàn)其自我價(jià)值和自尊感，從而改善其異常激越行為。

4.2 模擬社會生活照護(hù)對患者激越行為和焦慮的積極效應(yīng)隨時(shí)間推移而下降 在本組干預(yù)前后的比較中，干預(yù)第2-第6 周（干預(yù)第2 周末～干預(yù)第6 周末） 的激越行為和焦慮評分下降程度小于開始干預(yù)2 周（干預(yù)前～干預(yù)第2 周末），提示模擬社會生活照護(hù)對老年癡呆患者激越行為的積極效應(yīng)隨著時(shí)間的推移而減小，Kim 等[20]認(rèn)為對于癡呆患者的激越行為，短期干預(yù)比長期干預(yù)的效果更明顯，是因?yàn)楦深A(yù)對癡呆患者認(rèn)知功能和執(zhí)行能力的改善有限，在達(dá)到一定程度后便效果甚微，因此其精神行為癥狀的改善效果也隨之變化。 干預(yù)后（干預(yù)第2 周末～干預(yù)第6 周末）及干預(yù)結(jié)束后1 周與干預(yù)前（干預(yù)前）比較，激越行為和焦慮癥狀顯著減少，表明模擬社會生活照護(hù)能夠有效減少患者激越行為和焦慮癥狀，并且這種干預(yù)效果具有一定的持續(xù)效應(yīng)，這與Martin[21]的研究相似，Martin 認(rèn)為干預(yù)結(jié)束后對減少老年癡呆患者的精神行為癥狀仍有一定的持續(xù)效果，是干預(yù)改善了患者認(rèn)知功能和執(zhí)行能力的延遲效應(yīng)。 但干預(yù)結(jié)束后1 周（干預(yù)結(jié)束后第2 周）評分較干預(yù)第6 周時(shí)（干預(yù)第6 周末）高，這與Pieper[22]等人的研究一致，可能原因是老年癡呆患者的認(rèn)知功能和執(zhí)行能力下降呈進(jìn)行性加重[23]，模擬社會功能照護(hù)能對患者激越行為和焦慮癥狀產(chǎn)生積極影響，但并不能阻止其認(rèn)知功能繼續(xù)下降，因此，當(dāng)干預(yù)停止后，患者的激越行為和焦慮癥狀將逐漸增多。

5 結(jié)論

綜上所述，模擬社會生活照護(hù)能有效降低老年癡呆患者激越行為和焦慮癥狀，但干預(yù)效果隨著時(shí)間的推移而減??；另外，模擬社會生活照護(hù)需持續(xù)開展方能對患者產(chǎn)生持續(xù)性的積極影響。因此需要對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)和技能發(fā)展教育展開進(jìn)一步研究，以提高患者的生活質(zhì)量，并確保干預(yù)的可持續(xù)性。