模擬社會生活照護對養(yǎng)老機構老年癡呆患者激越行為的影響

楊嬌嬌，彭麗麗，王三香，李翊瀾，石奧利，田甜，楊金花

（1.湖南中醫(yī)藥大學 護理學院，湖南 長沙 410208；2.長沙阿默認知癥照護中心，湖南 長沙 410125）

老年癡呆患者因認知功能下降導致其執(zhí)行預期行動、表達需求及抑制自己行為的能力受限制而易出現(xiàn)激越行為。 激越行為分為攻擊性行為、軀體性非攻擊行為、語言性激越行為，如語言或軀體攻擊、尖叫、撕咬、亂扔東西等[1]。 大多數(shù)老年癡呆患者伴有激越行為，尤其當患者入住養(yǎng)老機構后，陌生的環(huán)境極易引起其焦慮與不安情緒，患者更易發(fā)生激越行為[2]。 在我國長期照護機構，發(fā)生激越行為的老年癡呆患者超過95%[3]。 激越行為不僅加劇患者認知功能損害，降低其生活質量，而且嚴重增加養(yǎng)老機構護理人員的照護難度，危害其身心健康[4-7]。 癡呆需求代償行為理論（need-driven dementia compromised behavior, NDB）[8]認為老年癡呆患者的行為癥狀是其內在需求的外在表達，若需求被滿足，“問題”行為則改善。 模擬現(xiàn)實社會生活法，以癡呆需求代償行為理論為理論依據，以患者的居住環(huán)境適應問題、情感需求、自尊和自我價值感的實現(xiàn)需求為導向，協(xié)助患者模擬正常成人進行社會生活、生產、娛樂等活動，從而幫助其重新學習和認識周圍事物，改善其認知、生活與記憶能力[9]。 本研究將此法應用于養(yǎng)老機構老年癡呆患者的照護，探討此方法對老年癡呆患者激越行為的干預效果，為控制老年癡呆患者激越行為提供參考。

1 對象

選擇2020 年9 月—2021 年7 月入住長沙市某養(yǎng)老機構的42 例老年癡呆患者。納入標準：（1）符合疾病國際分類第10 版（ICD-10）的診斷標準，診斷為癡呆，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆和混合型癡呆患者；（2）簡易精神狀態(tài)量表（Minin Mental State Examination, MMSE），文盲者≤24 分，小學及以上文化程度者≤26 分；（3）激越行為量表（Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI） 得分＞29 分；（4）年齡≥60 歲；（5）監(jiān)護人簽署知情同意書。 排除標準：（1）有精神分裂癥或其他精神疾病的診斷；（2）合并心、肝、肺、腎等重大軀體疾病的急性期或病情不穩(wěn)定者；（3）無活動能力者。年齡（76.38±8.93）歲；性別：男17 例，女25 例；婚姻狀況：已婚21 例，離婚或喪偶21 例；文化程度：小學及以下9 例，初中4 例，高中13 例， 大學及以上16 例； 患病時長：≤1 年10例，1～3 年20 例，＞3 年12 例；是否患有其他慢性?。菏?9 例， 否23 例； 入住時長：≤1 年32 例，1～2 年10 例； 每月親屬探訪頻率：≤1 次/月23 例，2～3 次/月19 例；MMSE 得分（11.95±4.75）分；癡呆程度：重度癡呆17 例， 中度癡呆21 例， 輕度癡呆4 例；Barthel 指數(shù)（69.11±22.37）分；自理能力：重度依賴6例，中度依賴9 例，輕度依賴2 例。

2 干預方法

2.1 成立干預小組 ?？漆t(yī)生1 名、護理專業(yè)人員4 名（護理學副教授1 名、主管護師1 名、護師2名）、護士2 名、養(yǎng)老護理員5 名、社會工作者2 名、研究生2 名。 （1）?？漆t(yī)生和護理專業(yè)人員共同制定干預方案、進行人員培訓。 （2）護士負責監(jiān)測生命體征、用藥等護理。 （3）經培訓且考核合格后的養(yǎng)老護理員和社會工作者負責模擬社會生活照護具體內容的實施。（4）經統(tǒng)一培訓的研究生負責干預前后的數(shù)據收集。（5）主管護師負責監(jiān)督干預方案實施和數(shù)據收集過程。

2.2 干預前準備 （1）制定照護方案：收集患者個人資料，包括一般資料、活動能力、智能精神狀態(tài)、性格特點、興趣愛好、患病前職業(yè)、配合程度等，根據上述資料評估患者個人特點，并制定符合患者現(xiàn)況的模擬社會生活照護方案。 （2）人員培訓：對護士、護理員和社會工作者進行統(tǒng)一培訓，使其具備指導患者參與干預活動的能力，并掌握干預時的注意事項。 培訓后均通過理論與實訓考核。（3）基線評估：由經培訓的2 名研究生評估患者生活自理能力、癡呆程度、基線水平。

2.3 干預方案

2.3.1 個性化的模擬社會生活照護 方案制定組根據患者不同特點和意愿制定個性化的模擬社會生活照護方案。如：（1）X 奶奶患病前曾任單位領導，平時表現(xiàn)出較強的組織能力和意愿，且其身體較為健康，認知功能損傷程度輕，干預小組便根據X 奶奶的病情和身體狀況為其制定適宜的照護方案，即“任命”X 奶奶在集體活動中作為領隊， 協(xié)助護理員帶領其他患者開展活動， 并鼓勵其回憶并講出自己曾經工作中記憶深刻的事等。（2）Y 奶奶對個人財物看得較重，且入住后對養(yǎng)老機構后一直持有懷疑的態(tài)度，干預小組便聘請Y 奶奶與工作人員一起上班，承諾為其“發(fā)工資”，給她穿工作人員的衣服，帶她參加工作人員的晨會，帶領她和護理員一起“照護”其他患者，鼓勵Y 奶奶與其照護的患者進行交流等。（3）Z 爺爺自尊心強，認為在養(yǎng)老機構是“白住”，覺得有所虧欠，干預小組對Z 爺爺進行觀察和身體評估，結合其患病前愛好下廚的特點，請Z 爺爺“擔任”廚師一職，協(xié)助工作人員擇菜、分菜、指導做菜、處理廚房垃圾等，在患者烹飪時引導其回憶和介紹他的烹飪方法，以及最喜歡的食物等。

2.3.2 團體的模擬社會生活照護 （1）日?；顒樱航袒颊叱琛⒉寤ā⒆鍪止?、做保健操等，每日1 次，每次30 min。每次可選擇不同活動。（2）引導患者參與簡單的蔬菜培育和采摘， 每周2 次， 每次30 min。（3）參與食物制作：做飯前引導患者一起準備食材，具體工作視患者能力而定，主要為擇菜、剝蒜等簡單且無危險性的工作，每日2 次，每次15 min。

上述工作均在護理員的引導和照顧下進行，以確?；颊甙踩?。

2.4 數(shù)據收集 由2 名經統(tǒng)一培訓的研究生分別測量干預前（T0）、干預2 周末（T1）、干預6 周末（T2）、干預結束后第2 周（T3）患者激越行為和焦慮評分。

2.5 評價指標

2.5.1 激越行為量表 （Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI） 由Cohen-Mansfield 等[10]于1989年編制，用于評估癡呆患者的激越行為水平。該量表包括軀體非攻擊行為、軀體攻擊行為、語言激越行為3個維度，共29 個條目，以出現(xiàn)激越行為的頻率由低到高分別為1～7 分，總分為29～203 分，得分越高表示激越行為水平越高。量表Cronbach α 系數(shù)為0.882，信效度良好。

2.5.2 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)該量表用于評估調查對象的焦慮程度，由Zung 等編制，廣泛應用于精神科及心理學等研究領域[11]。 量表由20 個條目組成， 采用4 級評分法，<50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。總評分越高，代表焦慮程度越嚴重。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.905。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析。 計量資料用±S 進行描述、 計數(shù)資料用頻數(shù)和構成比（%）進行描述；干預前后4 個時間點資料的比較采用重復測量方差分析。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 激越行為量表、焦慮自評量表評分的重復測量方差分析 患者激越行為量表及焦慮自評量表評分均為正態(tài)分布，采用重復測量方差分析分解干預措施和干預時長2 個因素對激越行為和焦慮癥狀的影響，顯示2 個因素對激越行為和焦慮癥狀的交互效應顯著（P<0.05）。 見表1。

表1 干預前后激越行為、焦慮評分的重復測量方差分析（n=42，±S，分）

表1 干預前后激越行為、焦慮評分的重復測量方差分析（n=42，±S，分）

測量時間干預前干預第2 周末干預第6 周末干預結束后第2 周F 時間P F 交互P激越行為86.45±8.92 77.52±8.19 67.69±4.21 79.57±5.76 64.726＜0.001 38.060＜0.001焦慮57.79±4.04 51.40±2.83 45.76±2.45 55.60±2.74 163.843＜0.001 39.275＜0.001

3.2 激越行為量表、焦慮自評量表評分的簡單效應分析 干預第2 周末與干預結束后第2 周時患者激越行為量表評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余不同測量時間點的差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不同測量時間點患者焦慮自評量表評分的差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。激越行為量表、焦慮自評量表評分各時間點的變化趨勢見圖1。

圖1 患者激越行為量表、焦慮自評量表評分的各時間點變化趨勢

4 討論

4.1 模擬社會生活照護有利于減少患者激越行為及焦慮 本研究結果顯示：在不同干預階段（干預第2周末、干預第6 周末本組患者激越行為評分及焦慮評分均明顯降低（P＜0.05），表明模擬社會生活照護能有效降低老年癡呆患者激越行為、 緩解其焦慮癥狀，這與Kolanowski 等[12]的研究結果一致，本方案產生積極效應的原因是：（1） 老年癡呆患者中樞神經系統(tǒng)具有高度可塑性，一定程度的記憶、運動及學習可促進突觸形成，改善其行為、記憶力及思維能力[13]，Kolanowski等[12]認為改善患者認知功能和執(zhí)行力，是減少激越行為的重要原因之一。本研究中護理員引導患者“從事”其熟悉的工作，并在患者工作中幫其對往事進行回憶和重新學習，通過“工作”實踐和有規(guī)律的軀體活動改善其記憶力、認知和執(zhí)行功能，進而減少其異常行為。（2）壓力閾值模型[14]表明，老年癡呆患者預期行動、表達需求受限等方面經歷的壓力會導致其產生精神行為癥狀。而模擬社會生活照護豐富的集體活動和根據患者身體情況及其個體特征“任命”的個性化“工作”能為其提供一個熟悉的環(huán)境、滿足其情感需求、以及實現(xiàn)其自我價值感和尊重的需求， 從而調節(jié)其壓力源，有效降低其壓力水平，最終減少其激越行為，這也與NDB 理論[8]的觀點不謀而合。

4.1.1 模擬社會生活照護為患者提供熟悉的環(huán)境Kolanowski[12]提出，為患者選擇與其興趣和能力相匹配的活動，可提高活動的吸引力，增強患者內在參與動機。 本研究在設計干預方案時，首先對患者的生活習慣、個性特征、工作經歷和執(zhí)行能力進行評估，再根據評估結果為其制定個性化的干預方案和多樣化的團體活動， 從而提高了患者參與活動的積極性、保證了干預的可行性。 Sung 等表示，重復患者早期的生活和工作可喚起其早期記憶，并促進其情緒和身體的積極反應，加強對患者重要認知領域的刺激，而認知領域的刺激通常可有效減少精神行為癥狀[12，15]。 本研究以患者早期經歷和興趣為依據制定的模擬現(xiàn)實社會生活照護激發(fā)了患者早期積極記憶，為其提供了一個熟悉的環(huán)境，并通過引導回憶加強對患者重要認知領域的刺激，減少了其處于養(yǎng)老機構等陌生環(huán)境的焦慮癥狀及激越行為。

4.1.2 模擬社會生活照護滿足患者的情感需求Cheung 等研究[16-17]表明，在進行單項的團體干預時，患者的躁動或攻擊性等激越行為癥狀改善不顯著，而在多項活動交互的干預中，其激越行為有所改善。Vink 的研究[18]顯示，有效的群體接觸可以滿足患者的情感需求，降低患者的焦慮癥狀，從而減少其激越行為。 因此本研究綜合了唱歌、做手工、參與簡單的食物制作等豐富的集體活動， 促使患者進行有效的交流互動，滿足了其情感需求，增加其正向的情感體驗，減少其孤獨感，同時也為患者適應環(huán)境創(chuàng)造了良好條件，進而減少其激越行為和焦慮癥狀。

4.1.3 模擬社會生活照護實現(xiàn)患者自我價值感和尊重的需求 NDB 理論[8]表明老年癡呆患者出現(xiàn)激越行為是其內在需求未被滿足，若需求被滿足，“問題”行為則改善。由于癡呆患者認知和執(zhí)行能力下降，照護者往往給予其全面的幫助， 而忽視了患者的自尊和其自我價值感的需要， 從而使患者發(fā)生激越行為[19]。因此干預過程中為患者安排其力所能及的“工作”，讓患者自主完成某些活動，從而讓他們感覺自己仍然有用，以此實現(xiàn)其自我價值和自尊感，從而改善其異常激越行為。

4.2 模擬社會生活照護對患者激越行為和焦慮的積極效應隨時間推移而下降 在本組干預前后的比較中，干預第2-第6 周（干預第2 周末～干預第6 周末） 的激越行為和焦慮評分下降程度小于開始干預2 周（干預前～干預第2 周末），提示模擬社會生活照護對老年癡呆患者激越行為的積極效應隨著時間的推移而減小，Kim 等[20]認為對于癡呆患者的激越行為，短期干預比長期干預的效果更明顯，是因為干預對癡呆患者認知功能和執(zhí)行能力的改善有限，在達到一定程度后便效果甚微，因此其精神行為癥狀的改善效果也隨之變化。 干預后（干預第2 周末～干預第6 周末）及干預結束后1 周與干預前（干預前）比較，激越行為和焦慮癥狀顯著減少，表明模擬社會生活照護能夠有效減少患者激越行為和焦慮癥狀，并且這種干預效果具有一定的持續(xù)效應，這與Martin[21]的研究相似，Martin 認為干預結束后對減少老年癡呆患者的精神行為癥狀仍有一定的持續(xù)效果，是干預改善了患者認知功能和執(zhí)行能力的延遲效應。 但干預結束后1 周（干預結束后第2 周）評分較干預第6 周時（干預第6 周末）高，這與Pieper[22]等人的研究一致，可能原因是老年癡呆患者的認知功能和執(zhí)行能力下降呈進行性加重[23]，模擬社會功能照護能對患者激越行為和焦慮癥狀產生積極影響，但并不能阻止其認知功能繼續(xù)下降，因此，當干預停止后，患者的激越行為和焦慮癥狀將逐漸增多。

5 結論

綜上所述，模擬社會生活照護能有效降低老年癡呆患者激越行為和焦慮癥狀，但干預效果隨著時間的推移而減?。涣硗?，模擬社會生活照護需持續(xù)開展方能對患者產生持續(xù)性的積極影響。因此需要對養(yǎng)老機構護理人員的學習和技能發(fā)展教育展開進一步研究，以提高患者的生活質量，并確保干預的可持續(xù)性。