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    基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案的構(gòu)建

    2022-10-18 01:02:16趙宏宇王名銘王秀蓉王繪鋒劉璐
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2022年17期
    關(guān)鍵詞:技能護(hù)理研究

    趙宏宇,王名銘,王秀蓉,王繪鋒,劉璐

    (1.亳州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院,安徽 亳州 230038;2.蒙城縣中醫(yī)院a.腦外科;b.護(hù)理部 安徽 蒙城 233500)

    腦卒中是最常見的腦血管疾病, 包括缺血性和出血性腦卒中, 缺血性腦卒中是指各種原因引起腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄, 出血性腦卒中是指腦血管閉塞及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)性出血[1]。 腦卒中發(fā)病特點(diǎn)為發(fā)病率高[2],致死致殘率高[3],且70%~80%在急性期后遺留后遺癥[4]。 居家護(hù)理是大多數(shù)腦卒中患者出院后的選擇[5],家庭照顧者成為患者的主要照護(hù)人,其照護(hù)水平直接影響著患者的日常生活質(zhì)量。 目前我國(guó)腦卒中延續(xù)護(hù)理的研究對(duì)象主要是患者, 而單獨(dú)以家庭照顧者為研究對(duì)象的較少。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skill Model,IMB 技巧模型)最早是由國(guó)外的Fisher 提出[6],認(rèn)為影響行為改變的因素包括信息、 動(dòng)機(jī)和行為技巧3 方面。 目前在高危性行為[7]、慢性病[8]及傳染病預(yù)防[9]等方面得到了應(yīng)用研究,但鮮有關(guān)于腦卒中患者延續(xù)護(hù)理的研究。 本研究以IMB 技巧模型為理論依據(jù)構(gòu)建適合腦卒中患者家庭照顧者的延續(xù)性護(hù)理方案, 以期提高腦卒中患者家庭照顧者的延續(xù)護(hù)理水平。

    1 方法

    1.1 成立研究小組 研究小組是由護(hù)理部主任1名,腦外科護(hù)士長(zhǎng)1 名,副護(hù)士長(zhǎng)1 名,主管護(hù)師1名,護(hù)師2 名組成,均從事腦卒中臨床護(hù)理或護(hù)理教育工作5 年以上。其中本科生3 名,碩士研究生以上3 名。 主要工作包括檢索相關(guān)實(shí)踐指南和文獻(xiàn),擬定方案初稿,編制專家咨詢問卷表,選定函詢專家及發(fā)放和回收函詢表等, 其中2 名護(hù)理學(xué)碩士負(fù)責(zé)2 輪專家函詢結(jié)果的整理、統(tǒng)計(jì)和分析。

    1.2 擬定初稿 小組成員以 “stroke” 或“cerebral Infarction ”,“main family caregiver”“clinical practice guidelines”,“systematic review” 或 “meta analysis”,“Continuous nursing”為英文檢索詞,檢索加拿大臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、PubMed、Web of Sience、Embase;以“腦卒中”或“中風(fēng)”或“腦血管疾病”,“家庭照顧者”,“臨床實(shí)踐指南”,“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”或“系統(tǒng)綜述”,“延續(xù)護(hù)理”為中文檢索詞,檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫,檢索范圍為期刊、碩博士論文、指南等,檢索語言為中文和英文。以主題作為檢索途徑,并按照相關(guān)度進(jìn)行排列。 研究小組以IMB 技巧模型為理論框架,將檢索到的國(guó)內(nèi)外腦卒中相關(guān)實(shí)踐指南[10-13]內(nèi)容整理歸納為條目,經(jīng)研究小組反復(fù)討論與修改,擬定腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案初稿。

    1.3 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷 根據(jù)制定延續(xù)護(hù)理方案初稿編制專家咨詢問卷,包括(1)導(dǎo)語部分:簡(jiǎn)要說明本研究的內(nèi)容、函詢目的及填表要求;(2)專家基本信息:包括專家的性別、年齡、工作年限、技術(shù)職稱等以及專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的自評(píng)熟悉度和判斷依據(jù)。專家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度包括非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5 個(gè)等級(jí),分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3 和0.1。 專家的判斷依據(jù)主要包括以下4個(gè)維度,各維度及賦值如下:實(shí)踐或科研經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3)、理論分析(0.3、0.2、0.1)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)(0.1、0.1、0.05)和直觀感受(0.1、0.1、0.05),每個(gè)維度分大、中、小不同程度;(3)各級(jí)指標(biāo)咨詢表:每個(gè)指標(biāo)后設(shè)置“專家意見”和“重要性”,“專家意見”包括“同意”、“刪除”和“意見”3 個(gè)維度,采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法將各級(jí)指標(biāo)的重要性得分分為5 個(gè)等級(jí), 分?jǐn)?shù)范圍1~5 分,分?jǐn)?shù)越高,表示重要性越大。 如需對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改、增加或刪除,可在每個(gè)指標(biāo)的后的備注欄填寫。

    1.4 選取專家進(jìn)行函詢 選擇安徽省亳州市三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、 腦外科和康復(fù)科從事腦卒中臨床護(hù)理工作及護(hù)理教育專家共15 名。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具備腦卒中臨床護(hù)理工作和研究經(jīng)驗(yàn), 能夠?qū)Ρ狙芯恐贫ㄑ永m(xù)護(hù)理方案初稿作出正確的判斷;(2)副高級(jí)及以上職稱且擁有10 年以上的經(jīng)驗(yàn);(3)本科以上學(xué)歷;(4)自愿參加本研究。專家年齡為34~55(42.83±7.33)歲,工作年限10~28(16.33±6.50)年;主任護(hù)師5 名,副主任護(hù)師8 名,副教授1 名,教授1 名;本科生4 名,碩士研究生9 名,博士研究生2名;護(hù)理教育專家2 名,臨床護(hù)理專家13 名。

    1.5 預(yù)咨詢 先對(duì)研究小組的6 名成員咨詢,目的是通過小組成員對(duì)制定的專家函詢表的格式是否正確,內(nèi)容設(shè)置是否合理,用詞是否恰當(dāng),指標(biāo)重要性賦值是否合理進(jìn)行判斷和修改, 進(jìn)一步形成更為規(guī)范的專家函詢表。

    1.6 正式咨詢 于2021 年1—3 月進(jìn)行了2 輪專家函詢,遵循背對(duì)背原則,以電子郵件的形式征詢專家小組成員的意見和建議。 研究小組將各專家的意見建議匯總,再將匯總表反饋給專家們,每位專家收到全組專家的意見建議匯總表后, 在此基礎(chǔ)上再次將自己的判斷反饋給研究小組,共進(jìn)行2 輪,直到所有專家意見趨于一致。專家意見建議采納標(biāo)準(zhǔn):對(duì)由2 名以上專家提出的意見建議予以采納, 對(duì)由1 名專家提出的意見建議, 需由研究小組決定是否采納。 指標(biāo)篩除和采納標(biāo)準(zhǔn):將各級(jí)指標(biāo)的重要性得分從高到低排列,對(duì)變異系數(shù)<0.25,且重要性得分均數(shù)>4.0 的指標(biāo)予以采納, 對(duì)排在后20%和變異系數(shù)≥0.25 的指標(biāo)予以篩除[14]。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 和Excel 2020 對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。 用權(quán)威系數(shù)Cr表示專家的權(quán)威程度, 應(yīng)用Excel 2020 計(jì)算權(quán)威系數(shù)Cr。 以各指標(biāo)的變異系數(shù)CV 和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 說明專家意見的協(xié)調(diào)程度, 用SPSS 21.0 檢測(cè)專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W,P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 用SPSS 21.0 計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的重要性,用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用Yaahp 軟件,運(yùn)用AHP 層次分析法,先建立層次結(jié)構(gòu)模型,再形成判斷矩陣,并且檢測(cè)指標(biāo)的一致性,最后計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。

    2 結(jié)果

    2.1 專家的積極系數(shù) 以問卷回收率來表示專家的積極系數(shù)[15]。 第1 輪函詢發(fā)放問卷15 份,回收有效問卷15 份,回收率為100%,其中提出意見和建議的專家有8 名(53%)。 第2 輪發(fā)放和回收有效問卷各15 份,回收率為100%,有4 名(27%)專家提出了建設(shè)性意見,說明專家的積極性較高。

    2.2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威系數(shù)Cr 的決定因素一個(gè)是專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的判斷依據(jù)(Ca),另一個(gè)是專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度(Cs),Cr=(Ca+Cs)/2。2 輪專家的判斷依據(jù)分別為0.852 和0.874;2 輪專家的熟悉程度分別為0.934 和0.938;2 輪專家權(quán)威系數(shù)Cr 分別為0.893 和0.906,均≥0.700,說明本研究咨詢的專家權(quán)威性較高[16]。

    2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn) 指標(biāo)的變異系數(shù)CV 表示專家對(duì)各指標(biāo)重要性的判斷是否存在分歧, 系數(shù)越小說明專家對(duì)該指標(biāo)的協(xié)調(diào)度越好。 本研究2 輪專家函詢變異系數(shù)的波動(dòng)范圍在0.025~0.230,均<0.25,說明專家意見較為集中;肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)0.310~0.352, 顯著性檢驗(yàn)均滿足P<0.001,說明專家意見協(xié)調(diào)較好,分歧較小,2 輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

    表1 2 輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

    2.4 專家函詢結(jié)果 根據(jù)專家意見建議和指標(biāo)的篩除和采納標(biāo)準(zhǔn),第1 輪專家函詢后,刪除了“康復(fù)知識(shí)”和“洗澡技能”2 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),刪除23 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo);修改了1 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo),將“知識(shí)宣傳階段”,修改為“信息傳播階段”,修改了1 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),將“健康行為”修改為“生活起居”;增加了2 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),即“急救技能”和“協(xié)助移動(dòng)技能”;調(diào)整指標(biāo)歸屬2項(xiàng),將內(nèi)容相關(guān)性較大的條目“協(xié)助進(jìn)食技能”和“協(xié)助吞咽功能訓(xùn)練”歸類于飲食照顧技能。 將“協(xié)助使用輔助用具,或口頭指導(dǎo)其行走50 m”和“協(xié)助使用輔助用具,或口頭指導(dǎo)其上下樓梯”歸類于協(xié)助移動(dòng)技能。 共對(duì)15 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的詞語描述進(jìn)行調(diào)整。 經(jīng)第2 輪專家函詢,增加了1 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo),即“指導(dǎo)保持穩(wěn)定、樂觀的情緒”,最終形成的基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案包括3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo),13 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和52 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo),詳見表2。

    表2 各級(jí)指標(biāo)專家函詢結(jié)果

    續(xù)表2

    3 討論

    3.1 基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案的內(nèi)容分析 本研究基于IMB 技巧模型構(gòu)建延續(xù)護(hù)理方案, 涵蓋了家庭照顧者腦卒中信息、照顧動(dòng)機(jī)、照顧技能3 方面,不僅包含了知識(shí)和技能培訓(xùn), 而且注重對(duì)家庭照顧者的心理和社會(huì)適應(yīng)方面的干預(yù)。信息傳播階段,腦卒中患者家庭照顧者對(duì)緊急處理措施、預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的方法、飲食指導(dǎo)、安全用藥知識(shí)、常見并發(fā)癥等需求排在前5 位[17],故本研究將此5 個(gè)方面設(shè)定為延續(xù)護(hù)理方案的二級(jí)指標(biāo),且經(jīng)檢驗(yàn)后權(quán)重較高。腦卒中信息傳播階段的二級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)在0.066~0.194,三級(jí)指標(biāo)重要性得分在4.52~5.00 分,說明專家對(duì)該部分的指標(biāo)的分歧性較小。照顧動(dòng)機(jī)構(gòu)建階段,照顧動(dòng)機(jī)是指激發(fā)和維持照顧者照護(hù)行為, 并使其導(dǎo)向完成照護(hù)工作的心理傾向或內(nèi)部驅(qū)力,是決定照護(hù)行為的內(nèi)在動(dòng)力[18],有研究表明腦卒中患者家庭照顧者的焦慮明顯,缺少情感和精神支持[19],社會(huì)支持狀況也較差[20],導(dǎo)致照護(hù)動(dòng)機(jī)不夠明確。 本研究從照護(hù)者自我效能感和信心、 自我調(diào)節(jié)能力和獲取社會(huì)資源和支持能力3個(gè)方面制定方案, 以期能提高家庭照顧者的動(dòng)機(jī)水平。 該階段的二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)在0.051~0.138,重要性得分在4.05~4.86 分,專家評(píng)分一致性高。 照顧技能階段,1 項(xiàng)研究表明賦權(quán)指導(dǎo)應(yīng)用于長(zhǎng)期住院腦卒中患者家庭主要照顧者, 對(duì)提高其照顧準(zhǔn)備度和照顧能力有積極的意義[21],說明腦卒中患者家庭照顧者的照護(hù)技能具有可塑性, 故本研究是從飲食照顧技能、排泄照顧技能、協(xié)助移動(dòng)技能等方面制定培訓(xùn)方案。 行為技能培訓(xùn)階段的二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)在0.025~0.194,重要性得分在4.79~5.00 分,專家評(píng)分協(xié)調(diào)性較好。

    3.2 基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案的科學(xué)性分析 IMB 技巧模型已經(jīng)在某些慢性病[8]、傳染病[9]的預(yù)防中得到實(shí)踐驗(yàn)證,為較成熟的理論模型, 本研究基于此理論構(gòu)建方案,確定3 個(gè)一級(jí)指標(biāo),具有一定理論依據(jù),能夠保證研究結(jié)果的可靠性。 在制定初稿階段,檢索了國(guó)內(nèi)外相關(guān)實(shí)踐指南[10-13], 并總結(jié)提煉出與腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理相關(guān)有價(jià)值的指標(biāo),如“協(xié)助吞咽功能訓(xùn)練”、“協(xié)助言語功能訓(xùn)練”、“協(xié)助肌力訓(xùn)練”及“并發(fā)癥的預(yù)防”,這些條目來源于腦卒中延續(xù)護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威研究結(jié)果, 具有一定的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。 在專家函詢階段,采用德爾菲法,嚴(yán)格篩選專家,所咨詢的15 名專家均在腦卒中護(hù)理臨床和教育領(lǐng)域有較高的學(xué)術(shù)水平, 支撐機(jī)構(gòu)方面,100%為副高級(jí)及以上職稱, 其中正高級(jí)職稱占比40%(6/15);工作年限均在10 年以上,超過20 年的占40%(6/15);學(xué)歷方面,碩士學(xué)歷以上占比73%(11/15)。 2 輪專家函詢問卷的回收率均為100%,說明專家的積極性較高,重視本研究。 2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均在0.85 以上,能夠保證函詢結(jié)果的權(quán)威性。 2 輪函詢的Kendall 和諧系數(shù)均較滿意,各指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25,表明專家的意見較統(tǒng)一,函詢結(jié)果可靠性較高。

    3.3 基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)用性和可行性分析 我國(guó)腦卒中患者出院后以居家康復(fù)為主[5],家庭照顧者承擔(dān)著腦卒中患者的日常照護(hù)工作,其照護(hù)能力和心理狀況將影響著腦卒中患者的康復(fù)水平。 目前國(guó)內(nèi)腦卒中的延續(xù)護(hù)理研究多見, 構(gòu)建延續(xù)護(hù)理方案大多只針對(duì)于患者。 對(duì)于家庭照顧者的研究也主要集中在照顧者的壓力[22]、照顧負(fù)擔(dān)[23]以及生活質(zhì)量[24]等某些方面,鮮有針對(duì)腦卒中家庭照者的專業(yè)化延續(xù)護(hù)理方案,而研究表明腦卒中延續(xù)性專業(yè)化康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求較大[4]。 基于此,本研究以家庭照顧者為研究對(duì)象,凸顯家庭照顧者的主體地位,構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理方案的各指標(biāo)干預(yù)對(duì)象為家庭照顧者。 家庭照顧者是指年齡在18 歲以上,花最多時(shí)間照顧患者,執(zhí)行大部分家庭護(hù)理活動(dòng),協(xié)助患者日常生活和康復(fù)鍛煉且連續(xù)照顧時(shí)間在3個(gè)月以上的,自愿的、不拿薪酬的人員[25]。 家庭照顧者應(yīng)成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)人群,其身心健康水平和照護(hù)能力的提高可促進(jìn)照護(hù)對(duì)象的生存質(zhì)量的提升。 因此,本研究構(gòu)建的基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案實(shí)用且可行。

    [致謝] 感謝鄭州大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)平智廣老師對(duì)本研究數(shù)據(jù)分析方法指導(dǎo)!

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