基于信息-動機-行為技巧模型腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護理方案的構(gòu)建

趙宏宇，王名銘，王秀蓉，王繪鋒，劉璐

（1.亳州職業(yè)技術學院 醫(yī)學院，安徽 亳州 230038；2.蒙城縣中醫(yī)院a.腦外科；b.護理部 安徽 蒙城 233500）

腦卒中是最常見的腦血管疾病， 包括缺血性和出血性腦卒中， 缺血性腦卒中是指各種原因引起腦的供應動脈狹窄， 出血性腦卒中是指腦血管閉塞及非外傷性的腦實質(zhì)性出血[1]。 腦卒中發(fā)病特點為發(fā)病率高[2]，致死致殘率高[3]，且70%～80%在急性期后遺留后遺癥[4]。 居家護理是大多數(shù)腦卒中患者出院后的選擇[5]，家庭照顧者成為患者的主要照護人，其照護水平直接影響著患者的日常生活質(zhì)量。 目前我國腦卒中延續(xù)護理的研究對象主要是患者， 而單獨以家庭照顧者為研究對象的較少。信息-動機-行為技巧模型（Information-Motivation-Behavioral Skill Model，IMB 技巧模型）最早是由國外的Fisher 提出[6]，認為影響行為改變的因素包括信息、 動機和行為技巧3 方面。 目前在高危性行為[7]、慢性病[8]及傳染病預防[9]等方面得到了應用研究，但鮮有關于腦卒中患者延續(xù)護理的研究。 本研究以IMB 技巧模型為理論依據(jù)構(gòu)建適合腦卒中患者家庭照顧者的延續(xù)性護理方案， 以期提高腦卒中患者家庭照顧者的延續(xù)護理水平。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組是由護理部主任1名，腦外科護士長1 名，副護士長1 名，主管護師1名，護師2 名組成，均從事腦卒中臨床護理或護理教育工作5 年以上。其中本科生3 名，碩士研究生以上3 名。 主要工作包括檢索相關實踐指南和文獻，擬定方案初稿，編制專家咨詢問卷表，選定函詢專家及發(fā)放和回收函詢表等， 其中2 名護理學碩士負責2 輪專家函詢結(jié)果的整理、統(tǒng)計和分析。

1.2 擬定初稿 小組成員以 “stroke” 或“cerebral Infarction ”，“main family caregiver”“clinical practice guidelines”,“systematic review” 或 “meta analysis”，“Continuous nursing”為英文檢索詞，檢索加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫、美國國立指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、PubMed、Web of Sience、Embase；以“腦卒中”或“中風”或“腦血管疾病”，“家庭照顧者”，“臨床實踐指南”，“系統(tǒng)評價”或“系統(tǒng)綜述”，“延續(xù)護理”為中文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索范圍為期刊、碩博士論文、指南等，檢索語言為中文和英文。以主題作為檢索途徑，并按照相關度進行排列。 研究小組以IMB 技巧模型為理論框架，將檢索到的國內(nèi)外腦卒中相關實踐指南[10-13]內(nèi)容整理歸納為條目，經(jīng)研究小組反復討論與修改，擬定腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護理方案初稿。

1.3 設計專家咨詢問卷 根據(jù)制定延續(xù)護理方案初稿編制專家咨詢問卷，包括（1）導語部分：簡要說明本研究的內(nèi)容、函詢目的及填表要求；（2）專家基本信息：包括專家的性別、年齡、工作年限、技術職稱等以及專家對研究內(nèi)容的自評熟悉度和判斷依據(jù)。專家對內(nèi)容的熟悉程度包括非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5 個等級，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3 和0.1。 專家的判斷依據(jù)主要包括以下4個維度，各維度及賦值如下：實踐或科研經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考國內(nèi)外文獻（0.1、0.1、0.05）和直觀感受（0.1、0.1、0.05），每個維度分大、中、小不同程度；（3）各級指標咨詢表：每個指標后設置“專家意見”和“重要性”，“專家意見”包括“同意”、“刪除”和“意見”3 個維度，采用Likert 5 級評分法將各級指標的重要性得分分為5 個等級， 分數(shù)范圍1～5 分，分數(shù)越高，表示重要性越大。 如需對指標進行修改、增加或刪除，可在每個指標的后的備注欄填寫。

1.4 選取專家進行函詢 選擇安徽省亳州市三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、 腦外科和康復科從事腦卒中臨床護理工作及護理教育專家共15 名。納入標準：（1）具備腦卒中臨床護理工作和研究經(jīng)驗， 能夠?qū)Ρ狙芯恐贫ㄑ永m(xù)護理方案初稿作出正確的判斷；（2）副高級及以上職稱且擁有10 年以上的經(jīng)驗；（3）本科以上學歷；（4）自愿參加本研究。專家年齡為34～55（42.83±7.33）歲，工作年限10～28（16.33±6.50）年；主任護師5 名，副主任護師8 名，副教授1 名，教授1 名；本科生4 名，碩士研究生9 名，博士研究生2名；護理教育專家2 名，臨床護理專家13 名。

1.5 預咨詢 先對研究小組的6 名成員咨詢，目的是通過小組成員對制定的專家函詢表的格式是否正確，內(nèi)容設置是否合理，用詞是否恰當，指標重要性賦值是否合理進行判斷和修改， 進一步形成更為規(guī)范的專家函詢表。

1.6 正式咨詢 于2021 年1—3 月進行了2 輪專家函詢，遵循背對背原則，以電子郵件的形式征詢專家小組成員的意見和建議。 研究小組將各專家的意見建議匯總，再將匯總表反饋給專家們，每位專家收到全組專家的意見建議匯總表后， 在此基礎上再次將自己的判斷反饋給研究小組，共進行2 輪，直到所有專家意見趨于一致。專家意見建議采納標準：對由2 名以上專家提出的意見建議予以采納， 對由1 名專家提出的意見建議， 需由研究小組決定是否采納。 指標篩除和采納標準：將各級指標的重要性得分從高到低排列，對變異系數(shù)<0.25，且重要性得分均數(shù)>4.0 的指標予以采納， 對排在后20%和變異系數(shù)≥0.25 的指標予以篩除[14]。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 和Excel 2020 對專家函詢結(jié)果進行整理和統(tǒng)計分析。 用權威系數(shù)Cr表示專家的權威程度， 應用Excel 2020 計算權威系數(shù)Cr。 以各指標的變異系數(shù)CV 和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 說明專家意見的協(xié)調(diào)程度， 用SPSS 21.0 檢測專家對各級指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。 用SPSS 21.0 計算各級指標的重要性，用均數(shù)加減標準差表示，采用Yaahp 軟件，運用AHP 層次分析法，先建立層次結(jié)構(gòu)模型，再形成判斷矩陣，并且檢測指標的一致性，最后計算各指標的權重。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 以問卷回收率來表示專家的積極系數(shù)[15]。 第1 輪函詢發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，回收率為100%，其中提出意見和建議的專家有8 名（53%）。 第2 輪發(fā)放和回收有效問卷各15 份，回收率為100%，有4 名（27%）專家提出了建設性意見，說明專家的積極性較高。

2.2 專家的權威程度 專家的權威系數(shù)Cr 的決定因素一個是專家對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)（Ca），另一個是專家對研究內(nèi)容的熟悉程度（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2。2 輪專家的判斷依據(jù)分別為0.852 和0.874；2 輪專家的熟悉程度分別為0.934 和0.938；2 輪專家權威系數(shù)Cr 分別為0.893 和0.906，均≥0.700，說明本研究咨詢的專家權威性較高[16]。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗 指標的變異系數(shù)CV 表示專家對各指標重要性的判斷是否存在分歧， 系數(shù)越小說明專家對該指標的協(xié)調(diào)度越好。 本研究2 輪專家函詢變異系數(shù)的波動范圍在0.025～0.230，均<0.25，說明專家意見較為集中；肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)0.310～0.352， 顯著性檢驗均滿足P<0.001，說明專家意見協(xié)調(diào)較好，分歧較小，2 輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

表1 2 輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 專家函詢結(jié)果 根據(jù)專家意見建議和指標的篩除和采納標準，第1 輪專家函詢后，刪除了“康復知識”和“洗澡技能”2 項二級指標，刪除23 項三級指標；修改了1 項一級指標，將“知識宣傳階段”，修改為“信息傳播階段”，修改了1 項二級指標，將“健康行為”修改為“生活起居”；增加了2 項二級指標，即“急救技能”和“協(xié)助移動技能”；調(diào)整指標歸屬2項，將內(nèi)容相關性較大的條目“協(xié)助進食技能”和“協(xié)助吞咽功能訓練”歸類于飲食照顧技能。 將“協(xié)助使用輔助用具，或口頭指導其行走50 m”和“協(xié)助使用輔助用具，或口頭指導其上下樓梯”歸類于協(xié)助移動技能。 共對15 項三級指標的詞語描述進行調(diào)整。 經(jīng)第2 輪專家函詢，增加了1 項三級指標，即“指導保持穩(wěn)定、樂觀的情緒”，最終形成的基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護理方案包括3 項一級指標，13 項二級指標和52 項三級指標，詳見表2。

表2 各級指標專家函詢結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

3.1 基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護理方案的內(nèi)容分析 本研究基于IMB 技巧模型構(gòu)建延續(xù)護理方案， 涵蓋了家庭照顧者腦卒中信息、照顧動機、照顧技能3 方面，不僅包含了知識和技能培訓， 而且注重對家庭照顧者的心理和社會適應方面的干預。信息傳播階段，腦卒中患者家庭照顧者對緊急處理措施、預防腦卒中復發(fā)的方法、飲食指導、安全用藥知識、常見并發(fā)癥等需求排在前5 位[17]，故本研究將此5 個方面設定為延續(xù)護理方案的二級指標，且經(jīng)檢驗后權重較高。腦卒中信息傳播階段的二級指標變異系數(shù)在0.066～0.194，三級指標重要性得分在4.52～5.00 分，說明專家對該部分的指標的分歧性較小。照顧動機構(gòu)建階段，照顧動機是指激發(fā)和維持照顧者照護行為， 并使其導向完成照護工作的心理傾向或內(nèi)部驅(qū)力，是決定照護行為的內(nèi)在動力[18]，有研究表明腦卒中患者家庭照顧者的焦慮明顯，缺少情感和精神支持[19]，社會支持狀況也較差[20]，導致照護動機不夠明確。 本研究從照護者自我效能感和信心、 自我調(diào)節(jié)能力和獲取社會資源和支持能力3個方面制定方案， 以期能提高家庭照顧者的動機水平。 該階段的二級指標的變異系數(shù)在0.051～0.138，重要性得分在4.05～4.86 分，專家評分一致性高。 照顧技能階段，1 項研究表明賦權指導應用于長期住院腦卒中患者家庭主要照顧者， 對提高其照顧準備度和照顧能力有積極的意義[21]，說明腦卒中患者家庭照顧者的照護技能具有可塑性， 故本研究是從飲食照顧技能、排泄照顧技能、協(xié)助移動技能等方面制定培訓方案。 行為技能培訓階段的二級指標的變異系數(shù)在0.025～0.194，重要性得分在4.79～5.00 分，專家評分協(xié)調(diào)性較好。

3.2 基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護理方案的科學性分析 IMB 技巧模型已經(jīng)在某些慢性病[8]、傳染病[9]的預防中得到實踐驗證，為較成熟的理論模型， 本研究基于此理論構(gòu)建方案，確定3 個一級指標，具有一定理論依據(jù)，能夠保證研究結(jié)果的可靠性。 在制定初稿階段，檢索了國內(nèi)外相關實踐指南[10-13]， 并總結(jié)提煉出與腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護理相關有價值的指標，如“協(xié)助吞咽功能訓練”、“協(xié)助言語功能訓練”、“協(xié)助肌力訓練”及“并發(fā)癥的預防”，這些條目來源于腦卒中延續(xù)護理相關領域的權威研究結(jié)果， 具有一定的科學性和嚴謹性。 在專家函詢階段，采用德爾菲法，嚴格篩選專家，所咨詢的15 名專家均在腦卒中護理臨床和教育領域有較高的學術水平， 支撐機構(gòu)方面，100%為副高級及以上職稱， 其中正高級職稱占比40%（6/15）；工作年限均在10 年以上，超過20 年的占40%（6/15）；學歷方面，碩士學歷以上占比73%（11/15）。 2 輪專家函詢問卷的回收率均為100%，說明專家的積極性較高，重視本研究。 2 輪函詢專家的權威系數(shù)均在0.85 以上，能夠保證函詢結(jié)果的權威性。 2 輪函詢的Kendall 和諧系數(shù)均較滿意，各指標變異系數(shù)均<0.25，表明專家的意見較統(tǒng)一，函詢結(jié)果可靠性較高。

3.3 基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護理方案的實用性和可行性分析 我國腦卒中患者出院后以居家康復為主[5]，家庭照顧者承擔著腦卒中患者的日常照護工作，其照護能力和心理狀況將影響著腦卒中患者的康復水平。 目前國內(nèi)腦卒中的延續(xù)護理研究多見， 構(gòu)建延續(xù)護理方案大多只針對于患者。 對于家庭照顧者的研究也主要集中在照顧者的壓力[22]、照顧負擔[23]以及生活質(zhì)量[24]等某些方面，鮮有針對腦卒中家庭照者的專業(yè)化延續(xù)護理方案，而研究表明腦卒中延續(xù)性專業(yè)化康復護理服務需求較大[4]。 基于此，本研究以家庭照顧者為研究對象，凸顯家庭照顧者的主體地位，構(gòu)建的延續(xù)護理方案的各指標干預對象為家庭照顧者。 家庭照顧者是指年齡在18 歲以上，花最多時間照顧患者，執(zhí)行大部分家庭護理活動，協(xié)助患者日常生活和康復鍛煉且連續(xù)照顧時間在3個月以上的，自愿的、不拿薪酬的人員[25]。 家庭照顧者應成為社會關注的重點人群，其身心健康水平和照護能力的提高可促進照護對象的生存質(zhì)量的提升。 因此，本研究構(gòu)建的基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護理方案實用且可行。

[致謝] 感謝鄭州大學統(tǒng)計學專業(yè)平智廣老師對本研究數(shù)據(jù)分析方法指導！