229 例中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素分析

崔江萍，葛文杰，方躍艷，任海燕

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）a.神經(jīng)內(nèi)科；b.護(hù)理部，安徽 合肥 230001]

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》顯示，我國(guó)40 歲及以上人群腦卒中標(biāo)準(zhǔn)化患病率由2012 年的1.89%上升至2019 年的2.58%，2020 年我國(guó)40 歲及以上人群卒中患者約1 780 萬，卒中新發(fā)患者約340 萬，卒中相關(guān)死亡患者約為230 萬[1-2]。 腦卒中患者疾病穩(wěn)定期間，適時(shí)與親屬、醫(yī)護(hù)人員共同討論終末期救護(hù)措施，提前為臨終醫(yī)療決策做好準(zhǔn)備，對(duì)維護(hù)其自主決定權(quán)和需求，提高生存質(zhì)量有重要意義[3]。 預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（advance care planning）是一個(gè)關(guān)于臨終護(hù)理的討論、決策和記錄的迭代過程，是指?jìng)€(gè)體在意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性后， 與家庭和醫(yī)療保健提供者就未來醫(yī)療護(hù)理的目標(biāo)及偏好問題進(jìn)行討論和確定的過程， 旨在幫助人們?cè)趪?yán)重和慢性疾病期間接受符合其目標(biāo)與偏好的醫(yī)療護(hù)理[4]。 鑒于腦卒中患者預(yù)后差、病情難以預(yù)測(cè)，其臨終護(hù)理問題往往伴隨著多重不確定性， 相應(yīng)的醫(yī)療決策問題可能給患者及家屬帶來心理壓力。 心理彈性作為一種重要的積極心理資本，能夠激發(fā)身處逆境中個(gè)體的潛在力量、促進(jìn)其良好適應(yīng)， 可能會(huì)影響個(gè)體對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的看法與參與意愿[5-6]。 預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度為患者與醫(yī)護(hù)人員、 家屬等討論終末期照護(hù)的價(jià)值觀和愿望時(shí)的準(zhǔn)備狀態(tài)， 可以反映預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃實(shí)施的可行性[7-8]。目前，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃在晚期癌癥患者、心力衰竭患者等群體已有探究[9-10]。本研究擬探討中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在為制定有效措施提升中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度提供一定的依據(jù)和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2021 年4—9 月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院診療的腦卒中患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥45 歲[11]；（2）符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，并經(jīng)顱腦CT 或MRI確診；（3）發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d，患者意識(shí)清晰，有基本的讀書識(shí)字和溝通能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有認(rèn)知障礙或精神疾病病史者；（2）合并惡性腫瘤及心、肺、腎等重要臟器功能障礙者。

采用計(jì)量資料橫斷面研究樣本量估計(jì)公式n=（Zα/2×V／ε）2，取α=0.05，ε=0.1，據(jù) 文 獻(xiàn) 資 料[13]估 計(jì)V≈0.60，計(jì)算得到n=138。 考慮20%的無效問卷，至少需抽取166 例中老年急性期腦卒中患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。本研究最終納入有效受試對(duì)象229 例。本研究已獲中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021 KY 倫審第244 號(hào)）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 自行編制，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭所在地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、3 年內(nèi)喪親經(jīng)歷、急診經(jīng)歷、對(duì)待死亡態(tài)度。

1.2.2 心理彈性量表簡(jiǎn)版（10-item Connor-Davidson Resilience Scale）由Campbell-sills 等[14]于2010年編制，魏麗芹等[15]于2012 年翻譯修訂，用于評(píng)估國(guó)內(nèi)成人心理彈性水平，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.88。 該量表共10 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，按“從來不”至“一直如此”分別計(jì)0～4 分?？偡?～40分，得分越高，表明受試對(duì)象心理彈性水平越高。 本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.936。

1.2.3 預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度量表（Advance Care Planning Readiness Scale） 由王心茹等[7]編制，用于評(píng)估我國(guó)文化背景下個(gè)人參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度，總量表及分量表的Cronbach α 系數(shù)為0.835～0.923。 該量表包括對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃態(tài)度（10 個(gè)條目）、 參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃信念（7 個(gè)條目）、參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃動(dòng)機(jī)（5 個(gè)條目），共3 個(gè)維度22 個(gè)條目。 均采用Likert 5 級(jí)計(jì)分方式，從非常不同意～非常同意分別賦值1～5 分。 總分22～110分，得分越高表示預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度越好。 本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.928。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3 名調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一發(fā)放問卷。 首先， 調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對(duì)象解釋預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃相關(guān)概念以及本研究的目的和意義，獲得其知情同意后發(fā)放問卷，現(xiàn)場(chǎng)填寫并回收問卷。若受試對(duì)象無法自行填寫或難以理解問卷內(nèi)容者則由調(diào)查者仔細(xì)詢問后幫助其填寫。共發(fā)放問卷230 份，回收有效問卷229 份，有效回收率為99.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistic 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)均呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；不同特征中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度總分的組間比較， 采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析；中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備與心理彈性的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)； 中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度的影響因素采用多重線性回歸分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 229 例中老年急性期腦卒中患者，年齡（67.72±11.70）歲，其中男155 例（67.7%），女74例（32.3%）；文化程度：小學(xué)及以下104 例（45.4%），初中51 例（22.3%），高中/中專35 例（15.3%），大專及以上39 例（17.0%）；多為已婚，220 例（96.1%）；家庭所在地：農(nóng)村56 例（24.5%），城鎮(zhèn)56 例（24.5%），城市117 例（51.0%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)131 例（57.2%）， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)60 例（26.2%），省(市)職工醫(yī)療保險(xiǎn)36 例（15.7%），其他2 例（0.9%）；35 例（15.3%）有3 年內(nèi)喪親經(jīng)歷；141 例（61.6%）有急診經(jīng)歷；對(duì)待死亡態(tài)度：懼怕157例（68.6%），不吉利，不愿意討論13 例（5.7%），坦然接受59 例（25.7%）。

2.2 本組中老年急性期腦卒中患者心理彈性、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度得分情況 本組中老年急性期腦卒中患者心理彈性總分為（22.65±6.09）分；預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度總分為（71.17±16.42）分，各維度均分分別為：對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃態(tài)度（3.36±0.78）分，參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃信念（2.40±0.86）分，參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃動(dòng)機(jī)（4.14±1.12）分。

2.3 不同特征中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度得分的比較 將本組中老年急性腦卒中患者按照性別、文化程度、婚姻狀況、家庭所在地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、3 年內(nèi)喪親經(jīng)歷、急診經(jīng)歷、對(duì)待死亡態(tài)度分組， 比較其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度總分的差異。結(jié)果顯示：不同婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式的中老年急性期腦卒中患者，其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度總分比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、家庭所在地、3 年內(nèi)喪親經(jīng)歷、急診經(jīng)歷、死亡態(tài)度的中老年急性期腦卒中患者，其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 不同特征中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度總分的比較（n=229，±S，分）

表1 不同特征中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度總分的比較（n=229，±S，分）

項(xiàng)目性別n 總分 統(tǒng)計(jì)量t=4.663 P<0.001男女155 74 74.51±15.14 64.15±16.90家庭所在地農(nóng)村城鎮(zhèn)城市3年內(nèi)喪親經(jīng)歷F=28.981<0.001 56 56 117 58.73±17.62 71.54±13.41 76.93±13.77 t=5.885<0.001有無35 194 85.20±10.48 68.63±16.04急診經(jīng)歷t=4.413<0.001有無141 88 74.74±16.25 65.42±15.10對(duì)待死亡態(tài)度懼怕不吉利，不愿意討論坦然接受F=38.664<0.001 157 13 59 66.36±14.88 65.46±16.23 85.20±11.84

2.4 本組中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度與心理彈性的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組中老年急性期腦卒中患者心理彈性總分與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度總分及其各維度得分均呈正相關(guān)（r=0.307～0.571，P＜0.001）。

2.5 本組中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度影響因素的多重線性回歸分析 以預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度得分總分作為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6 個(gè)因素（性別、家庭所在地、3 年內(nèi)喪親經(jīng)歷、急診經(jīng)歷、對(duì)待死亡態(tài)度、心理彈性總分）為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。 共線性診斷顯示： 各變量方差膨脹因子在1.155～1.764，容忍度在0.567～0.875，反映各變量間不存在多重共線性。 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、家庭所在地、3 年內(nèi)喪親經(jīng)歷、急診經(jīng)歷、對(duì)待死亡態(tài)度、心理彈性總分是中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度的主要影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的49.7%。 見表2。

表2 中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度影響因素的多元線性回歸分析（n=229）

3 討論

3.1 本組中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示，本組中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度總分為（71.17±16.42）分，與量表總分中間值比較66.00 分比較，處于中等偏上水平，與原小嵐等[10]調(diào)查慢性心力衰竭患者的結(jié)果類似， 其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度得分（76.10±8.86）分。 Barnato 等[16]研究顯示， 患者住院期間更易接受預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃相關(guān)信息，進(jìn)而參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃行為。本組中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度處于中等偏上水平，究其原因可能為：（1）本組研究對(duì)象年齡為（67.72±11.70）歲，多數(shù)均為老年患者，就醫(yī)體驗(yàn)豐富，且部分存在軀體功能障礙，多依賴他人協(xié)助進(jìn)行生活，更傾向于舒適的治療[17]，對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度更加積極。 （2）本組研究對(duì)象有117例（51.0%）來自于城市，獲取信息的渠道較多，腦卒中患者作為死亡率較高的特殊群體， 主動(dòng)了解預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃內(nèi)容的需求增加，并希望自己“優(yōu)逝”的主觀愿望可以實(shí)現(xiàn)， 因此更加能接受預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，相應(yīng)的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度更好。

3.2 中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度的影響因素

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示， 性別是中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度的影響因素（B=-4.657，P=0.009），即男性中老年急性期腦卒中患者對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度更高， 與國(guó)內(nèi)外學(xué)者在成年人、老年人中的研究結(jié)果類似[18-20]。 女性從性格特征上展現(xiàn)出較為感性柔弱的一面， 在提及預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃等涉及死亡/臨終這類敏感話題時(shí)常以回避的消極態(tài)度面對(duì)， 而這與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的理念背道而馳。在東方文化中，我國(guó)老年家庭關(guān)系和角色分工中女性多擔(dān)任主內(nèi)/從屬角色，鑒于此背景下， 中老年女性患者的醫(yī)療自主意識(shí)較為薄弱，對(duì)需要自我醫(yī)療決定、臨終護(hù)理等的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度較低。

3.2.2 3 年內(nèi)喪親經(jīng)歷 本研究結(jié)果顯示，3 年內(nèi)喪親經(jīng)歷是中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度的主要影響因素（B=7.243，P=0.002），即3 年內(nèi)有喪親經(jīng)歷的中老年急性期腦卒中患者，其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度高；與丁新波等[20]的研究結(jié)果一致。 可能與中老年急性期腦卒中患者能夠從喪失親人的經(jīng)歷中受到啟發(fā)， 更加理性的面對(duì)死亡有關(guān)。 據(jù)報(bào)道，預(yù)計(jì)有67.6%的居民會(huì)因親人的離世而開始思考或者討論預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃， 進(jìn)而更愿意在死亡前做好臨終前準(zhǔn)備[21]。 因此3 年內(nèi)喪親經(jīng)歷的中老年急性期腦卒中患者，其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度更高。

3.2.3 急診經(jīng)歷 本研究結(jié)果顯示，急診經(jīng)歷是中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度的主要影響因素（B=4.409，P=0.018），即有急診經(jīng)歷的中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度更高；與王艷艷等[22]研究結(jié)果類似。 究其原因：（1）患者在搶救的過程中接受了一些超乎自己意愿的治療方式，因而經(jīng)歷后更加愿意提前表達(dá)自己的意愿，因此對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度更高。 （2）相應(yīng)的搶救經(jīng)歷可促使患者完成臨終醫(yī)療方式認(rèn)知上的準(zhǔn)備，補(bǔ)充個(gè)體此前對(duì)于腦卒中難以改變的不良預(yù)后、生命維持治療手段及臨終經(jīng)歷認(rèn)知的缺失，從而有助于引導(dǎo)患者對(duì)臨終醫(yī)療照護(hù)方式有著更為成熟的思考。

3.2.4 死亡態(tài)度 本研究結(jié)果顯示， 死亡態(tài)度是中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度的主要影響因素（B=5.424，P=0.020）；即以懼怕為參照， 對(duì)死亡持自然接受態(tài)度的中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度更高； 與韓帥麗等[23]調(diào)查結(jié)果一致。 該類中老年急性期腦卒中患者已經(jīng)意識(shí)到生命終結(jié)是一種自然過程， 是每個(gè)人都要面對(duì)的自然規(guī)律， 進(jìn)而促使其正確思考生命的價(jià)值，并且充分理解預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的目標(biāo)，從而對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃有更好的準(zhǔn)備狀態(tài)。

3.2.5 家庭所在地 本研究結(jié)果顯示， 家庭所在地是中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度的影響因素，即以家庭所在地是農(nóng)村為參照，城鎮(zhèn)（B=10.244，P<0.001）和城市（B=2.927，P<0.001）的中老年急性期腦卒中患者， 其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備程度更高，與南朝霞等[24]研究結(jié)果類似。 與農(nóng)村的中老年急性期腦卒中患者相比， 城鎮(zhèn)和城市的中老年急性期腦卒中患者， 可能由于經(jīng)濟(jì)條件較好所以接觸到的醫(yī)療信息與資源更加廣泛， 生命尊嚴(yán)感及對(duì)臨終醫(yī)療決策的知情同意權(quán)、 醫(yī)療自主權(quán)意識(shí)更強(qiáng)，而預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃強(qiáng)調(diào)“人本主義”，尊重個(gè)人價(jià)值觀、有利于提高終末期照護(hù)質(zhì)量，因而這類患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度較高[25]。 農(nóng)村患者深受傳統(tǒng)生死觀影響，較為忌憚?wù)務(wù)撍劳龅让舾性掝}。居住在農(nóng)村的老人所接受的文化教育較低， 認(rèn)為簽署生前預(yù)囑如同簽署放棄治療同意書[26]，因而農(nóng)村的中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度較低。

3.2.6 心理彈性 本研究結(jié)果顯示， 心理彈性是中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度的影響因素（B=0.842；P＜0.001），即中老年急性期腦卒中患者心理彈性水平越高， 其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度越高；與Pan 等[6]研究結(jié)果類似。 心理彈性通過調(diào)節(jié)主觀恐懼來動(dòng)態(tài)調(diào)控心理素養(yǎng)、抗挫能力，最終達(dá)到及時(shí)適應(yīng)、積極應(yīng)對(duì)的結(jié)果[27]。 心理彈性水平高的中老年急性期腦卒中患者可及時(shí)從不良事件中調(diào)整身心，積極主動(dòng)的適應(yīng)病后生活，并且能夠更好地接受自身疾病帶來的后果，充分表達(dá)個(gè)人的意愿，采用正確的態(tài)度與家人或醫(yī)護(hù)人員溝通， 進(jìn)而有效提升患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度水平[28]。 此外，心理彈性作為緩解情緒障礙和改善卒中患者生活質(zhì)量的潛在因素，有助于緩解個(gè)體對(duì)于死亡的恐懼[29-30]，進(jìn)而促使中老年急性期腦卒中患者更理性地思考關(guān)于生命的意義與臨終決策， 促使其提高對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備程度。

4 對(duì)策

綜上所述， 本組中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)備度處于中等偏上水平，女性、農(nóng)村、3 年內(nèi)無喪親經(jīng)歷、無急診經(jīng)歷、對(duì)死亡持懼怕態(tài)度、 低心理彈性水平的中老年急性期腦卒中患者對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度偏低。建議臨床工作者：（1）重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村、3 年內(nèi)無喪親經(jīng)歷、無急診經(jīng)歷的中老年急性期腦卒中女性患者， 加強(qiáng)對(duì)參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃行為優(yōu)勢(shì)的宣傳教育， 使其理解醫(yī)療自主權(quán)的意義與重要性， 鼓勵(lì)患者及家屬分享個(gè)人疾病經(jīng)驗(yàn)或思考， 促進(jìn)患者及家屬間關(guān)于開展預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃相關(guān)討論， 探尋適應(yīng)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃溝通方案。 （2）構(gòu)建本土化、針對(duì)性的死亡教育方法（例如敘事醫(yī)學(xué)、 安心茶話屋、角色扮演等[31]），引導(dǎo)患者樹立科學(xué)的生死觀，是有效開展預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃相關(guān)討論的重要促進(jìn)因素， 以期為進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃發(fā)展奠定基礎(chǔ)。 （3）針對(duì)低心理彈性水平的腦卒中患者，通過各種有效的心理干預(yù)措施（團(tuán)體心理輔導(dǎo)、微信平臺(tái)、心智覺知干預(yù)法等[5]）來提升自身內(nèi)部的抗壓能力和心理彈性水平，緩解患者對(duì)死亡的恐懼，進(jìn)而從根源上提高中老年急性期患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度。?

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于僅選取1 所三級(jí)甲等醫(yī)院的中老年急性期腦卒中患者， 可能會(huì)存在選擇性偏倚，未來可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究；此外，中老年急性期腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度的影響因素復(fù)雜多樣， 而本研究納入的因素可能不夠全面，未來可進(jìn)一步通過質(zhì)性研究深入挖掘。