1 例急性肺栓塞心電圖呈下壁和右室導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高患者的診治分析

劉芙蓉，郭興梁，蔣 坤（通信作者）

（四川省巴中市中心醫(yī)院心內(nèi)科 四川 巴中 636000）

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）指體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，具有較高的誤診率和病死率?，F(xiàn)將1 例急性肺栓塞酷似急性下壁、右室ST 段抬高性心肌梗死高齡患者診療過(guò)程報(bào)道如下。

1.病例資料

1.1 一般情況

患者男性，72 歲。身高170 cm，體質(zhì)量70 kg，因勞力性呼吸困難2 月，加重3 d，于2019 年1 月17 日22:25 入院，患者有長(zhǎng)期高血壓、糖尿病病史，未正規(guī)監(jiān)測(cè)控制。入院查體：體溫36.6 ℃，血壓144/103 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），心率122 次/min，呼吸頻率20 次/min，指尖氧飽和度93%。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音；心界稍擴(kuò)大，心率偏快，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢輕度水腫。入院胸部CT（平掃）提示：心包腔少量積液，右側(cè)胸腔少量積液，雙肺散在少許慢性炎癥。心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈RS 波形，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波伴ST 段抬高約0.1 mv（見(jiàn)圖1-1）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.72×10/L，中性粒細(xì)胞比值93.7%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.97×10/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.45×10/L，血小板計(jì)數(shù)88×10/L，隨機(jī)葡萄糖16.37 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶375 U/L，磷酸肌酸激酶288 U/L，肌酸激酶同工酶18 U/L，乳酸脫氫酶610 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ＜0.05 ng/mL，B 型利鈉肽987 pg/mL，凝血酶原時(shí)間22.20 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時(shí)間比1.78，D-二聚體7.50 μg/mL。（詳細(xì)指標(biāo)見(jiàn)表1）。根據(jù)患者既往有長(zhǎng)期高血壓病、糖尿病等冠心病高危因素；本次呼吸困難急性加重，無(wú)咳嗽、咯血及明顯胸痛；入院時(shí)血壓144/103 mmHg，心率122 次/min；實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體7.50 μg/mL，心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈RS 波形，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波伴ST 段輕度抬高。初步考慮診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心力衰竭，急性肺栓塞？高血壓病，2 型糖尿病，肝功能損害。入院后給予吸氧（鼻導(dǎo)管，3 L/min）、利尿（呋塞米片，20 mg，qd）、降血壓[纈沙坦（代文，80 mg，qd）、硝苯地平控釋片（拜新同，30 mg，qd）]、抗血小板聚集[阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林，100 mg，qd）、氯吡格雷（波立維，75 mg，qd）]、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀，商品名立普妥，20 mg，qn）、精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)25 R，10 U，皮下注射，早晚餐前）治療。準(zhǔn)備安排行選擇性冠狀動(dòng)脈造影及肺部CTA 檢查。

表1 患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

1.2 救治經(jīng)過(guò)

2020 年1 月18 日02:10（入院后3 h 左右）患者突發(fā)呼吸困難加重，伴胸悶胸痛、全身大汗，不能平臥。查體：血壓98/54 mmHg，心率132 次/min，手指氧飽和度86%。復(fù)查床旁心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、avF 導(dǎo)聯(lián)及V-V導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（見(jiàn)圖1-2）。考慮發(fā)生急性下壁及右室心肌梗死，立即給予搶救，緊急行冠狀動(dòng)脈造影提示：左冠狀動(dòng)脈前降支中段重度狹窄，遠(yuǎn)段肌橋，第一對(duì)角支近段輕度狹窄，回旋支中段中-重度狹窄；右冠狀動(dòng)脈中段輕度狹窄?？紤]冠脈造影結(jié)果與患者心電圖表現(xiàn)不符，立即安排行肺部CTA檢查示：雙肺肺動(dòng)脈主干栓塞，雙肺慢性炎癥（見(jiàn)圖2），診斷急性大面積肺動(dòng)脈栓塞并給予溶栓治療（阿替普酶，商品名愛(ài)通立，50 mg，靜脈滴注2 h）。1 月19 日患者呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖下壁及右心導(dǎo)聯(lián)ST段回落（見(jiàn)圖1-3），考慮搶救溶栓成功。后續(xù)予以利伐沙班（拜瑞妥，15 mg，bid）抗凝治療。為進(jìn)一步明確原因，安排患者行雙下肢深血管超聲提示：右側(cè)股淺、腘靜脈血栓形成，雙側(cè)脛前動(dòng)脈粥樣硬化斑塊伴管腔狹窄，右側(cè)脛前動(dòng)脈部分節(jié)段閉塞。心臟彩超提示：右室增大、左室壁肥厚、繼發(fā)輕度肺動(dòng)脈高壓，左室舒張功能減退?？紤]下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致急性大面積肺栓塞。經(jīng)治療后患者呼吸困難明顯減輕，復(fù)查肝功能、B 型利鈉肽指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，于1 月24 日出院。

圖1 患者入院后心電圖表現(xiàn)

圖2 患者肺部CTA 表現(xiàn)

2.討論

PE 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈主干或者其分支為原因的一組疾病，其中肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞的常見(jiàn)類(lèi)型，而PTE 最常見(jiàn)來(lái)源于下肢深靜脈血栓或者右室血栓。肺栓塞的癥狀表現(xiàn)多樣（如呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、暈厥、側(cè)腹壓痛等），在診斷時(shí)具有一定的挑戰(zhàn)性。一旦確診肺栓塞，需進(jìn)行危險(xiǎn)分層[低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)（次大面積）、高風(fēng)險(xiǎn)（大面積）]，并根據(jù)危險(xiǎn)分層決定其治療方案。以將栓塞的肺動(dòng)脈再次開(kāi)通為主要目的，具體治療手段有抗凝、溶栓、導(dǎo)管導(dǎo)向治療、外科取栓術(shù)、機(jī)械輔助支持、針對(duì)病因治療等。

該患者入院時(shí)以呼吸困難為主要癥狀，無(wú)胸痛、咳嗽、咯血、下肢疼痛等臨床表現(xiàn)。既往長(zhǎng)期高血壓病、糖尿病病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體、腦鈉肽、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均升高，肌鈣蛋白正常。（詳細(xì)指標(biāo)見(jiàn)表1）。心電圖檢查提示：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈RS 波形，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波伴ST 段抬高約0.1 mv（見(jiàn)圖1-1）。因此初步考慮診斷：冠心病，心力衰竭，肺栓塞？擬安排進(jìn)一步檢查。入院后3 h 左右患者突然出現(xiàn)呼吸困難加重，胸悶胸痛，血氧飽和度下降，行心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、avF 導(dǎo)聯(lián)及V-V導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（見(jiàn)圖1-2）?？紤]發(fā)生急性心肌梗死并立即行選擇性冠狀動(dòng)脈造影后排除，后緊急行肺部CTA 證實(shí)急性大面積肺栓塞。雖然該患者已經(jīng)過(guò)積極溶栓及抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院，但是對(duì)于入院時(shí)高度懷疑肺栓塞的患者，應(yīng)及時(shí)行肺部CTA 明確診斷，盡早采取溶栓、抗凝、下腔靜脈濾器等措施可能會(huì)避免發(fā)生更大面積的栓塞。該患者發(fā)生大面積肺栓塞出現(xiàn)急性下壁及右室ST 段抬高性心肌梗死表現(xiàn)臨床比較少見(jiàn)，該病例可對(duì)臨床醫(yī)生起到一定警示作用，提示當(dāng)醫(yī)生遇到類(lèi)似急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)的患者時(shí)，如果患者D-二聚體升高，特別是心電圖有S ⅠQ ⅢT Ⅲ改變時(shí)，應(yīng)該及時(shí)完善肺部CTA 及肺灌注/通氣掃描等檢查進(jìn)一步明確。

回顧文獻(xiàn)，急性肺栓塞心電圖改變呈多樣性，包括出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯，ST 段抬高或者壓低（其中以ST 段壓低多見(jiàn)），房性心律失常等。并且其心電圖改變常是一過(guò)性的，應(yīng)動(dòng)態(tài)比較觀察，一般持續(xù)2 ～5 d 后消失。1935 年，McGinn 和White 首次報(bào)道7 例PE 患者心電圖表現(xiàn)為S ⅠQ ⅢT Ⅲ。另有報(bào)道急性PE 心電圖可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1 ～V4）ST 段弓背向上抬高。熊長(zhǎng)明等報(bào)道1 例急性肺血栓栓塞癥心電圖呈下壁及前壁ST段抬高表現(xiàn)。Ferrari 等報(bào)道85%的大面積肺栓塞患者出現(xiàn)VT 波倒置，而19%的非大面積肺栓塞患者ECG表現(xiàn)為VT 波倒置。Scagliola 等研究發(fā)現(xiàn)，心電圖ST 段抬高在APE 患者中并不典型，當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，出現(xiàn)右心導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，應(yīng)考慮急性肺栓塞面積大，需要及時(shí)處理。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，急性肺栓塞伴下壁、右心導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高病例比較少見(jiàn)。其發(fā)生病例生理機(jī)制尚不明確，可能原因有：（1）急性大面積肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，右心室短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張，右心衰竭導(dǎo)致進(jìn)入左心血流減少，冠狀動(dòng)脈灌注不足。（2）PE 時(shí)機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，可進(jìn)一步加重原有冠脈病變。（3）血栓形成后，血小板活化導(dǎo)致大量血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，如前列環(huán)素、組胺、5-羥色胺等，可能使冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生痙攣從而導(dǎo)致心肌缺血加重。

綜上所述，遇到心電圖表現(xiàn)類(lèi)似心肌梗死患者應(yīng)及時(shí)行冠脈造影予以鑒別，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥和低血壓時(shí)，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞可能，在沒(méi)有溶栓禁忌的情況下給予患者及時(shí)的溶栓或者介入治療可以明顯改善患者預(yù)后。