DRG支付制度下公立醫(yī)院績效考核模式探索

●張 雯

一、引言

支付方式改革是國家推動三醫(yī)聯(lián)動，提高醫(yī)療管理水平的重要抓手，其中，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付，作為一種重要的精細(xì)化管理工具，在整體推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康持續(xù)發(fā)展、改善績效管理等方面發(fā)揮了重要作用。DRG支付制度的試點(diǎn)和全面推行，引發(fā)了公立醫(yī)院支付模式的重大變革，對建立科學(xué)有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)機(jī)制具有積極意義。從試點(diǎn)工作開展情況來看，推行DRG制度可以推動建立從醫(yī)療收入逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)療質(zhì)量、效率和公平可及性的考核評估體系，但如果與公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、補(bǔ)償機(jī)制和績效考核模式等無法實(shí)現(xiàn)有效銜接，對撬動公立醫(yī)院提升內(nèi)部精細(xì)化管理作用將非常有限。從醫(yī)院管理的角度來看，公立醫(yī)院能否持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展與醫(yī)保資金安全、人民群眾健康保障密切相關(guān)，加強(qiáng)新制度下醫(yī)院績效考核模式探索具有積極意義。

二、DRG支付制度的內(nèi)涵和特點(diǎn)

DRG（Diagnosis Related Croups）是當(dāng)前最先進(jìn)的醫(yī)保支付手段之一，可以按照患病程度、醫(yī)療資源消耗程度和治療方法分組，以組為單位建立費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。早在20世紀(jì)80年代，DRG由美國醫(yī)保支出體系變革衍生而出，之后逐步在全球范圍內(nèi)使用。為建立能夠與國情相適應(yīng)的醫(yī)保支付體系，我國自2017年啟動DRG支付試點(diǎn)工作并不斷完善，目前已經(jīng)取得了顯著成效，為后續(xù)全面推行DRG模式奠定了基礎(chǔ)。從本質(zhì)上來看，DRG屬于預(yù)付打包收費(fèi)方式，根據(jù)年齡、病癥、診斷等因素將病患納入到500～600個(gè)相關(guān)病組展開評價(jià)和支付費(fèi)用。在績效考核中引入DRG，可以減少年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜差異、資源成本投入等外部因素影響，讓分類框架和指標(biāo)體系在科室之間、治療組之間、人員之間更具可比性，結(jié)果也更為可靠。

DRG賦予了醫(yī)保支付鮮明特點(diǎn)。首先，DRG支付具有較強(qiáng)的覆蓋性，可以對疾病診斷種類進(jìn)行分類，將符合條件的患者納入醫(yī)保支付范圍，按照超額自負(fù)，結(jié)余保留的原則，由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，有效控制醫(yī)保成本和風(fēng)險(xiǎn)。其次，與病案首頁具有高度的同源性，將病案首頁數(shù)據(jù)作為支付依據(jù)，在區(qū)域醫(yī)保資金總量控制的前提下，根據(jù)主要診斷、消耗的醫(yī)療資源等因素進(jìn)行支付，因此病案首頁質(zhì)量需要受到高度關(guān)注。最后，具有動態(tài)調(diào)節(jié)性，能夠根據(jù)臨床相似性對醫(yī)療資源消耗程度進(jìn)行比較，統(tǒng)籌調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)對有限醫(yī)療資源的供給總量和結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保基金的使用效率和醫(yī)療服務(wù)的透明度。因此積極推行DRG支付制度，可以有效降低醫(yī)院運(yùn)行成本，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

三、當(dāng)前公立醫(yī)院績效考核模式存在的問題

績效考核體系是公立醫(yī)院薪酬改革的重要組成部分，公立醫(yī)院要提高運(yùn)營效率，必須建立一套有效的約束激勵(lì)分配機(jī)制。當(dāng)前，公立醫(yī)院績效管理普遍存在考核指標(biāo)設(shè)計(jì)不科學(xué)、壓力傳導(dǎo)不暢、激勵(lì)效果不佳、動態(tài)調(diào)整性差等問題。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求醫(yī)院運(yùn)營從以收入為中心逐步轉(zhuǎn)向以成本管控為核心，以打包付費(fèi)為特點(diǎn)的預(yù)付制使得藥品、耗材、試劑等成為了醫(yī)院運(yùn)營的成本而非收入，對醫(yī)療行為也會產(chǎn)生正向引導(dǎo)。將DRG支付與績效考核評價(jià)相結(jié)合能夠有效評估價(jià)值貢獻(xiàn)，達(dá)到提高醫(yī)療效率和醫(yī)務(wù)人員工作積極性的雙重目標(biāo)。但就目前來看，公立醫(yī)院主要采用收支結(jié)余提成和醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值兩種績效考核模式，難以與DRG支付制度相匹配。

收支結(jié)余提成模式即績效工資為收益和支出差值百分比，帶有粗放式管理的特點(diǎn)。采取該模式能夠刺激收入增長，但本質(zhì)上為多收多得，在該模式下，收入、提成比例等都容易受人為因素干擾，無法真正體現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)含量和勞務(wù)價(jià)值，也不利于體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。項(xiàng)目點(diǎn)值模式從技術(shù)含量、時(shí)間成本、風(fēng)險(xiǎn)程度等方面開展評估，確定醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技三類人員相對價(jià)值，建立相對價(jià)值表。采取該模式解決了收入直接掛鉤問題，對收入價(jià)格不匹配情況進(jìn)行了糾正，但將刺激醫(yī)務(wù)人員通過增加項(xiàng)目服務(wù)量獲得收入，而過度控制成本又將影響醫(yī)療質(zhì)量，也容易引發(fā)內(nèi)部收益分配不均的問題。

四、構(gòu)建基于DRG支付制度的公立醫(yī)院績效考核模式

（一）結(jié)合DRG把握績效考核改革方向

在DRG制度下，要求公立醫(yī)院績效考核管理從過去的粗放型向精細(xì)化方向轉(zhuǎn)變，目標(biāo)從擴(kuò)張?jiān)鍪辙D(zhuǎn)變?yōu)樘岣哔|(zhì)量和增加價(jià)值，依靠服務(wù)效能獲得更多績效。在確立考核方案的過程中，要充分考慮到醫(yī)院因過分關(guān)注成本收益出現(xiàn)過度醫(yī)療或選擇性醫(yī)療的問題，以及醫(yī)院因?qū)︶t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)持過分保守態(tài)度而導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)發(fā)展受限的問題。結(jié)合當(dāng)前公立醫(yī)院的發(fā)展定位，開展DRG績效考核要從成本核算、臨床路徑精細(xì)化管控等多個(gè)方面采取有效管理措施，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療成本支出的同時(shí)，通過高效利用醫(yī)療資源獲得更多收益。在此基礎(chǔ)上，需要把指標(biāo)細(xì)化到科室和治療組，通過大數(shù)據(jù)分析實(shí)現(xiàn)成本收益科學(xué)分配，促進(jìn)臨床醫(yī)療效率、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的同步提升。

（二）DRG時(shí)代醫(yī)院績效考核方法探索

1.目標(biāo)管理。實(shí)施目標(biāo)管理需要從醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展角度出發(fā)，篩選出影響最大的指標(biāo)作為最關(guān)鍵的“KPI”實(shí)施管理，形成相應(yīng)考核評價(jià)指標(biāo)體系。建立基于DRG的整合績效體系，可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)供給統(tǒng)計(jì)原理完成病種歸類，依據(jù)疾病分組進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付。以專項(xiàng)成本為杠桿，調(diào)控核心資源利用效率，通過科學(xué)預(yù)測各分組的成本費(fèi)用，能夠在保持公立醫(yī)院公益性的同時(shí)，減少資源浪費(fèi)和不合理的費(fèi)用支出，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。

2.積分管理。利用平衡積分卡BSC開展醫(yī)院績效考核工作，需要與醫(yī)療質(zhì)量管理相結(jié)合，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供保障。在績效激勵(lì)方面，需要從工作量、病種風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)、成本控制等多個(gè)方面設(shè)計(jì)積分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)業(yè)務(wù)量、項(xiàng)目價(jià)值、病種價(jià)值、工作時(shí)間價(jià)值、科教價(jià)值、會診價(jià)值共計(jì)6項(xiàng)積分確定工作量積分。根據(jù)“（病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)-科室病種成本）×病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)”，可以確認(rèn)病種價(jià)值積分。根據(jù)工作量效能計(jì)算績效工資，采用“（工作量積分×BSC(KPI)績效考核得分±日常缺陷管理考核得分）×積分單價(jià)”算式確認(rèn)。逐步將績效考核中與工作量和業(yè)務(wù)收入掛鉤為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量、成本控制等指標(biāo)為主，提高工作積極性和服務(wù)效率。

3.成本管理。依靠積分管理促使醫(yī)務(wù)人員通過增加服務(wù)量獲得高績效，同時(shí)在價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等方面加強(qiáng)監(jiān)管，意味著公立醫(yī)院需要面臨更大運(yùn)營壓力，需要強(qiáng)化成本意識，加強(qiáng)成本核算和風(fēng)險(xiǎn)管理。DRG下的績效考核更重視醫(yī)院效率、安全、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)優(yōu)化，采取量化考評、質(zhì)量考評、能效考評等科學(xué)分配制度，真正做到按貢獻(xiàn)取酬，從而激發(fā)職工的工作熱情。參照DRG病種組成和成本核算，引入動態(tài)成本分析系統(tǒng)，將控制目標(biāo)嵌入到績效考核體系之中，把成本管控的理念貫穿到日常醫(yī)療行為和管理當(dāng)中去。對于住院病人，入院后要根據(jù)入院診斷等信息進(jìn)行診療方案匹配，進(jìn)行費(fèi)用預(yù)測；住院期間要運(yùn)用臨床路徑管理系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)師診療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；出院后，要根據(jù)最終DRG支付情況，進(jìn)行績效評價(jià)和成本效益分析，加強(qiáng)異常費(fèi)用追溯，有效控制成本。

（三）結(jié)合DRG實(shí)施績效管理的具體路徑

1.確立高效的績效評價(jià)體系。公立醫(yī)院想要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)，首先要實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式和管理模式的轉(zhuǎn)變。要更加注重內(nèi)涵和質(zhì)量，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性，體現(xiàn)人才技術(shù)要素的重要性。要善于運(yùn)用科學(xué)現(xiàn)代的管理工具，將醫(yī)院管理的觸角由科室下沉到每個(gè)治療組和病種，從粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。結(jié)合醫(yī)院績效考核目標(biāo)，評價(jià)體系的建立應(yīng)以戰(zhàn)略性、系統(tǒng)性、協(xié)同性為原則，綜合考量DRG組數(shù)、服務(wù)效率、安全風(fēng)險(xiǎn)等因素合理篩選指標(biāo)并完成排序，根據(jù)指標(biāo)重要性進(jìn)行分級，確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。從體系框架來看，應(yīng)包含規(guī)模、服務(wù)量、收費(fèi)水平、服務(wù)效率、創(chuàng)新發(fā)展、滿意度等多個(gè)維度的指標(biāo)。具體來講，就是在醫(yī)院完成病例分組后，根據(jù)組內(nèi)病例平均費(fèi)用和全體病例平均費(fèi)用比值來確定各分組權(quán)重。權(quán)重越高，說明服務(wù)產(chǎn)出價(jià)值越高，績效也就越高?，F(xiàn)階段，可以將國家三級公立醫(yī)院績效考核體系作為模板，利用KPI等工具將服務(wù)量、服務(wù)效率、收費(fèi)水平等核心指標(biāo)確定指標(biāo)權(quán)重，參照支付標(biāo)準(zhǔn)、病例數(shù)據(jù)等對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測算，對傳統(tǒng)績效考核評價(jià)框架進(jìn)行改進(jìn)。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院在不同發(fā)展階段的戰(zhàn)略目標(biāo)，可以對指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效。

2.強(qiáng)化績效考核制度保障。隨著DRG應(yīng)用的不斷優(yōu)化，在構(gòu)建精準(zhǔn)評價(jià)體系、促進(jìn)專科能力建設(shè)和推動醫(yī)院成本管控等方面發(fā)揮了越來越重要的作用，已經(jīng)成為貫穿整個(gè)醫(yī)院管理環(huán)節(jié)的重要工具。新績效考核模式的運(yùn)用需要以保障制度的建立為前提，不斷豐富管理手段，提升考核效能。首先要成立績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長、書記任組長，分管副院長任副組長，由醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息、病案、經(jīng)管等部門負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干共同參與，下設(shè)績效考核組、數(shù)據(jù)支撐組、成本核算組、支付結(jié)算組、病案信息組等若干個(gè)專項(xiàng)小組，明確責(zé)任分工，確保責(zé)任到人。結(jié)合國家政策、DGR特點(diǎn)和醫(yī)院實(shí)際情況制定篩選考核指標(biāo)，建立數(shù)據(jù)分析管理制度，通過搭建臨床數(shù)據(jù)集成平臺對各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期采集、整理、分析，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的深度挖掘和科學(xué)評價(jià)，從醫(yī)療效果、患者滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各方面進(jìn)行綜合考量，實(shí)現(xiàn)多指標(biāo)、多層級、多維度綜合分析，充分體現(xiàn)績效杠桿作用，調(diào)動人員積極性，進(jìn)一步規(guī)范診療和服務(wù)行為。此外，需要建立PDCA循環(huán)改進(jìn)機(jī)制，定期開展績效分析會議，充分發(fā)揮DRG在質(zhì)量控制和成本管控等方面的優(yōu)勢，不斷優(yōu)化績效考核方案。

3.制定科學(xué)的考核指標(biāo)體系。新的績效考核應(yīng)以DRG支付特點(diǎn)為基礎(chǔ)，各指標(biāo)的選取要做到科學(xué)、合理、有價(jià)值，包括能力指標(biāo)、安全指標(biāo)、效率指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)等等?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的采集是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要協(xié)調(diào)病案、信息、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、質(zhì)管等相關(guān)部門，做好數(shù)據(jù)來源質(zhì)控，尤其要提高病案首頁的質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)信息的真實(shí)完整性。將績效考核與DRG相結(jié)合，可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師診療行為，實(shí)現(xiàn)病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，對藥占比、耗占比的降低也有積極的促進(jìn)作用，有效實(shí)現(xiàn)分級診療和提質(zhì)增效的目標(biāo)。比如在DRG組數(shù)考核上，新項(xiàng)目、新技術(shù)的開展都會引起指標(biāo)變化，指標(biāo)數(shù)量的增加也意味著醫(yī)院診療服務(wù)范圍有所擴(kuò)大，對此，醫(yī)院應(yīng)采取積極的態(tài)度，鼓勵(lì)拓展新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，強(qiáng)化病種成本管理，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。CMI值能夠體現(xiàn)醫(yī)院能夠提供的服務(wù)技術(shù)難度，是DRG的核心考核指標(biāo)。參考CMI值能夠確定該類疾病治療難度水平，合理確定臨床路徑，為醫(yī)院成本控制提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，針對病例組合指數(shù)CMI進(jìn)行績效考核傾斜，也能夠激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提升業(yè)務(wù)能力，提高危重癥救治能力和復(fù)雜程度高的病種收治比例。

五、結(jié)語

DRG支付改革對公立醫(yī)院而言既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，我們需要盡快認(rèn)清發(fā)展形勢，對內(nèi)實(shí)施精細(xì)化管理，對外及時(shí)掌握政策變化，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療行為和提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的績效管理體系。同時(shí)，也要開展基于DRG大數(shù)據(jù)的精細(xì)化管理，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率，滿足人民群眾就醫(yī)需求，促進(jìn)深化醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，推動公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。