平衡計(jì)分卡視角下取消藥品加成對醫(yī)院綜合運(yùn)營管理的影響研究
——基于全國腫瘤?？漆t(yī)院數(shù)據(jù)的實(shí)證研究

●張寶月

一、研究背景

2017年，國家衛(wèi)計(jì)委等7部門聯(lián)合印發(fā)并實(shí)施《全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，按照規(guī)定要求，從2017年10月1日起，藥品加成制度全面、徹底地退出公立醫(yī)院。藥品加成制曾是我國醫(yī)療體系中重要的補(bǔ)償制度，對我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、人民健康需求、公立醫(yī)院成長作出過極大的歷史貢獻(xiàn)。隨著社會發(fā)展，15%的藥品加成從推進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展的收入來源轉(zhuǎn)變成了病人看病貴的主要原因。取消藥品加成意在打破以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)勞動價(jià)值在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中得以充分體現(xiàn)，充分肯定醫(yī)務(wù)工作者在治病救人過程中的價(jià)值。

周偉全在其研究中提到，藥品零差率補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)嚴(yán)格遵循國家的“7-2-1”原則：70%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格獲得，20%通過政府財(cái)政投入獲得，10%通過優(yōu)化自身管理結(jié)構(gòu)，通過精細(xì)化管理降低成本獲得。腫瘤專科醫(yī)院因其涉及的疾病特殊，藥品收入普遍偏高，取消藥品加成后，各地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已按國家規(guī)定予以調(diào)整，而財(cái)政投入由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門予以下?lián)埽此幤妨悴盥恃a(bǔ)償中90%的部分不受醫(yī)院自身控制，只有10%的部分醫(yī)院可通過自身減負(fù)增效、提高內(nèi)部管理水平、加強(qiáng)精細(xì)化管理能力得以實(shí)現(xiàn)。

基于此，本文選取了全國53家腫瘤?？漆t(yī)院取消藥占比前后的運(yùn)營數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建綜合運(yùn)營管理能力指標(biāo)，研究取消藥品加成后腫瘤?？漆t(yī)院是否通過“苦練內(nèi)功”實(shí)現(xiàn)了自身綜合運(yùn)營管理能力的提高。

二、平衡計(jì)分卡在醫(yī)院綜合運(yùn)營管理中的應(yīng)用

平衡計(jì)分卡1987年由Analog Devices公司創(chuàng)建，后被廣泛應(yīng)用于績效評價(jià)與戰(zhàn)略管理。平衡計(jì)分卡包含四個(gè)維度，即財(cái)務(wù)維度、客戶維度、內(nèi)部經(jīng)營流程維度、學(xué)習(xí)與成長維度。將平衡計(jì)分卡應(yīng)用于醫(yī)院綜合運(yùn)營管理能力的衡量，可實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)衡量方法之間的平衡，醫(yī)院長期目標(biāo)與短期目標(biāo)之間的平衡，患者和醫(yī)護(hù)人員的平衡，醫(yī)院管理能力和經(jīng)營效果的平衡等多個(gè)方面。通過四個(gè)維度的構(gòu)建，能充分反映醫(yī)院綜合運(yùn)營管理情況，充分衡量醫(yī)院的可持續(xù)增長情況。

同時(shí)，平衡計(jì)分卡還可以通過衡量指標(biāo)和有形的目標(biāo)反映出醫(yī)院戰(zhàn)略，有效克服單一的財(cái)務(wù)指標(biāo)評價(jià)體系的偏重短期利益和內(nèi)部利益，忽視非財(cái)務(wù)指標(biāo)等諸多缺陷。借助平衡計(jì)分卡這一管理工具，研究取消藥品加成收入，調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)后，醫(yī)院能否通過提高內(nèi)部管理能力最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

三、研究設(shè)計(jì)

1.樣本選取與數(shù)據(jù)來源。2017年我國全面取消藥品加成，為更有效地對比全面取消藥品加成前后對醫(yī)院綜合運(yùn)營管理產(chǎn)生的影響，且相對綜合醫(yī)院，腫瘤醫(yī)院對藥品的依賴性更高。且2019年醫(yī)院全面取消耗材加成，為避免取消耗材加成對研究結(jié)果的影響，因此僅選取2016年和2018年的數(shù)據(jù)。在剔除無效數(shù)據(jù)和僅有一年數(shù)據(jù)的樣本后，最終選取全國53家腫瘤醫(yī)院作為樣本。數(shù)據(jù)來源為《腫瘤白皮書》及中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。

2.變量定義與模型構(gòu)建。

（1）被解釋變量。本文的被解釋變量為醫(yī)院綜合運(yùn)營管理水平，為了能夠更加全面地衡量不同年度醫(yī)院綜合運(yùn)營管理水平，本文選取顧客維度、內(nèi)部流程維度、財(cái)務(wù)維度、創(chuàng)新與學(xué)習(xí)維度四個(gè)平衡計(jì)分卡維度13個(gè)指標(biāo)，運(yùn)用主成分分析法計(jì)算得到全面的綜合運(yùn)營管理水平，具體變量構(gòu)建如表1所示。

表1 綜合運(yùn)營管理指標(biāo)體系

（2）解釋變量。本文研究取消藥品加成對醫(yī)院綜合運(yùn)營管理的影響，因此解釋變量為是否取消藥品加成，用cancel表示，值為1時(shí)為取消藥品加成，值為0時(shí)為未取消藥品加成。

（3）控制變量。除上述變量外，醫(yī)院最核心的資源是醫(yī)生、技師等人員的專業(yè)素養(yǎng)，因此醫(yī)院在冊人數(shù)會造成醫(yī)院競爭力的千差萬別，在回歸中應(yīng)控制。期末開放床位數(shù)是醫(yī)療資源投入的重要組成部分，床位數(shù)體現(xiàn)著醫(yī)院的容量與規(guī)模，不同規(guī)模的醫(yī)院運(yùn)營管理能力差別較大，因此控制期末床位數(shù)。由于樣本來自全國各地，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、人口及省份均對醫(yī)院管理水平產(chǎn)生影響，因此控制各省人均GDP、各地區(qū)總?cè)丝诩笆》?。變量設(shè)置及定義如表2。

表2 變量名稱及定義

4.模型構(gòu)建。

四、實(shí)證分析

1.主成分分析。運(yùn)用SPSS分別對2016年和2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO和Bartlett’S檢驗(yàn)，KMO檢驗(yàn)值均大于85%，artlett’S檢驗(yàn)P〈0.001，均適用主成分分析，詳細(xì)檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示。

表3 KMO and Bartlett's Test

進(jìn)一步，可以通過因子得分系數(shù)和原始變量的標(biāo)準(zhǔn)化值，計(jì)算出各個(gè)因子得分。本文中，2016年與2018年特征值大于1的主成分均為兩個(gè)，故均可以提取兩個(gè)主成分，具體的系數(shù)如表4所示。

表4 主成分系數(shù)

得到各主成分系數(shù)后，根據(jù)各年各因子對應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率占累計(jì)方差貢獻(xiàn)率的比例，本文可得綜合運(yùn)營管理水平F與原始指標(biāo)變量標(biāo)準(zhǔn)化值的標(biāo)準(zhǔn)化因子得分函數(shù)：

2.變量的描述性統(tǒng)計(jì)。本文對兩年106個(gè)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)，具體結(jié)果見表5。由表5可知，綜合運(yùn)營管理水平均值為0，故知主成分分析的最終得分分布均勻，結(jié)果較穩(wěn)定；取消藥品加成均值為0.523，方差0.502，說明取消藥品加成與否的樣本較為均衡；醫(yī)院總在冊人數(shù)均值為913.869，標(biāo)準(zhǔn)差為866.792，期末開放床位數(shù)均值為1,221.187，標(biāo)準(zhǔn)差為697.095說明各腫瘤醫(yī)院的收治能力和規(guī)模差距較大；地區(qū)生產(chǎn)總值標(biāo)準(zhǔn)差為26,695.38，意味著不同地區(qū)的地區(qū)生產(chǎn)總值與發(fā)展程度差異性較大。

表5 變量描述性統(tǒng)計(jì)

3.實(shí)證結(jié)果與分析。表6為取消藥品加成對醫(yī)院綜合管理影響的實(shí)證結(jié)果，由表6可知，R值為0.7123，模型擬合度較好。取消藥品加成（Cancel）在5%水平下顯著，且系數(shù)為負(fù)，說明取消藥品加成對醫(yī)院綜合運(yùn)營管理水平有顯著的抑制作用，高的醫(yī)院綜合管理水平需要依賴藥品收入，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”情況嚴(yán)重。醫(yī)院總在冊人數(shù)（Staff）、期末開放床位數(shù)（Openbeds）分別對醫(yī)院綜合運(yùn)營管理情況在5%和1%水平上有顯著正向促進(jìn)作用，這說明醫(yī)院規(guī)模和收支能力對腫瘤?？漆t(yī)院的綜合運(yùn)營管理水平有積極的促進(jìn)作用。GDP對醫(yī)院綜合運(yùn)營管理水平在10%水平上有顯著正向促進(jìn)作用，說明醫(yī)院所在省份的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，醫(yī)院的綜合管理水平越好。

表6 取消藥品加成對醫(yī)院綜合運(yùn)營管理的影響

五、結(jié)論與建議

1.提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)，提升醫(yī)院醫(yī)療水平。研究結(jié)果可知，人員對醫(yī)院綜合運(yùn)營水平有顯著的正向促進(jìn)作用。醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)是醫(yī)院的核心競爭力，醫(yī)院應(yīng)在引入高水平醫(yī)務(wù)工作者的同時(shí)，踐行人才梯隊(duì)?wèi)?zhàn)略，重視臨床?？脐?duì)伍的培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，組織骨干醫(yī)師赴醫(yī)療能力更強(qiáng)的醫(yī)院學(xué)習(xí)新技術(shù)，引入新項(xiàng)目。充分重視學(xué)科帶頭人的引領(lǐng)作用，發(fā)揮院內(nèi)外學(xué)科帶頭人的合力，鼓勵(lì)各學(xué)科帶頭人參加高層次學(xué)術(shù)活動，在保證臨床任務(wù)的同時(shí)加大重點(diǎn)學(xué)科的學(xué)科建設(shè)、科研能力。重視專業(yè)設(shè)備的更新及配置，新技術(shù)離不開醫(yī)生的專業(yè)能力與新設(shè)備的配置，腫瘤?？漆t(yī)院病人檢查任務(wù)較重，醫(yī)院應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的配置與醫(yī)院病人容納能力相適應(yīng)，與?？萍夹g(shù)項(xiàng)目開展相配套，為新的醫(yī)療技術(shù)的開展提供保障。

同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)護(hù)人員薪酬獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生為患者提供新技術(shù)，提高高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)占比，充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性。只有提升醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療水平質(zhì)的飛躍，使醫(yī)院徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良現(xiàn)狀。

2.加強(qiáng)精細(xì)化管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。新時(shí)代背景下醫(yī)院應(yīng)充分利用信息化建設(shè)對醫(yī)院人、財(cái)、物等核心資源進(jìn)行評估，為科學(xué)配置醫(yī)療資源提供基礎(chǔ)，為科學(xué)的業(yè)務(wù)流程再造提供數(shù)據(jù)來源。同時(shí)，實(shí)施全面預(yù)算，實(shí)現(xiàn)對各個(gè)業(yè)務(wù)流程的有效控制，提高資金與資源的利用效率，建立醫(yī)院全成本核算，為醫(yī)院成本控制、成本分析、合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)提供數(shù)據(jù)支撐。

3.優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。在藥品取消加成后，很多醫(yī)院出現(xiàn)了收支缺口，除了將節(jié)約的理念深入每一位醫(yī)務(wù)工作者外，更重要的是合理提高醫(yī)院有效收入。醫(yī)院有效收入是指不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查化驗(yàn)收入以外的醫(yī)療收入。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身情況，以專業(yè)素質(zhì)過硬的醫(yī)療水平為依托，發(fā)掘并加大體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開展力度，提升自身開展尖端醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的能力，提高技術(shù)難度大的手術(shù)占比。用收入結(jié)構(gòu)反映醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)能力，充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動價(jià)值。