中藥穴位貼敷聯(lián)合艾灸改善終末期肝病患者腹脹的臨床研究※

張 坤 韓 倩 趙麗娜 王志華 夏夢甜

(1.河北省石家莊市第五醫(yī)院感染四科，河北 石家莊 050021；2.河北省石家莊市第五醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050021)

終末期肝病(end-stage liver disease,ESLD)泛指各種肝臟損傷所導(dǎo)致的肝病晚期階段，以肝細(xì)胞功能不能滿足人體的生理需求為主要特征[1]。臨床上導(dǎo)致ESLD的疾病主要有肝硬化、肝衰竭、肝癌等，隨著肝組織損傷的加重，患者可出現(xiàn)腹脹、脅痛、黃疸等癥狀[2-3]。腹脹為慢性肝病特別是ESLD患者最常見、最突出的癥狀，腹脹可致患者腹部膨隆、膈肌抬高、脹痛不適、食欲下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可縮短患者的生存時(shí)間[4-5]。我們自2013年以來，根據(jù)臨床治療ESLD的體會和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論和中藥研究成果，研制出消鼓穴位敷貼、化癥穴位敷貼用于ESLD的治療，但因貼敷時(shí)間不一、患者吸收情況不同等，導(dǎo)致治療效果有所差異。艾灸有溫通開穴作用，亦可通過熱力使穴位貼中的藥物更好地滲透吸收。為提高ESLD的治療效果，減輕患者的腹脹癥狀，2020年1月至2020年6月，我們采用中藥穴位貼敷聯(lián)合艾灸治療ESLD腹脹70例，并與單純采用中藥穴位貼敷治療75例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部145例均為河北省石家莊市第五醫(yī)院感染四科ESLD腹脹住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組70例，男43例，女27例；年齡46～81歲，平均(62.1±6.9)歲；病程3～11年，平均(6.8±1.4)年；原發(fā)病：肝硬化48例，肝衰竭12例，肝癌7例，其他3例。對照組75例，男45例，女30例；年齡43～82歲，平均(61.4±6.7)歲；病程2～13年，平均(7.1±1.5)年；原發(fā)?。焊斡不?7例，肝衰竭14例，肝癌9例，其他5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《終末期肝病合并感染診治專家共識》中ESLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中水臌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，并結(jié)合腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)存在ESLD引起的腹脹；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有急性上消化道出血或其他惡性腫瘤者；由于腸梗阻、腸道腫瘤等原因?qū)е赂姑浾?；對本研究所用藥物過敏者；患有精神類疾病不能配合治療者。

1.3 治療方法 2組患者均積極治療原發(fā)病，合理使用保肝藥及利尿藥，嚴(yán)格控制水鈉攝入。

1.3.1 對照組 予中藥穴位貼敷治療。藥物組成：黃芪30 g，丹參20 g，郁金15 g，甘草9 g，大腹皮10 g，三七20 g，茯苓15 g，黨參15 g，白術(shù)30 g，冰片30 g，甘遂50 g。將上述藥物加工研磨成粉，加入生姜汁、蜂蜜調(diào)制成膏，做成長8 cm、寬8 cm、厚1 cm的敷貼，備用。取穴：天樞(雙側(cè))、神闕、肝俞(雙側(cè))。將中藥敷貼貼于上述穴位處，每日8 h，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療。取穴：天樞(雙側(cè))、神闕、氣海、水道(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))。唇色黯紫、皮膚甲錯(cuò)者加太沖(雙側(cè))、外凌(雙側(cè))、曲泉(雙側(cè))；頭暈?zāi)垦！⒀ニ彳浾呒佑咳?雙側(cè))、委中(雙側(cè))。先讓患者排空小便，放松全身，然后對上述穴位依次進(jìn)行艾條懸灸，距離皮膚3 cm左右，患者局部皮膚有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜。每日2次，每次20～30 min。

1.3.3 療程及其他 2組均治療10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。貼敷和艾灸穴位的皮膚清潔是防止局部感染的重要措施。對于治療后出現(xiàn)紅腫、瘢痕的患者，可在施灸處或患處放附子餅，或涂少量大蒜汁、艾灸膏，可避免皮膚損傷，促進(jìn)藥物吸收。對于局部感覺遲鈍的患者，可通過觸摸來評估患者局部皮膚受熱程度，以便隨時(shí)調(diào)整施灸時(shí)間，防止?fàn)C傷。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后最大腹圍、24 h尿量及體質(zhì)量變化情況。②比較2組治療前后生活質(zhì)量變化情況，采用慢性肝病問卷(CLDQ)[8]評分進(jìn)行評價(jià)，最高為203分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。③比較2組治療前后肝功能指標(biāo)血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBiL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平變化情況。④觀察2組治療期間藥物不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)內(nèi)容，并根據(jù)患者腹脹變化情況擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：腹脹、納差等癥狀完全消失；有效：腹脹、納差等癥狀明顯改善；無效：腹脹、納差等癥狀均無改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療后，治療組的總有效率為94.29%(66/70)，對照組的總有效率為82.67%(62/75)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后最大腹圍、24 h尿量及體質(zhì)量變化比較 與本組治療前比較，2組治療后最大腹圍及體質(zhì)量均減少(P<0.05)，24 h尿量均增加(P<0.05)，且治療組治療后最大腹圍及體質(zhì)量均小于對照組(P<0.05)，24 h尿量大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后最大腹圍、24 h尿量及體質(zhì)量變化比較

2.3 2組治療前后CLDQ評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后CLDQ評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后CLDQ評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CLDQ評分變化比較 分，

2.4 2組治療前后肝功能指標(biāo)ALB、TBiL、ALT及AST水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后Alb水平均升高(P<0.05)，TBiL、ALT及AST水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后Alb水平高于對照組(P<0.05)，TBiL、ALT及AST水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肝功能指標(biāo)Alb、TBiL、ALT及AST水平變化比較

2.5 安全性監(jiān)測 2組治療期間均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

ESLD是肝病發(fā)展的最后階段，是肝衰竭的階段，通常發(fā)生在各種慢性肝病的基礎(chǔ)上，在我國導(dǎo)致ESLD發(fā)生的主要原因是慢性乙型肝炎繼發(fā)的肝硬化。肝臟是人體內(nèi)參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪合成和代謝的重要器官，ESLD患者由于受到肝纖維化、膽汁淤積、門靜脈高壓等因素影響，肝功能嚴(yán)重受損，胃腸道血流動(dòng)力學(xué)和腸道微生態(tài)發(fā)生明顯變化導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常和營養(yǎng)不良，致使腹脹成為ESLD患者最主要的癥狀之一[9]。臨床中ESLD腹脹主要以肝臟功能受損，ALB合成減少，血管滲透壓降低，導(dǎo)致體液漏出到腹腔產(chǎn)生的腹腔積液所致[10]。目前，西醫(yī)對ESLD腹脹并無很好的治療方法，多在保肝治療的同時(shí)聯(lián)合利尿等對癥治療，但病情易反復(fù)發(fā)作，效果并不十分理想，借助中醫(yī)治療優(yōu)勢，聯(lián)合中醫(yī)治療逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)[11]。

ESLD腹脹屬中醫(yī)學(xué)“水臌”“鼓脹”等范疇，從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為其發(fā)病涉及肝、脾、腎、胃多個(gè)臟腑[12]，引發(fā)腹脹的原因主要有以下幾個(gè)方面：①停食作脹，由于食停中脘，胃氣失降，故致腹脹，特點(diǎn)是上腹脹尤為明顯，食后加重，噯腐頻繁；②積滯作脹，由于食阻胃腸，濕熱蘊(yùn)結(jié)，腑氣不通，停滯成積而脹，特點(diǎn)是下腹脹明顯，噯氣厭食，腸鳴泄瀉，大便惡臭；③氣滯作脹，由于肝氣橫逆犯胃，胃失和降，以上腹脹為顯，肝郁克土，脾失健運(yùn)，則以下腹脹為顯，亦可同時(shí)出現(xiàn)上下腹脹滿的癥狀，特點(diǎn)是在氣怒后加重，噯氣或矢氣后減輕，喜按，可伴兩脅疼痛；④濕困作脹，由于寒濕困脾，脾陽不運(yùn)，化濕無權(quán)而作脹，特點(diǎn)是持續(xù)性悶脹，不分晝夜，伴有胸悶，四肢沉困乏力，大便黏滯不爽，小便不利；⑤脾虛作脹，由于貪食生冷，思慮太過，病后失調(diào)，以致脾虛運(yùn)化失司，而致腹脹，特點(diǎn)是午后晚間或勞累后加重，以中腹繞臍作脹為顯，伴有納呆，倦怠乏力，面色萎黃，四肢消瘦；⑥水濕作脹，由于肝、脾、腎陽氣受損，三焦氣化不利，致水濕內(nèi)停而作脹，特點(diǎn)是中、少腹脹腹水為主，可伴腿腫，腹壁青筋顯露，倦怠乏力，尿少短赤，可隨腹水消退腹脹得緩。臨床中ESLD腹脹患者又以水濕作脹為主，故治療應(yīng)以通利三焦、利濕行水為原則。我們所用中藥穴位敷貼中，黃芪健脾益氣；丹參活血化瘀；郁金疏肝解郁；大腹皮行水消腫；三七活血消腫；茯苓利水滲濕；黨參益氣生津；白術(shù)祛濕利水；冰片清熱散毒；甘遂瀉水逐飲；生姜健脾暖胃；蜂蜜滋陰補(bǔ)虛；甘草調(diào)和諸藥。取穴中天樞屬足陽明胃經(jīng)，大腸之募穴，主治腹痛、腹脹、便秘、腹瀉等，具有理氣止痛，活血散瘀的功效；神闕屬任脈，位于臍中，為先天之結(jié)蒂、后天之氣舍，可溫補(bǔ)元?dú)?，健運(yùn)脾胃，調(diào)節(jié)臟腑氣血、陰陽平衡；肝俞屬于足太陽膀胱經(jīng)，為肝的背俞穴，肝臟之氣輸注聚集之處，是治療肝膽疾病的要穴，具有疏肝解郁、清肝利膽的功效。采用中藥穴位貼敷治療ESLD腹脹，可綜合發(fā)揮藥物和穴位的雙重功效，從而獲得更好的臨床療效[13-14]。

艾灸是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法之一，借助艾火的溫?zé)嵝?yīng)，可使局部充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。我們在上述穴位貼敷治療的基礎(chǔ)上，加用天樞、神闕、氣海、水道、脾俞、腎俞等穴的艾灸治療，可進(jìn)一步強(qiáng)化溫陽補(bǔ)陽、扶正祛邪的功效，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，健脾益腎，疏通三焦氣機(jī)，促進(jìn)水濕運(yùn)化，從而有效改善腹脹癥狀。有研究表明，貼敷聯(lián)合艾灸治療鼓脹腹脹，可回陽救脫，和胃理腸，不僅可改善水、尿潴留，也能促進(jìn)患者食欲，促進(jìn)脾臟運(yùn)化[15]。此時(shí)，配合柔軟無鹽食物，少吃煎、炸、硬、脆食品及其他粗纖維食物，能顯著改善消化道癥狀，降低肝臟中的脂肪含量，從而延緩病程的進(jìn)展?，F(xiàn)代研究表明，艾灸有能增強(qiáng)小鼠的細(xì)胞免疫功能，提高抗腫瘤能力[16]；艾灸能夠明顯改善運(yùn)動(dòng)性疲勞模型大鼠的疲勞癥狀，肝糖原含量,促進(jìn)血糖的穩(wěn)定,并改善肝細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu),減少肝細(xì)胞損傷[17]；艾灸還能改善化療所致小鼠肝功能損傷，增強(qiáng)抗氧化能力,減輕肝細(xì)胞炎性反應(yīng)，減少細(xì)胞腫脹及壞死,從而對小鼠肝臟起到保護(hù)作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后最大腹圍及體質(zhì)量均小于對照組(P<0.05)，24 h尿量大于對照組(P<0.05)，CLDQ評分及Alb水平均高于對照組(P<0.05)，TBiL、ALT及AST水平均低于對照組(P<0.05)。提示中藥穴位貼敷聯(lián)合艾灸治療ESLD腹脹療效確切，可有效改善患者腹脹癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肝功能，操作簡單方便，安全可靠，值得臨床借鑒參考。