經(jīng)筋辨證貼敷聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療腎虛血瘀型肩袖損傷臨床研究※

鄭維蓬 魏合偉 劉治軍 萬(wàn) 雷 易志勇 黃旭東 胡偉堅(jiān)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510375)

肩袖損傷是中老年人的常見病及多發(fā)病，是引起肩痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因之一，患此病時(shí)夜間痛甚，可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。隨著診療技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷的治療效果顯著[2]。然而，由于無菌性炎癥及患肩外展固定時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后部分患者仍存在肩關(guān)節(jié)疼痛、粘連，甚至活動(dòng)受限等問題[3]。針對(duì)上述問題，2017年1月至2019年12月，我們采用經(jīng)筋辨證貼敷聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)鍛煉治療腎虛血瘀型肩袖損傷29例，并與單純采用關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)鍛煉治療28例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部57例均為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科腎虛血瘀型肩袖損傷住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組29例，對(duì)照組28例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》中肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)辨證分型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中腎虛血瘀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～80歲，經(jīng)過常規(guī)保守治療3個(gè)月效果不佳，要求采用手術(shù)治療者；患者自愿參加本研究，并簽署知情協(xié)議書，通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有肩關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；合并有肩關(guān)節(jié)感染、腫瘤及結(jié)核；由于頸椎病及其他疾病導(dǎo)致肩部疼痛不適者；患有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；患有精神類疾病不能配合完成研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 所有患者均予關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)治療。采用氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位，向后稍傾斜20°～30°，使肩盂面與地面平行，上肢施加皮膚牽引，外展45°～70°，選擇肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)后、前、前外、外側(cè)入路；通過關(guān)節(jié)鏡探查肩關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，可見滑膜充血增生，組織炎性反應(yīng)，肩袖斷裂回縮，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱磨損及外露；使用射頻等離子刀及刨刀行滑膜清理、肩袖組織松解，直至肩袖殘端在較小張力的情況下能夠拉回足印區(qū)，利用雙排縫線橋技術(shù)修復(fù)肩袖，另外對(duì)弧形或鉤型的肩峰進(jìn)行成形，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱磨損嚴(yán)重者給予切斷，65歲以下者給予固定，65歲以上者給予切斷不固定。術(shù)畢后，進(jìn)行清洗、縫合和包扎，常規(guī)抗菌消炎治療。所有手術(shù)均由一名高年資醫(yī)生主刀完成。

1.3.2 對(duì)照組 予關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療，共分為4個(gè)階段：第1階段(術(shù)后0～4周)為早期階段，患肩以制動(dòng)為主，肩支具外展位固定，適當(dāng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練；第2階段(術(shù)后4～8周)為功能恢復(fù)階段，進(jìn)行保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練，包括肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)助力訓(xùn)練，通過“爬墻”“趴桌”“搓背”動(dòng)作逐漸恢復(fù)肩的前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度，完成過頂動(dòng)作，要求逐漸達(dá)到對(duì)側(cè)水平；第3階段(術(shù)后8～12周)為功能鞏固階段，在不引起肩關(guān)節(jié)疼痛情況下，盡可能增加肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍及肌力練習(xí)鞏固；第4階段(術(shù)后12～24周)為功能加強(qiáng)階段，進(jìn)行日常生活肩關(guān)節(jié)靈活性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

1.3.3 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用經(jīng)筋辨證貼敷治療。采用溫性經(jīng)筋通貼膏(藥物組成：補(bǔ)骨脂、黃芪、牛膝、續(xù)斷、杜仲、骨碎補(bǔ)、木瓜、雞血藤、兩面針、乳香、沒藥、徐長(zhǎng)卿、黃柏、大黃、干姜、紅花、細(xì)辛、冰片等，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院制劑科制成凝膠膏劑，生產(chǎn)批號(hào)：20141001))進(jìn)行貼敷。貼敷方法：以中醫(yī)經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，根據(jù)患者病灶和結(jié)聚之處所循行的經(jīng)筋選擇不同穴區(qū)治療，包括手太陽(yáng)經(jīng)筋取肩貞、臑俞、天宗、秉風(fēng)穴區(qū)，手少陽(yáng)經(jīng)筋取消濼、臑會(huì)、肩髎、天髎穴區(qū)，手陽(yáng)明經(jīng)筋取手五里、臂臑、肩髃、巨骨穴區(qū)，手太陰經(jīng)筋取俠白、天府、云門穴區(qū)，手厥陰經(jīng)筋取曲澤、天泉、天池穴區(qū)，手少陰經(jīng)筋取少海、青靈、周榮穴區(qū)，從術(shù)后第4周開始，將溫性經(jīng)筋通貼膏貼于上述穴區(qū)，并采用揉、按手法進(jìn)行適當(dāng)按摩。每日1貼，每貼使用24 h，2周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.3.4 療程 2組均治療24周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組術(shù)前及術(shù)后4、12、24周疼痛變化情況，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高為10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈[6]。②比較2組術(shù)前及術(shù)后12、24周肩關(guān)節(jié)功能變化情況，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高為100分，評(píng)分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[7]。③比較2組術(shù)前及術(shù)后24周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況，包括前屈、外展、內(nèi)收位外旋。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：肩部疼痛完全消失，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，不影響日常工作與生活；良：肩部疼痛得到明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能基本正常；可：肩部疼痛有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到一定程度改善，對(duì)日常工作與生活有一定影響；差:臨床癥狀無改善，嚴(yán)重影響日常工作與生活[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組治療后優(yōu)良率96.55%(28/29)，對(duì)照組優(yōu)良率75.00%(21/28)，治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 例

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后4、12、24周疼痛VAS比較 與本組術(shù)前比較，2組術(shù)后4、12、24周疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組術(shù)后12、24周疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前及術(shù)后4、12、24周疼痛VAS比較 分，

2.3 2組術(shù)前及術(shù)后12、24周Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 與本組術(shù)前比較，2組術(shù)后12、24周Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高(P<0.05)，且治療組術(shù)后12、24周Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)前及術(shù)后12、24周Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分，

2.4 2組術(shù)后24周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較 治療組術(shù)后24周肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)收位外旋的活動(dòng)度均大于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后24周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較

3 討論

肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方肌腱組織的總稱，其功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉近，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)[8]。肩袖損傷多為慢性勞損性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)肩袖組織可發(fā)生退行性變，提拉重物、過度活動(dòng)甚至輕微受力都可導(dǎo)致肩袖損傷的發(fā)生[9]。近年來，肩關(guān)節(jié)疾病診療水平日益提高，關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)日益成熟，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)以其療效好、損傷小、見效快等優(yōu)勢(shì)也得到了廣泛應(yīng)用，尤其是保守治療效果不理想患者的首選[10-12]。然而，雖然關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，但是仍然容易造成關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛，加之術(shù)后為防止肩袖再次撕裂，術(shù)后制動(dòng)固定時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、粘連及疼痛[12-13]。因此，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，通過科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練方案，不僅能夠有效防止和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還能明顯促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]，中醫(yī)相關(guān)療法也在其中發(fā)揮了重要作用[15]。

肩袖損傷是以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙為主要癥狀，故其可歸屬于筋痹、肩痹等范疇?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！奔缧鋼p傷多見于中老年人，本就腎精虧虛，氣血不足，又外感風(fēng)寒濕邪，氣血痹阻，或勞作過度，損傷筋脈，導(dǎo)致肩部經(jīng)絡(luò)不通，氣血瘀阻，筋肉失養(yǎng)，而導(dǎo)致筋痹，腎虛血瘀是其臨床常見病因病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，是十二經(jīng)脈的外周連屬部分，具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)的功能，經(jīng)筋與骨節(jié)在生理上是密不可分的，功能上是協(xié)調(diào)互用的。手三陽(yáng)經(jīng)筋起于手指，循臑外上行結(jié)于頭，手三陰經(jīng)筋起于手指，循臑內(nèi)上行結(jié)于胸，而肩袖損傷其病位在肩關(guān)節(jié)，正是手三陽(yáng)經(jīng)筋和手三陰經(jīng)筋的循行部位，現(xiàn)代解剖學(xué)研究也表明其皮下對(duì)應(yīng)著有三角肌前后束、三角肌下滑囊、肩峰下滑囊、岡上肌、大小圓肌等[16]，因此我們采用經(jīng)筋辨證貼敷促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩袖損傷康復(fù)?！独礤壩摹分赋觯骸巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”溫性經(jīng)筋通貼膏是我們治療骨關(guān)節(jié)病變常用的外貼藥膏[17]，方中補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)，補(bǔ)脾健胃；黃芪健脾益氣；牛膝、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛；木瓜舒筋活絡(luò)，和胃化濕；雞血藤、紅花活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；兩面針活血化瘀，行氣止痛；乳香、沒藥活血化瘀，消腫生??；徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)化濕止痛；黃柏、冰片清熱解毒療瘡；大黃清熱解毒瀉火；干姜溫中散寒通脈；細(xì)辛解表散寒止痛。諸藥合用，貼敷于經(jīng)筋病變之處，具有強(qiáng)筋壯骨、溫經(jīng)通絡(luò)、清熱解毒、活血止痛的功效。袁偉彬等[18]對(duì)溫性經(jīng)筋通貼膏的體外釋放和透皮特性進(jìn)行了考察研究，方中的有效成分補(bǔ)骨脂素、異補(bǔ)骨脂素、鹽酸小檗堿等均有良好的體外釋放和透皮性，并且冰片和氮酮對(duì)補(bǔ)骨脂素、異補(bǔ)骨脂素具有促滲作用，從而能夠更好地發(fā)揮藥效。

本研究結(jié)果顯示，治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后12、24周疼痛VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后12、24周Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后24周關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)收位外旋的活動(dòng)度均大于對(duì)照組(P<0.05)。提示經(jīng)筋辨證貼敷聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療腎虛血瘀型肩袖損傷臨床療效確切，可有效緩解患者疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防粘連，值得臨床借鑒參考。但由于本研究患者例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。