醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”延伸服務(wù)在預(yù)防脊髓損傷泌尿系并發(fā)癥中的應(yīng)用*

蔣芙蓉 ，李細(xì)珍，謝嬋娟△

(1.郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科一區(qū)，湖南 郴州423000；2.郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院護(hù)理辦，湖南 郴州423000)

脊髓損傷是因各種致病因素(創(chuàng)傷、腫瘤等)引起了脊髓橫貫性損害，造成損害平面以下的神經(jīng)功能(運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能)障礙[1]。脊髓損傷泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥中主要是泌尿系感染，在脊髓損傷排尿障礙患者中居首位[2]。由于脊髓損傷患者病程較長，需要終身干預(yù)，但醫(yī)療資源有限，患者病情好轉(zhuǎn)后需要轉(zhuǎn)社區(qū)、家庭康復(fù)[3-4]。常規(guī)的出院指導(dǎo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者居家護(hù)理的需求，導(dǎo)致患者出院后由于護(hù)理不當(dāng)引起尿路感染、腎積水、腎結(jié)石等一系列并發(fā)癥[5-6]。加重患者痛苦，給個(gè)人、家庭和社會(huì)均帶來沉重負(fù)擔(dān)。醫(yī)聯(lián)體工作模式是我國衛(wèi)生行政部門根據(jù)衛(wèi)生工作現(xiàn)狀提出的一種跨醫(yī)院聯(lián)合工作模式[7]。郴州市第一人民醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體工作模式與社區(qū)、家庭建立脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱鏈?zhǔn)焦芾眢w系，對(duì)脊髓損傷患者出院后進(jìn)行精準(zhǔn)幫扶，有效提高了患者生活質(zhì)量，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年6月至2021年6月郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科收治的脊髓損傷患者100例，年齡19～68歲；損傷部位：頸段13例，胸段23例，腰骶段45例，圓錐馬尾19例。采用電腦隨機(jī)法預(yù)先將記錄表按先后順序分為常規(guī)護(hù)理組和延伸護(hù)理組，每組50例。隨機(jī)記錄表由組長完成，保存于既不參與干預(yù)也不參加延伸護(hù)理組人員手中，以保證盲法和隨機(jī)的實(shí)行。常規(guī)護(hù)理組患者中男41例，女9例；年齡19～68歲。延伸護(hù)理組患者中男42例，女8例；年齡20～67歲。2組患者性別、年齡、文化程度、損傷部位、ASIA分級(jí)、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，確診脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙；(2)無意識(shí)障礙，病情穩(wěn)定，處于恢復(fù)期；(3)尿培養(yǎng)陰性或常規(guī)檢測白細(xì)胞數(shù)小于200個(gè)，尿細(xì)菌數(shù)小于103個(gè)；(4)能按本研究規(guī)定認(rèn)真完成問卷調(diào)查；(5)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在膀胱輸尿管反流腎積水、泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥；(2)因腎盂腎炎及其他疾病引起的腎功能衰竭；(3)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1常規(guī)護(hù)理組 出院前拔除導(dǎo)尿管，給予清潔間歇導(dǎo)尿。出院時(shí)給予間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、飲水計(jì)劃及神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練等常規(guī)出院指導(dǎo)，發(fā)放出院指導(dǎo)卡，患者出院后第3、7天給予電話隨訪，出院后第15、30天按規(guī)定回院復(fù)查。

1.2.1.2延伸護(hù)理組 (1)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)院與第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司聯(lián)合開發(fā)，第三方技術(shù)公司提供技術(shù)、運(yùn)營支持，負(fù)責(zé)信息平臺(tái)建設(shè)、日常維護(hù)、安全保障。建立患者的家庭延伸干預(yù)檔案。(2)建立病友微信群交流平臺(tái)，出院前3 d由各組責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)加入，告知平臺(tái)服務(wù)內(nèi)容、加入目的，并囑患者按時(shí)完成學(xué)習(xí)內(nèi)容，定期提醒患者預(yù)約隨訪及回醫(yī)院復(fù)查。(3)選拔服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由總護(hù)士長1名、護(hù)士長2名、科主任2名、醫(yī)師2名，康復(fù)專科護(hù)士3名組成(2名醫(yī)師、3名康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)患者需求定時(shí)完成延伸服務(wù)，收集資料、通過微信群每周3次推送護(hù)理神經(jīng)源性膀胱護(hù)理知識(shí))。科室組長(醫(yī)師、護(hù)士各1名)負(fù)責(zé)督促患者按要求完成微信學(xué)習(xí)內(nèi)容，囑患者或家屬每天匯報(bào)間歇導(dǎo)尿次數(shù)、膀胱訓(xùn)練等情況，檢查患者線上學(xué)習(xí)掌握效果，針對(duì)患者提出的疑問及時(shí)解答。(4)延伸護(hù)理，具體內(nèi)容包括間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、計(jì)劃飲水、神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練：①出院后第3天給予電話隨訪1次，詢問患者的家庭適應(yīng)能力，了解患者出院后神經(jīng)源性自我護(hù)理情況，第7天醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行第1次家庭延伸護(hù)理，了解患者居家飲水、膀胱訓(xùn)練落實(shí)情況及間歇導(dǎo)尿次數(shù)，告知患者居家過程中基本訓(xùn)練及護(hù)理方式；②出院后第10～14天醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行第2次家庭隨訪，主要掌握患者居家過程中神經(jīng)源性膀胱排尿情況及自我行為管理情況，給予患者簡易膀胱容量、壓力測定，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者膀胱訓(xùn)練方案及間歇導(dǎo)尿次數(shù)等。③出院后第15天至1個(gè)月針對(duì)患者存在的問題進(jìn)行電話及居家延伸追蹤，幫助患者鞏固療效，達(dá)到形成良好的排尿管理習(xí)慣，降低泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率。并督促患者及時(shí)回醫(yī)院復(fù)診，如患者遇到新問題可通過微信或電話及時(shí)詢問，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)進(jìn)行上門指導(dǎo)。出院前拔除導(dǎo)尿管，給予清潔間歇導(dǎo)尿。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢測 2組患者出院后第15、30天回院復(fù)查，留取中段尿液進(jìn)行檢測，記錄尿中白細(xì)胞數(shù)、尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)及B超檢查情況。

1.2.3質(zhì)量控制 (1)項(xiàng)目實(shí)施前成立管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)參與成員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)考核，合格后才能參加本研究，確保同質(zhì)化。(2)研究對(duì)象能積極配合醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)完成管理方案及隨診任務(wù)。

1.2.4觀察指標(biāo) 記錄2組患者出院后第15、30天留取晨尿進(jìn)行尿沉渣鏡檢和尿培養(yǎng)及泌尿系B超檢查情況，觀察2組患者干預(yù)期間泌尿系并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培養(yǎng)情況比較 2組患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培養(yǎng)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培養(yǎng)情況比較[n(%)]

2.22組患者出院后第15、30天泌尿系并發(fā)癥發(fā)生情況比較 延伸護(hù)理組患者出院后第15、30天泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者出院后第15、30天泌尿系并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”延伸服務(wù)提升了患者/照顧者居家照護(hù)能力 脊髓損傷患者因排尿障礙需要留置導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管或間歇導(dǎo)尿等方式，保持膀胱處于低壓儲(chǔ)尿狀態(tài)，避免尿液反流引起泌尿系感染、腎積水等，間歇導(dǎo)尿是目前脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱處理的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，患者及居家照顧者對(duì)間歇清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練及輔助排尿方法的掌握至關(guān)重要，直接影響患者的病情和轉(zhuǎn)歸。莊衛(wèi)生等[10]研究表明，掌握神經(jīng)源性膀胱管理知識(shí)可降低脊髓損傷患者泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)也有研究證實(shí)，健康教育可以降低患者泌尿系感染發(fā)生率[11]。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》也建議對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者及家屬進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的健康教育，提高患者自我管理能力，降低泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。 但許多患者出院后，患者及照顧者往往因?yàn)闆]有醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和監(jiān)管，擅自減少或停止導(dǎo)尿，還有很多患者為減少導(dǎo)尿次數(shù)擅自不喝或減少喝水量，對(duì)膀胱訓(xùn)練及輔助排尿也隨意進(jìn)行，最終導(dǎo)致泌尿系感染、腎積水等并發(fā)癥發(fā)生。本研究延伸護(hù)理組患者出院后借助微視頻及居家延伸監(jiān)督、指導(dǎo)，提高患者及家屬自我管理能力及遵醫(yī)行為，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)護(hù)理組雖然出院時(shí)制定系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃，但患者及家屬落實(shí)不到位，其中15例患者為減少導(dǎo)尿次數(shù)每天喝水量不到500 mL，10例患者隨意減少導(dǎo)尿次數(shù)。因此，延伸護(hù)理組患者出院后第15、30天泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明家庭支持系統(tǒng)在控制脊髓損傷患者出院后泌尿系統(tǒng)感染中的重要作用。

3.2醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”延伸護(hù)理提高了患者的滿意度 在網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，為“醫(yī)院-社區(qū)”及“醫(yī)-護(hù)-患”之間搭建一個(gè)有效的溝通平臺(tái)，及時(shí)為患者解答問題和指導(dǎo)治療，將“患者跑”變“醫(yī)護(hù)跑”，避免了傳統(tǒng)就診模式導(dǎo)致的患者及家屬時(shí)間和精力的消耗[14-15]。在疫情特殊期間也減少患者出門帶來的不便，更有利于疫情的防控管理。

綜上所述，通過醫(yī)聯(lián)體模式“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)為脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者規(guī)范管理提供支持力度，讓患者繼續(xù)獲得精準(zhǔn)化的個(gè)體指導(dǎo)，提高患者社區(qū)及居家康復(fù)的質(zhì)量，在降低泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)也提高了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。