心理治療對腦卒中后抑郁患者抑郁情緒及ADL改善的療效研究

張海雁，楊愛國

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610081)

腦卒中后抑郁(PSD)[1]是腦卒中后常見的一種心理障礙反應(yīng)，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、無助、無望、無價值感、早醒、興趣降低等，是PSD患者常見的一種情緒反應(yīng)。PSD患者通常會伴有肢體運動功能障礙，言語、構(gòu)音、吞咽功能等障礙，給患者的家庭生活及自身功能引起致命創(chuàng)傷和沉重壓力[1]，個人自理、生活活動能力極度降低。PSD患者病死率明顯高于情緒穩(wěn)定的腦卒中患者，前者病死率是后者的1.28～1.75倍[2]。PSD發(fā)生機制主要包括以下2種：(1)社會心理學(xué)發(fā)生抑郁情緒的機制，主要包括患者的家庭及社會層面的支持、不良嗜好、睡眠等；(2)生物學(xué)抑郁情緒的機制，主要包括抑郁后發(fā)病部位、血清學(xué)、基因突變、神經(jīng)遞質(zhì)等因素[2]。既往臨床研究對輔助性白細胞介素-2、白細胞介素-18、白細胞介素-4、 T淋巴細胞等血清學(xué)因素，來源于家庭成員的關(guān)系、社會支持系統(tǒng)等社會發(fā)展心理學(xué)因素與 PSD 的交互相關(guān)性進行深入研究分析[3]，對網(wǎng)狀神經(jīng)遞質(zhì)、發(fā)病臨床表現(xiàn)部位與其他 PSD 的相互關(guān)系也有部分初步的結(jié)論[4]。患者發(fā)生腦卒中后由于其肢體活動能力喪失導(dǎo)致情緒低落，無助、無望、無價值感。腦卒中后(含腦梗死、腦出血)半年內(nèi)出現(xiàn)的抑郁與腦卒中患者應(yīng)對身體突發(fā)變化所致的創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙具有很大的關(guān)系。因此，臨床介入準(zhǔn)確、有效的心理治療方法是非常重要的。本研究探討了心理治療對PSD患者抑郁情緒及日常生活活動能力(ADL)改善的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 采用分組整群抽樣法選取2019年4月至2021年10月本院收治的PSD患者80例作為研究對象，按就診時間順序分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者中男19例，女21例；年齡46～84歲，平均(54.21±11.09)歲。觀察組患者中男18例,女22例；年齡46～86歲，平均(55.84±12.37)歲。2組患者年齡、性別、理解聽說能力評估等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中后患者符合美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會第五版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中抑郁情緒障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡45～85歲，病程大于或等于6個月；(3)具備較強聽和說、理解的能力，能配合完成本研究；(4)對本研究知情并同意參與臨床觀察。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)認知功能障礙，無法配合臨床觀察；(2)聽力、言語功能障礙，理解能力障礙，無法參與臨床觀察；(3)腦卒中患者存在幻聽、妄想等精神異常表現(xiàn)；(4)腦卒中患者存在癡呆、癲癇等情況。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施 對照組予以康復(fù)科常規(guī)護理及治療，康復(fù)治療包括電針、運動治療、偏癱肢體訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、作業(yè)治療、言語訓(xùn)練、認知功能治療等，常規(guī)護理包括指導(dǎo)患者良肢位擺放、飲食指導(dǎo)、服用藥物指導(dǎo)，以及防壓瘡、防跌倒、防墜床指導(dǎo)等[7]。觀察組在傳統(tǒng)針灸、康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療?；颊呷朐汉筮M行抑郁自評量表(SDS)綜合客觀評估，確定腦卒中后患者伴有嚴(yán)重抑郁[6]，充分評估患者病情、狀態(tài)，進行個體心理治療及心理咨詢。第一階段與患者初次訪談時，充分傾聽患者的痛苦和情緒宣泄，充分理解患者并與患者共情，以達到建立良好心理咨詢及治療關(guān)系和相互信任的目的，在取得患者認可和理解、配合后，告知患者臨床觀察的目的和意義及注意事項。圍繞PSD為主要研究方向，主要是幫助患者理解腦卒中和腦卒中后肢體功能障礙的原因，告知患者腦卒中后絕大多數(shù)患者均可最大限度地恢復(fù)肢體功能，最大限度地回歸家庭，甚至工作、生活。促進患者對發(fā)病后悲觀、焦慮等情緒的理解，正確理解患病后如何調(diào)整情緒，積極參與到治療中。可設(shè)置團體治療模式，以宣教形式由神經(jīng)組醫(yī)生向患者宣講PSD的起因、表現(xiàn)及應(yīng)對方式、放松訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練、正念減壓等概念、方法，并詳細講述該研究的每一項注意點。在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)會議室采取團體心理治療方式，也可對個別抑郁情緒嚴(yán)重患者采取個別心理治療方式，注意講述時間控制在30 min內(nèi)，避免患者發(fā)生厭倦、疲勞、易激惹等精神狀態(tài)，所用語言需力求用患者聽得懂的語言，語速不快不慢。團體治療：(1)成員相互介紹自己，可使用昵稱，以及說一個自己的興趣愛好；(2)做一個熱身的小游戲，如擊鼓傳花，讓患者在游戲中體驗快樂和被關(guān)注的感覺；(3)由主帶者講解腦卒中的概念及腦卒中后肢體功能恢復(fù)的客觀療效，分享本院恢復(fù)生活自理能力的病例以鼓勵患者，給予患者恢復(fù)的信念和信心；(4)由患者自由分享感受和體驗；(5)由團體心理治療主帶醫(yī)生分別回答患者的提問及疑惑，詳細進行解答，如腦卒中后肢體功能為什么會產(chǎn)生障礙，偏癱恢復(fù)的介入康復(fù)治療越快越好，運動治療方案、正念冥想訓(xùn)練，告知相關(guān)注意事項，并使用醫(yī)院科室宣傳圖冊向患者直觀、詳細展示腦卒中患者治療過程中可能存在的疑惑或常見的問題。并為每例腦卒中患者詳細講解抑郁癥發(fā)生的心理，以及情緒如果未得到控制將會給患者健康造成的嚴(yán)重不良影響。鼓勵患者大膽說出自己困惑和期望，向患者澄清其是否聽明白并理解，鼓勵患者用自己的言語把理解的內(nèi)容表達出來。

1.2.2評價指標(biāo) 使用SDS、ADL量表評估2組患者干預(yù)1個月后抑郁情緒、ADL改善情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后SDS評分比較 2組患者干預(yù)前SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者干預(yù)后SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后SDS評分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后ADL量表評分比較 2組患者干預(yù)前ADL量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者干預(yù)后ADL量表評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后ADL量表評分比較分)

3 討 論

急性腦卒中(腦出血、腦梗死)近年來發(fā)病呈上升、年輕化特征，急性腦卒中具有發(fā)病急、腦損害嚴(yán)重、致殘率極高等特征，給患者生理、精神方面均帶來極大創(chuàng)傷，給社會及家庭帶來沉重負擔(dān)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。發(fā)病后患者會出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱、言語或認知功能障礙、心理抑郁焦慮等問題。腦血管疾病康復(fù)黃金周期為3～6個月內(nèi)，故爭分奪秒綜合治療為最常見的選擇。

腦卒中后患者心理處于一個非常薄弱的階段，在接受自己已經(jīng)殘疾的肢體和面臨的生活均是巨大的挑戰(zhàn)，絕大多數(shù)腦卒中后患者均存在焦慮抑郁的心理問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后SDS、ADL量表評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，充分說明對部分腦卒中后存在抑郁心理情緒的患者在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合團體或個別心理干預(yù)或治療后，不僅顯著緩解了患者抑郁情緒，提高了患者日?；顒幽芰?，還改善了患者對患病后自身認知能力，使患者能正確面對自身疾病，客觀理解疾病，積極投入治療[8]。分析其發(fā)病原因主要是這種認知障礙導(dǎo)致患者本身容易受中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的各種相關(guān)因素干擾[9]。本研究首先建議患者腦卒中后進行心理量表評估，對評估存在抑郁、焦慮的腦卒中患者及時介入心理干預(yù)治療，患者與醫(yī)護建立信任和良好的治療關(guān)系，使腦卒中患者心理層面得到最大程度的支持和理解，具體心理治療可運用單獨心理訪談、團體心理治療等方法降低患者心理抑郁程度。心理治療、心理咨詢等心理治療方法，以及運動、物理治療等康復(fù)治療方法均對 PSD 的治療具有一定的輔助治療作用，可使 PSD 的持續(xù)時間縮短。心理咨詢和康復(fù)訓(xùn)練等治療是PSD 患者首選的干預(yù)治療。

心理治療也稱為精神治療，是以心理學(xué)為理論依據(jù)，以良好咨訪關(guān)系為基礎(chǔ)，應(yīng)用各種心理學(xué)技術(shù)通過醫(yī)務(wù)人員的言語、表情、行為及一定訓(xùn)練程序，改善患者心理狀態(tài)為目的的治療。心理治療的優(yōu)勢是干預(yù)效率較高，成本優(yōu)于藥物，影響廣，感染力強。對于抑郁癥、焦慮癥患者，心理治療存在確切的療效。心理療法能改善患者對腦卒中疾病本身的正確的看法認知，逐步接受患病事實，重拾原來的興趣愛好和信心，積極投入肢體功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練中，進一步改善抑郁狀態(tài)[10]?？祻?fù)治療是基于物理因子、運動療法、作業(yè)療法、ADL練習(xí)等綜合的康復(fù)治療方法，康復(fù)訓(xùn)練能夠較直觀地帶給腦卒中患者肢體功能進步，在治療師細心治療過程中也是人文關(guān)懷的一部分，能夠促進患者康復(fù)信心，故康復(fù)訓(xùn)練也能夠在很大程度上有效地預(yù)防 PSD。

本研究結(jié)果顯示，介入康復(fù)訓(xùn)練可提高腦卒中后患者的偏癱肢體功能及活動能力，介入心理治療可從各個方面輔助腦卒中后患者認識疾病的治療過程及心理放松減壓，挖掘患者存在的心理上的抑郁情緒，使患者可自主解決情緒問題，促進患者的配合度，進一步提高患者的肢體功能及ADL[11]。雖然本研究在課題設(shè)計及研究方法方面較為簡單，創(chuàng)新性不足，但在康復(fù)臨床工作中融入心理治療也是本研究的新穎之處，對改善PSD患者抑郁情緒、ADL具有確切效果。