新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層醫(yī)院腦卒中靜脈溶栓質(zhì)量控制研究*

郭永華，徐安璟，蔣奇惠，黃慧英，胡 佳，鐘 瓊，張道寶△

(樂山市人民醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.藥劑科，四川 樂山 614000)

腦卒中具有高患病率、高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)[1]。缺血性腦卒中占急性腦血管病的69.6%～70.8%[2]。指南推薦符合指征的超早期患者給予靜脈溶栓治療可有效降低致殘率、病死率[3]。靜脈溶栓有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，及早展開有效的綠色通道流程是縮短院內(nèi)延誤時(shí)間即入院至實(shí)施靜脈溶栓時(shí)間(DNT)、保障療效與安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。2018年以來，在中國(guó)卒中中心建設(shè)的大背景下，本院作為一家基層醫(yī)院，通過團(tuán)隊(duì)合作、建立綠色通道、優(yōu)化靜脈溶栓流程等措施，在縮短DNT方面取得了許多進(jìn)展[5]。除肺部外，新型冠狀病毒還可累及神經(jīng)系統(tǒng)，使新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、癲癇、肌肉無力等；同時(shí)患者以中老年占多數(shù)，而這類人群又有較多合并腦血管病的高危因素;COVID-19還可出現(xiàn)D-二聚體升高、血小板減少、血壓不易控制等情況，增加了腦血管病風(fēng)險(xiǎn)[6]。新形勢(shì)下，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程專家委員會(huì)發(fā)表了《新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期腦卒中綠色通道管理專家共識(shí)》[6]，指出對(duì)急性腦卒中患者需詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，必要時(shí)增加胸部CT、核酸等檢查排除COVID-19。但額外的流程是否會(huì)增加DNT，對(duì)患者臨床療效造成的影響尚不明確。因此，本研究通過分析疫情期間靜脈溶栓時(shí)間節(jié)點(diǎn)，探討最優(yōu)化診療流程，縮短DNT，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到救治，旨在為基層醫(yī)院的腦卒中綠色通道建設(shè)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 收集2020年2—12月(COVID-19疫情發(fā)生期間)本院收治的110例靜脈溶栓患者(研究組)和2019年2—12月(COVID-19疫情發(fā)生前)本院收治的112例靜脈溶栓患者(對(duì)照組)的臨床資料作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷為急性缺血性腦卒中；(2)發(fā)病4.5 h內(nèi)，且接受阿替普酶靜脈溶栓治療。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)醫(yī)院內(nèi)腦卒中；(2)醫(yī)院外已完善CT或磁共振成像、采血檢查、新型冠狀病毒核酸檢查等任一項(xiàng)檢查；(3)未完成靜脈溶栓流程。

1.2方法

1.2.1靜脈溶栓救治流程[7](1)急診科或門診發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中患者立即啟動(dòng)腦卒中綠色通道，采血查血常規(guī)、查核酸等；(2)CT檢查，同時(shí)呼叫神經(jīng)內(nèi)科和腦血管科住院總，評(píng)估是否具有靜脈溶栓、介入指征；(3)神經(jīng)內(nèi)科住院總攜帶靜脈溶栓箱至CT室，等待做CT檢查時(shí)與患者的家屬談話，如具有靜脈溶栓指征則在CT室靜脈溶栓，同時(shí)進(jìn)行頭頸部CT血管造影等檢查。(4)頭頸部CT血管造影等檢查后由腦血管外科會(huì)診，如有介入指征則轉(zhuǎn)入介入室；如無介入指征則轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察2組患者到院至到達(dá)CT室時(shí)間、到達(dá)CT室至檢查時(shí)間、CT檢查至報(bào)告時(shí)間、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診至簽字時(shí)間、DNT等，比較2組患者發(fā)生死亡及并發(fā)癥的比例。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、靜脈溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患者臨床各環(huán)節(jié)用時(shí)比較 研究組患者到院至到達(dá)CT室時(shí)間、CT檢查到報(bào)告時(shí)間均較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者到達(dá)CT室至檢查時(shí)間、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診至簽字時(shí)間、DNT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。對(duì)照組患者中DNT≤60 min 92例(82.1%)，研究組患者中DNT≤60 min 85例(77.3%)。研究組患者中DNT≤60 min比例較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.232，P<0.05)。

表2 2組患者各環(huán)節(jié)用時(shí)比較[M(P25,P75)，min]

2.32組患者死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者中死亡5例(4.5%)，1例患者死于腦出血，2例患者死于腦梗死加重引起腦疝形成，2例患者死于肺部感染。并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血7例(包含死亡1例)，消化道出血4例，牙齦出血10例，皮膚瘀斑2例，復(fù)合出血3例(顱內(nèi)出血+牙齦出血1例，消化道+皮膚瘀斑1例，牙齦+皮膚瘀斑1例)，并發(fā)癥發(fā)生率為23.2%，未出現(xiàn)并發(fā)癥86例。研究組患者中死亡3例(2.3%)，1例患者死于腦出血，1例患者死于腦梗死加重腦疝形成，1例患者死于肺部感染。并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血3例(包含死亡1例)，消化道出血1例，牙齦出血11例，皮膚瘀斑2例，血尿1例，復(fù)合出血1例(消化道+鼻出血1例)，并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%，未出現(xiàn)并發(fā)癥91例。2組患者死亡、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.112、1.212，P=0.738、0.271)。

3 討 論

本院自獲得“高級(jí)卒中中心”授牌以來將腦卒中患者的救治設(shè)為“一把手工程”，成立了一支24 h響應(yīng)的卒中團(tuán)隊(duì)，對(duì)處于溶栓時(shí)間窗的疑似腦卒中患者開通綠色通道，先治療后繳費(fèi)，卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)師、護(hù)士全程陪同[8]，溶栓藥隨身攜帶，有效縮短DNT。每月定期開展腦卒中質(zhì)控會(huì)議，在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下由醫(yī)務(wù)部牽頭，神經(jīng)內(nèi)科、腦血管外科、急診科、放射科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部等部門多科協(xié)作，并建立相互關(guān)聯(lián)、相互監(jiān)督、相互激勵(lì)的運(yùn)行機(jī)制[9]，對(duì)進(jìn)入綠色通道的病例進(jìn)行匯總，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析，提出整改意見。通對(duì)腦卒中流程不斷改進(jìn)、優(yōu)化和再造，2019年本院入院后60 min內(nèi)接受靜脈溶栓治療率達(dá)82.1%，達(dá)到了2018年美國(guó)卒中指南推薦的DNT目標(biāo)，即首要DNT目標(biāo)為大于或等于50.0%的患者在60 min內(nèi)接受溶栓[10]。

但自COVID-19疫情發(fā)生后直至今日仍在國(guó)內(nèi)外反復(fù)發(fā)生，提示將長(zhǎng)期處于后疫情時(shí)代[11]。在這種背景下國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程專家委員會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期腦卒中綠色通道管理專家共識(shí)》，規(guī)范了靜脈溶栓流程，在原有流程基礎(chǔ)上增加了對(duì)疑似腦卒中患者詢問COVID-19流行病學(xué)史、對(duì)發(fā)熱患者轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診，以及進(jìn)行胸部CT、核酸檢查等環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，雖然2019、2020年DNT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但COVID-19疫情發(fā)生后DNT≤60 min人數(shù)(85例)較COVID-19疫情發(fā)生前(92例)減少。整個(gè)流程中患者到院至到達(dá)CT室時(shí)間、CT檢查至報(bào)告時(shí)間等2020年均較2019年延長(zhǎng)。其中因神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)自行閱片，并不會(huì)等待CT報(bào)告，所以，CT報(bào)告時(shí)間并不會(huì)影響DNT。因此，患者到院至到達(dá)CT室時(shí)間是影響DNT的關(guān)鍵因素?；颊叩皆褐恋竭_(dá)CT室時(shí)間延長(zhǎng)的原因與急診科需采集流行病學(xué)史，進(jìn)行胸部CT、患者及家屬核酸檢查等環(huán)節(jié)有關(guān)。而總的DNT并未延長(zhǎng)，與談話時(shí)間縮短等有關(guān)，這是腦卒中知識(shí)宣傳到位、大眾對(duì)靜脈溶栓接受度較前提高的結(jié)果。

可以預(yù)見，COVID-19的抗疫是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，在未來的幾年中如何在保證防疫安全的情況下縮短DNT是一個(gè)值得研究的課題。對(duì)基層醫(yī)院而言，人力、物力有限，在有限的資源里盡量縮短DNT需要科學(xué)的統(tǒng)籌[12]。到院至到達(dá)CT室時(shí)間是制約DNT的關(guān)鍵因素，可采取以下措施：(1)采集核酸由卒中團(tuán)隊(duì)護(hù)士完成，采血同時(shí)完善核酸檢查，而不必去專門的核酸窗口，減少等待時(shí)間[13]；(2)將車載CT移至急診室旁邊，可有效縮短入院至影像學(xué)檢查時(shí)間[14]。

本研究比較了COVID-19疫情發(fā)生前后靜脈溶栓時(shí)間節(jié)點(diǎn)，不斷反思，科學(xué)、精準(zhǔn)制定整改措施，有效縮短DNT，避免延誤患者病情。但本研究尚存在不足，數(shù)據(jù)為單中心回顧性研究，總樣本量較小，觀察指標(biāo)偏少，觀察時(shí)間較短，故期待后續(xù)的多中心大數(shù)據(jù)研究結(jié)論。