認知行為療法對下頜埋伏阻生第三磨牙患者牙科焦慮癥的影響*

王曉東，孟令嬌，陳志方

(安徽醫(yī)科大學合肥口腔臨床學院/合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)：1.口腔頜面外科；2.牙體牙髓科，安徽 合肥 230000)

牙科焦慮癥(DA)是指在牙科診治特殊環(huán)境下人們所表現(xiàn)出的中度憂慮至極端焦慮或恐懼等情緒變化[1]。下頜埋伏阻生第三磨牙(IMTM)拔除術對DA患者而言，更是身心狀態(tài)上的一場巨大應激，常引起患者生理、認知、情感和行為反應的一系列變化，是口腔醫(yī)師經(jīng)常面臨的臨床問題。DA使患者術前處理信息的認知能力下降，導致術前溝通障礙。DA也是IMTM拔除難易程度的一個重要的預測因子，可導致患者無法與醫(yī)師合作，增加了操作難度，延長了手術時間，增加了術后疼痛及術后恢復的復雜性[2]。4%～8%的患者在拔除第三磨牙后1個月出現(xiàn)特質焦慮升高，甚至創(chuàng)傷后應激障礙癥狀[3]。46.1%的重度DA患者在術后會至少伴發(fā)一種創(chuàng)傷后應激障礙，如創(chuàng)傷后再體驗，對口腔治療表現(xiàn)為警覺性增高、耐受性降低、配合度較差，甚至出現(xiàn)逃避治療的現(xiàn)象，錯過治療的最佳時機，形成“惡性循環(huán)”[4]。此外，治療后DA患者經(jīng)常無故復診、懷疑醫(yī)師診治有誤等。

目前，對DA患者的治療一般只是給予簡單的安撫及在門診手術中應用的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛技術，這些治療起到了一定作用，但患者恐懼的心理根源沒有得到醫(yī)治。如何盡量減輕患者的恐懼心理、幫助其構建正確的認知體系、形成良好的就醫(yī)行為和習慣已經(jīng)超越手術的技術本身，成為牙槽外科醫(yī)師面臨的富有挑戰(zhàn)的課題。認知行為療法(CBT)是一種通過改變人的認知過程及觀念糾正患者情緒及行為的治療方法[5]。本研究對重度DA患者在術前進行CBT干預，并與對照組的常規(guī)護理配合進行了臨床療效的對比評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月本院收治的拔除下頜埋伏阻生第三磨牙初診時牙科焦慮量表(DAS)評分大于或等于15分患者80例，其中男32例，女48例；年齡18～40歲，平均(27.15±5.12)歲。按照就診ID卡的末位分成2組，單號為對照組，雙號為研究組，每組40例。80例患者中途退出12例(笑氣吸人鎮(zhèn)靜技術輔助拔牙11例，全身麻醉拔牙1例)，最終納入研究組患者35例，對照組患者33例。對照組患者中男12例，女21例；平均年齡(27.12±5.15)歲。研究組患者中男15例，女20例；平均年齡(27.17±5.17)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入標準 (1)對拔牙高度恐懼，DAS[4]評分大于或等于15分；(2)拒絕首選藥物輔助鎮(zhèn)靜措施或全身麻醉完成手術；(3)初次拔除下頜低位水平埋伏阻生第三磨牙，Ⅱ類；(4)術前檢查和曲面斷層X線片評估拔牙難度，黏膜、骨阻力和牙根形態(tài)基本相同；(5)美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ、Ⅱ級；(6)未接受過牙科相關CBT；(7)對本研究知情并同意參與。

1.1.3排除標準 (1)有拔牙禁忌證；(2)有認知功能障礙或執(zhí)行功能障礙而無法進行CBT；(3)研究期間服用抗焦慮、鎮(zhèn)靜類藥物；(4)退出本研究或未按規(guī)定復查。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 在牙科操作前未采取就診行為管理。常規(guī)接待患者、通過視頻、圖片講解疾病知識、手術風險，并解答其問題。預約次日手術治療。

1.2.1.2研究組 在牙科操作前采用CBT進行行為管理：(1)通過視頻、圖片講解拔牙的必要性及具體過程，對手術風險、預期效果及注意事項進行說明，提高患者認知。(2)找出患者焦慮的原因，對存在的認知錯誤進行認知重建。(3)疼痛管理教育，讓患者運用自我暗示的方法告訴自己痛苦持續(xù)的時間是短暫的；讓患者觀察肌肉緊張度與心率、血壓等生理指標的關系，使其認識到良好的心理狀態(tài)能幫助肌肉放松，緩解疼痛；進行注意力訓練，即當注意力高度集中于某事時意識對疼痛的警覺減少，疼痛隨之減輕。(4)采用視頻文件指導患者進行漸進性肌肉放松訓練[6]，待患者熟練掌握后指導患者在肌肉松弛的情況下想象恐懼情景消除焦慮和不良反應，指導時間約20 min。(5)實地脫敏，對患者講述整個拔牙的過程，將患者帶到真實情景中模擬，在患者口內模擬整個拔牙的過程，逐漸訓練心理的承受力，增強適應力，以達到焦慮緩和的效果，每次指導時間約10 min，3次共約30 min，每次間隔2 d。(6)實地脫敏間歇期布置家庭作業(yè)，患者使用吸引器和無菌注射器等在家每天場景模擬練習。(7)實地脫敏結束后預約手術治療。

1.2.2診室環(huán)境及手術過程 選擇安靜、無噪音、室溫22～26 ℃的診室，窗簾遮擋自然光。2組患者均采用2%利多卡因進行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，切開翻瓣，外科專用切割手機去骨、增隙、分牙，采用挺拔法拔除患牙，對位縫合，壓迫止血，1周后復查拆線。所有操作均由同一名醫(yī)師和護士配合完成。

1.2.3評價標準與信息采集時間點 選取初診(T1)、手術日(T2)、局部麻醉(T3)、術中(T4)、術后6 h(T5)、術后7 d(T6)、術后90 d(T7)7個時間點進行評價。在T1、T2時采集相關信息前為患者進行如下操作：患者躺120°的牙椅上，向其展示相關手術器械，聽30 s高速渦輪手機工作時的聲音。評價標準和測量時機見表1。

表1 評價標準和測量時機

2 結 果

2.12組患者T1、T2、T7時DAS評分比較 研究組患者T2時DAS評分明顯下降，T7時DAS評分仍有所下降，對照組患者仍處于高焦慮水平。研究組患者中T2時不符合明顯DA診斷標準者29例，對照組中只有4例；T7時分別為31、6例。2組患者T1時DAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者T2、T7時DAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者T1、T2、T7時DAS評分比較分)

2.22組患者T1、T2、T7時DFS評分比較 2組患者T1時DFS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者T2、T7時DFS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者T1、T2、T7時DFS評分比較分)

2.32組患者T1、T2時生命特征比較 2組患者T1時各項生命特征、T2時SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組T2時心率、SBP、DBP均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者T1、T2時生命特征比較

2.42組患者術中表現(xiàn)及配合程度比較 研究組患者T4時HOUPT行為量表評分、Frankl臨床行為分級均明顯優(yōu)于對照組，手術時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術中表現(xiàn)及配合程度比較

2.52組患者T1～T5時VAS評分比較 2組患者T1預期術中、T4時VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者T2時預期術中VAS評分、T3時VAS評分、T5時VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者T1～T5時VAS評分比較分)

2.62組患者報告術中疼痛情況比較 77.14%的研究組患者和66.67%的對照組患者報告術中疼痛情況比其在T2時報告的預期術中疼痛程度低。見表7。

表7 2組患者報告術中疼痛情況比較[n(%)]

2.72組患者術后服用止痛藥情況比較 研究組患者中T5～T6時服用了止痛藥11例(31.43%)，對照組中T5～T6時服用了止痛藥23例(69.70%)，研究組患者術后對止痛藥物需求率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.950，P=0.002)。

3 討 論

藥物鎮(zhèn)靜輔助DA患者拔牙手術操作效果明確，但不能糾正不良認知和負性思維模式。心理治療作為一種非侵入式干預療法能幫助DA患者自主面對未來的牙科治療，與藥物治療方法相比沒有過多條件上的限制和發(fā)生不良反應的擔心，日益受到醫(yī)患雙方的關注。美國精神病學會制訂的Ⅳ版《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》將DA歸類為一種特殊恐懼癥。

CBT是一種針對特定恐懼癥等精神疾病的循證治療方法[10]。CBT理論基礎為假設病理性焦慮是過度的生理覺醒、認知扭曲和回避行為之間相互作用的結果[11]。CBT核心內容包括傳授旨在減少生理覺醒和不良思維的情緒調節(jié)技能，然后系統(tǒng)性地暴露于恐懼情境中，以消除回避行為[12]。CBT主要特征包括心理教育、應對技巧、認知重建、暴露和家庭作業(yè)練習。CBT的目的在于改變患者負面認識，增強其自信和自我控制感。

本研究中懼怕疼痛是DA患者最重要的病因。T1時在治療刺激焦慮方面，鉆磨牙齒、牙鉆聲音和注射局部麻醉藥方面最易引起患者的畏懼；預期焦慮方面，躺在牙椅上及對牙科治療的總體感受方面最易引起患者的畏懼；軀體焦慮方面，肌肉緊張和心跳加快最明顯；逃避心理方面主要是推遲復診。

疼痛是患者焦慮等不良情緒的催化劑。高水平的焦慮和相關的應激反應可能導致痛感增加[13]。焦慮程度較高的患者往往對其可能遭受的術中疼痛強度有更高的預期[14]。術前重度DA患者可能術后持續(xù)焦慮，增加術后對疼痛的敏感性及對鎮(zhèn)痛藥物的需求[14]，影響術后的生理恢復。因此，臨床醫(yī)師須使患者認識到這種關系的存在，避免惡性循環(huán)。

CBT能改善個體疼痛相關認知，降低個體對疼痛的畏懼，幫助其更好地應對急性和亞急性疼痛；CBT能降低個體對壓力的應激反應，在生理上能調節(jié)心率和呼吸、降低血壓和舒張外周血管，從心理上減輕緊張感和降低負性情緒[15]。本研究中研究組經(jīng)CBT干預后心率、SBP、DBP均明顯降低，預期術中VAS評分、局部麻醉VAS評分、術后6 h VAS評分均明顯低于對照組；術后對鎮(zhèn)痛藥物的需求率明顯更低。

BOMAN等[16]回顧了10項關于CBT治療DA的隨機對照試驗，隨訪時間6個月至5年，結果顯示，與未接受CBT干預或麻醉/鎮(zhèn)靜的患者比較，CBT組患者主觀焦慮顯著降低，療效維持1～2年。馬媛媛等[17]報道，暴露療法干預后拔牙患者自評對口腔治療的恐懼心理分數(shù)在治療后91 d仍改善明顯。本研究中研究組經(jīng)CBT干預后DAS評分明顯降低，術后90 d隨訪時88.57%的患者DAS評分不符合明顯DA的診斷標準，可能提示CBT緩解IMTM患者重度DA的有效性超過90 d，但本研究隨訪時間較短，需進一步隨訪觀察和高質量的隨機對照試驗確定CBT緩解IMTM患者重度DA的長效性。

高焦慮水平將手術治療過程轉變?yōu)楦邏毫顟B(tài)，會降低患者對指示的依從性和理解力，本研究中對照組部分患者術中有較多的負面行為，治療過程頻繁被打斷，增加了手術實施的難度和危險性，手術時間更長；而研究組患者焦慮情緒減輕，舒適感增加，應激反應減少，有助于患者堅持完成治療且主動參與治療。

綜上所述，CBT可有效改善IMTM拔除術患者心理狀態(tài)和應激狀態(tài)，能提高患者管理牙科手術的能力，為實施臨床醫(yī)療方案和改善患者預后創(chuàng)造了較好的心理基礎條件。