針刺治療重癥肌無力的臨床取穴特點(diǎn)

陳嘉悅 圖 婭 辛隨成 梁騰霄 唐春梅 徐才欽,4 姜會(huì)梨

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際精神疾患研究中心，北京，100029； 4 中日友好醫(yī)院，北京，100029)

根據(jù)《中國(guó)重癥肌無力診斷和治療指南(2015年簡(jiǎn)版)》，重癥肌無力(Myasthenia Gravis，MG)定義是一種獲得性自身免疫性疾病，以神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙引起的骨骼肌收縮無力為主要表現(xiàn)[1]。其發(fā)病機(jī)制涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)：乙酰膽堿受體抗體(Acetylcholine Receptor Antibody，AChR-Ab)介導(dǎo)下伴有細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與，最終累及神經(jīng)肌肉接頭，引起傳遞障礙。除了骨骼肌無力外，患者還常常表現(xiàn)有極易疲勞，活動(dòng)后加重。經(jīng)過休息和藥物治療后癥狀減輕或緩解；重癥肌無力患者胸腺改變的可能性大大提高，胸腺增生的占70%～80%，胸腺瘤占10%～20%，胸腺萎縮所占比例較小。Deenen等[2]針對(duì)2014年之前的24年的部分研究進(jìn)行分析顯示，重癥肌無力年患病率為54～350/100萬，發(fā)病率為3～28/100萬。

相關(guān)研究顯示，治療重癥肌無力的有效手段不足[1,3-4]，現(xiàn)有的治療手段包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制藥物、血漿交換、免疫球蛋白、胸腺摘除手術(shù)等，在治療重癥肌無力上雖存在一定療效，但療效不持久、不良反應(yīng)大、并發(fā)癥多。血漿交換法對(duì)于患者及其家庭的各方面要求高，胸腺切除術(shù)在臨床上適用范圍窄，二者的長(zhǎng)期療效均不可觀，且應(yīng)用推廣難度較大。因缺乏有效治療重癥肌無力的手段，進(jìn)一步制約了臨床療效，患者痛苦程度較高，生命質(zhì)量較差。

重癥肌無力與中醫(yī)“痿證”息息相關(guān)，單純眼肌型的上瞼下垂，屬中醫(yī)“瞼廢”或“上胞下垂”；伴有復(fù)視者，屬中醫(yī)“視歧”等。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期即有相關(guān)論述?！梆簟敝∶滓娪凇端貑枴罚J(rèn)為本病的主要病機(jī)是“肺熱葉焦”，同時(shí)《素問·痿論》提出“治痿獨(dú)取陽明”的治療思想，沿用至今，指導(dǎo)臨床；《素問》“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”，體現(xiàn)了痿證與濕熱的關(guān)系?！峨y經(jīng)》在“損脈”的論述中提到“五損”，從皮毛損傷、血脈損傷，肌肉損傷的“肌肉消瘦，飲食不能為肌膚”，筋損傷的“筋緩不能自收持”，終致骨損，形成“骨痿”“不能起于床”；《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為痿證為“肝腎肺衛(wèi)四經(jīng)之病”，進(jìn)一步擴(kuò)大了病位范圍；而《三因極一病證方論》指出“五痿”，認(rèn)為因“隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞佚兼并”致五臟虛損皆可致“皮血、筋骨、肌肉痿弱，無力以運(yùn)動(dòng)，故致痿躄”。

現(xiàn)代醫(yī)家分別提出了與臟腑虛損相關(guān)的“脾胃虛損，五臟相關(guān)”“脾腎虛損”“肝血虧少、肝失疏泄”“肝腎虛損”的病因病機(jī)學(xué)說[5-8]。此外，還有氣血津液說、濕熱濕寒說、情志致病說、經(jīng)絡(luò)致病說等重癥肌無力的病因病機(jī)的相關(guān)學(xué)說[9-14]。

研究顯示，針刺醫(yī)治重癥肌無力大有可為，但是取穴規(guī)律尚未闡明。因此，本研究對(duì)2019年12月前針刺治療重癥肌無力的臨床取穴處方進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步分析針刺取穴規(guī)律，旨在為重癥肌無力的臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed網(wǎng)中1961年1月至2019年12月針刺治療重癥肌無力的臨床文獻(xiàn)及個(gè)案報(bào)道。

1.2 檢索策略 選取“重癥肌無力”“上胞下垂”“上瞼下垂”“針灸”“針刺”“針”“穴”“穴位”“腧穴”作為搜索詞，選擇高級(jí)檢索，組合進(jìn)行檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)針刺治療重癥肌無力臨床研究文獻(xiàn)；2)明確診斷為重癥肌無力；3)有明確的針刺穴位處方；4)實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)合理；5)僅以針刺療法或合用其他方法治療重癥肌無力的臨床研究；6)雖未有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但作者指明是重癥肌無力，且癥狀與典型肌無力癥狀相同。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)綜述類文獻(xiàn)；2)無具體穴位的文獻(xiàn)；3)病名不規(guī)范、診斷不明確或疾病模糊的文獻(xiàn)；4)多次發(fā)表的文獻(xiàn)，只取1篇；5)研究對(duì)象是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物；6)其他非臨床療效觀察類論文。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范

1.5.1.1 穴位名稱規(guī)范化 穴位名稱依據(jù)新世紀(jì)教材《針灸學(xué)》和《腧穴名稱與定位·GB123346-06》[15-16]。同時(shí)規(guī)范穴位名稱，例如“人中”與“水溝”統(tǒng)一為“人中”。

1.5.1.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范化 采用高級(jí)檢索交叉組合輸入對(duì)應(yīng)檢索詞，確定檢索文獻(xiàn)，查閱文獻(xiàn)中針刺治療重癥肌無力的治療方案，以明確符合納入標(biāo)準(zhǔn)的穴位處方，經(jīng)3輪反復(fù)核對(duì)，盡量保證數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確性。錄入處方后，運(yùn)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，最終以表格形式呈現(xiàn)。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的建立 篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)按照作者、文獻(xiàn)名稱、肌無力分型、穴位處方依次錄入Excel表中形成數(shù)據(jù)庫。

1.6 數(shù)據(jù)分析 根據(jù)文獻(xiàn)，按照文獻(xiàn)數(shù)目及穴位頻次分布、穴位歸經(jīng)分布、特定穴分布、配穴方法分布及重癥肌無力分型分組依次錄入，并統(tǒng)計(jì)各組出現(xiàn)的頻數(shù)或其組合頻數(shù)，分析重癥肌無力針刺處方的取穴特點(diǎn)。

重癥肌無力不同類型取穴特點(diǎn)與取穴配穴方法分析：重癥肌無力分型參照第11版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中的改良Osserman分型標(biāo)準(zhǔn)[17]。Ⅰ型：?jiǎn)渭冄奂⌒?，局限于單純的眼肌麻痹；Ⅱa型：輕度全身型，有腦神經(jīng)(眼外肌)、肢體和軀干肌無力，但不影響呼吸肌，無明顯延髓肌癥狀；Ⅱb型：中度全身型，有明顯的臉下垂、復(fù)視、構(gòu)音和吞咽困難及頸肌、四肢肌無力，部分患者的軀干肌和四肢肌力尚好；Ⅲ型：急性進(jìn)展型，常為突然發(fā)病，并在6個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展，早期出現(xiàn)呼吸肌受累，伴嚴(yán)重的延髓肌、四肢肌和軀干肌受累，抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)差，極易發(fā)生肌無力危象和很高的死亡率，常伴發(fā)胸腺瘤；Ⅳ型：晚發(fā)型全身無力，常在I、Ⅱa型數(shù)年之后加重癥狀，出現(xiàn)較明顯的全身肌無力，多伴發(fā)胸腺瘤。

2 結(jié)果

2019年12月前文獻(xiàn)共納入針刺治療重癥肌無力文獻(xiàn)84篇，其中英文文獻(xiàn)1篇，穴位153個(gè)，使用1 064頻次。

2.1 穴位頻次分布 將錄入Excel的針刺治療重癥肌無力的84篇文獻(xiàn)的針刺治療方案進(jìn)行排序，將得到的153個(gè)穴位以從高到低的頻次排序。使用頻次排在前10位的穴位是：足三里(72次)、攢竹(55次)、合谷(53次)、陽白(51次)、三陰交(50次)、百會(huì)(39次)、絲竹空(38次)、太陽(31次)、魚腰(29次)、風(fēng)池(22次)，總使用440頻次，約占總頻次的41.4%。此外陽陵泉(21次)、四白(21次)、氣海(20次)、脾俞(20次)等穴使用頻次也較高。見表1。

表1 針刺治療重癥肌無力穴位

2.2 特定穴分布 針刺治療重癥肌無力的特定穴為60個(gè)，約占總穴位的40%。觀察選用的五腧穴的數(shù)量(25個(gè))及其使用頻次(198次)與使用頻率(18.6%)上可以看出，五腧穴在治療重癥肌無力方面有重要作用；原穴(8.5%)、下合穴(7.9%)的應(yīng)用頻率相對(duì)較高。此外，經(jīng)外奇穴以及經(jīng)驗(yàn)效穴(7.9%)在針刺治療重癥肌無力中也占據(jù)重要地位。見表2。

表2 針刺治療重癥肌無力的特定穴情況

2.3 穴位歸經(jīng)分布 針刺治療重癥肌無力選取的穴位主要集中在足太陽膀胱經(jīng)、督脈、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)上。見表3。

表3 針刺治療重癥肌無力的穴位歸經(jīng)情況

2.4 重癥肌無力不同類型取穴特點(diǎn)與取穴配穴方法分析 Ⅰ型(單純眼肌型)文獻(xiàn)55篇，穴位127個(gè)，穴位使用頻次為623次；Ⅱa型(輕度全身型)文獻(xiàn)20篇，穴位81個(gè)，穴位使用頻次為273次；Ⅱb型(中度全身型)文獻(xiàn)17篇，穴位77個(gè)，穴位使用頻次為191次；Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型文獻(xiàn)7篇，穴位37個(gè)，穴位使用頻次為71次。根據(jù)取穴頻次、穴位歸經(jīng)、配穴特點(diǎn)方面分析發(fā)現(xiàn)：Ⅰ型多以眼周局部穴位的使用頻率較高，Ⅱa型、Ⅱb型選取的穴位逐漸偏重于肢體部，患者類型多分型不明確的文獻(xiàn)中的Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型，解剖位置與神經(jīng)分布密切相關(guān)的穴位使用頻率升高，且4種分型情況下足三里、三陰交、合谷、百會(huì)、陽陵泉等穴位的使用頻率均偏高；Ⅰ型取穴多在膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、督脈、任脈上，Ⅱa型取穴多在膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)、任脈上，Ⅱb型取穴多在膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、督脈上，Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型的情況取穴多在膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、督脈上；分析4種分型情況的配穴規(guī)律可以發(fā)現(xiàn)，以三部配穴為主，遠(yuǎn)近配穴的應(yīng)用頻率也較高，局部取穴的取穴思路也較為重要。見表4～7。

表4 改良Osserman分型針刺治療重癥肌無力的穴位頻次比

表5 改良Osserman分型針刺治療重癥肌無力的穴位分布

表6 改良Osserman分型針刺治療重癥肌無力穴位歸經(jīng)

表7 改良Osserman分型針刺治療重癥肌無力的配穴方法

3 討論

重癥肌無力目前沒有特效療法，不論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)對(duì)于該疾病都需要進(jìn)一步研究實(shí)踐，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)于重癥肌無力的重視程度不斷增加，針刺治療在重癥肌無力等難治性疾病的治療中有著重要地位。

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“治痿獨(dú)取陽明”的治療原則，歷代醫(yī)家雖對(duì)于痿證的認(rèn)識(shí)有所不同，但該治療原則卻沿用至今，醫(yī)者們將其作為治療痿證的一大宗旨，本研究文獻(xiàn)中針刺治療重癥肌無力的取穴也很好地體現(xiàn)了“治痿獨(dú)取陽明”的治療原則。從穴位使用頻次及穴位歸經(jīng)分布來看，近代醫(yī)家在穴位的選取上也尤為重視足陽明胃經(jīng)腧穴在重癥肌無力治療中的應(yīng)用，其中以足三里應(yīng)用最為頻繁?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“陽明經(jīng)”有“多氣多血”的特點(diǎn)，故選取陽明經(jīng)腧穴充養(yǎng)氣血，榮養(yǎng)肢體痿弱之處，使得癥狀得到緩解及改善。足三里為胃經(jīng)合穴，又為胃的下合穴，具有生發(fā)胃氣之功，有助于后天之本的滋養(yǎng)。除此之外，對(duì)于足太陽膀胱經(jīng)及任督二脈的穴位的應(yīng)用也比較頻繁。足太陽膀胱經(jīng)通行機(jī)體之表，因感受風(fēng)邪而引發(fā)的重癥肌無力，醫(yī)家多選取該經(jīng)風(fēng)池穴祛風(fēng)散寒，又有下行一支夾背抵腰，囊括了背俞穴，有補(bǔ)益臟腑氣血之功，八髎穴及下肢環(huán)跳、委中等穴位的解剖位置與神經(jīng)分布密切相關(guān)，對(duì)于刺激神經(jīng)肌肉有較好的作用，這也可能是膀胱經(jīng)較胃經(jīng)使用頻率更高的原因。督脈為“陽氣之?！?，統(tǒng)攝一身之陽氣，而任脈為“陰脈之?！?，總?cè)我簧碇幘?，?duì)一身之陰氣有總攬統(tǒng)攝之功，從任督二脈的應(yīng)用情況上可見，現(xiàn)代醫(yī)家在注重“治痿獨(dú)取陽明”的治療宗旨的基礎(chǔ)上，同時(shí)也注重“調(diào)攝陰陽”在治療重癥肌無力治療中的地位。從整體上來看，選用的腧穴大多分布于陽經(jīng)，故針刺治療重癥肌無力更偏重于陽氣的調(diào)攝。

本研究分析重癥肌無力不同類型取穴特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)因重癥肌無力分型不同，取穴的偏重點(diǎn)各有不同。Ⅰ型為單純的眼肌無力，從取穴頻率上來看，Ⅰ型多以眼周局部穴位為主，可見Ⅰ型重癥肌無力在選穴上更注重局部的選穴，以期刺激局部穴位達(dá)到治療眼肌無力的效果。此外，四肢部穴位的使用頻率也較高，較眼周穴位來說使用頻率較低，不排除四肢部穴位分布較多，選擇空間更大的原因，但總體來說，Ⅰ型在穴位選擇上還是更偏重于眼周的穴位。Ⅱa型、Ⅱb型選取的穴位隨著病變部位的擴(kuò)大，逐漸偏重于肢體部軀干部，且Ⅱa型、Ⅱb型四肢軀干部穴位的臨床應(yīng)用情況相似。Ⅱb型較Ⅱa型，四肢軀干無力的癥狀更重，且伴隨明顯的延髓肌的癥狀，故頸項(xiàng)部的穴位選用的較Ⅱa型多。但總體來看，Ⅱa型和Ⅱb型雖在癥狀程度等各方面不同，但在針刺治療的角度上區(qū)別并不大?；颊哳愋投喾中筒幻鞔_的Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型的情況中，穴位也主要集中在四肢、軀干部，但分析使用頻率較高的穴位發(fā)現(xiàn)，解剖位置與神經(jīng)分布密切相關(guān)的穴位使用頻率升高。總體上可以看出針刺治療重癥肌無力的選穴與病變部位聯(lián)系密切。足三里、三陰交、合谷、百會(huì)、陽陵泉等穴位在總體分析與不同分型情況下均使用率較高。足三里為胃經(jīng)合穴，又為胃的下合穴，具有生發(fā)胃氣之功；三陰交為足三陰交會(huì)之處，可健脾、調(diào)補(bǔ)肝腎；合谷為大腸經(jīng)原穴，為大腸經(jīng)原氣所輸注之處，可調(diào)節(jié)腸胃、通經(jīng)活絡(luò)；百會(huì)位于顛頂，為各經(jīng)脈氣匯聚之處，陽中寓陰，可通達(dá)陰陽脈絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡；陽陵泉為“筋會(huì)”，對(duì)于治療筋肉疾病有重要地位。

在歸經(jīng)規(guī)律上，Ⅰ型取穴多在膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、督脈、任脈上，Ⅱa型取穴多在膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)、任脈上，Ⅱb型取穴多在膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、督脈上，Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型的情況取穴多在膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、督脈上。唐桂華和況時(shí)祥[18]研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ型、Ⅱa型以單純脾氣虧虛證為主，其中Ⅱa型50歲以下患者以脾氣虧虛為主，50歲以上以肝腎陰虛為主；Ⅱb型肝腎陰虛、氣陰兩虛型、脾虛痰盛型、脾腎陽虛型均可見。結(jié)合分型下的歸經(jīng)規(guī)律，與Osserman分型下較常見證型沒有特別密切的聯(lián)系；各分型情況下膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、任督二脈的使用頻率均較高，體現(xiàn)了“治痿獨(dú)取陽明”以及“調(diào)攝陰陽”的治療總思想。在選穴及配穴方法規(guī)律上，以“三部配穴法”為主，“遠(yuǎn)近配穴法”的應(yīng)用頻率其次，“局部取穴”的取穴思路主要體現(xiàn)在Ⅰ型的針刺治療中。因此，在依據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”及“調(diào)攝陰陽”原則的基礎(chǔ)上[19-21]，重視重癥肌無力的分型，取穴效佳。

總之，隨著重癥肌無力疾病發(fā)病率的不斷提高，以及對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，會(huì)有越來越多的理論與方法出現(xiàn)，會(huì)逐漸完善重癥肌無力的治療。因此，關(guān)于針刺治療重癥肌無力的辨證取穴特點(diǎn)的現(xiàn)代研究還需要進(jìn)一步完善。