肺癌患者報告結(jié)局測評工具的研究近況與思考

關(guān)佳瑞 張 彭 謝 洋,2

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州，450046； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州，450000)

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，2020年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示新增肺癌病例220萬(約占新發(fā)癌癥的11.4%)，新增180萬例肺癌死亡病例(約占新發(fā)癌癥死亡病例的18%)，男性肺癌發(fā)病率明顯高于女性[1]。肺癌患者在疾病治療過程中不僅需要承受疾病本身帶來的痛苦，而且還會出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲乏、癌痛等不良反應(yīng)，進而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒變化，使患者對生活及治療失去信心。然而，由于他人(照顧者、醫(yī)護人員)并不能對肺癌患者的痛苦感同身受，故對同一癥狀的判定效果存在差異，所以聆聽患者的真實聲音是臨床診治中的首要事情。

患者報告的臨床結(jié)局(Patient-Reported Outcomes，PROs)是指直接來自患者對自身的軀體狀況、功能狀態(tài)及治療滿意度的報告，未經(jīng)過其他人(醫(yī)務(wù)工作者、臨床照顧者)的解釋[2]。2006年美國食品藥品管理局發(fā)布了關(guān)于PROs應(yīng)用于新藥研制和療效評價的指南草案，這一決策不僅能調(diào)動患者參加醫(yī)療活動的主觀能動性，同時也保障了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。患者報告結(jié)局測評(Patient-Reported Outcome Measurements，PROMs)工具是用來收集PROs的標準化量表，本文對肺癌領(lǐng)域的PROMs進行闡述[3]。

1 肺癌領(lǐng)域常用患者報告結(jié)局測評工具

1.1 肺癌特異性量表

1.1.1 歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表和肺癌特定部分(EORTC QLQ-C30 and EORTC QLQ-LC13) EORTC QLQ-LC13并不單獨使用，它是對EORTC QLQ-C30的補充，EORTC QLQ-C30是目前使用范圍最廣、使用最多的癌癥共性量表，現(xiàn)最新版V3.0有15個領(lǐng)域，包括5個功能領(lǐng)域、3個癥狀領(lǐng)域、1個總體健康狀況領(lǐng)域和6個單一條目(每個條目作為1個領(lǐng)域)，共30個條目[4]。而EORTC QLQ-LC13則是增加了關(guān)于肺癌的特異性條目，側(cè)重于對咳嗽、咯血、呼吸困難和疼痛以及脫發(fā)、神經(jīng)病變、口痛和吞咽困難等常規(guī)放化療的不良反應(yīng)進行測量。

1.1.2 肺癌治療功能評價量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung，F(xiàn)ACT-L) FACT系列量表是由Cella等[5]研制，該評價系統(tǒng)由共性模塊FACT-G和特定癌癥的附加模塊構(gòu)成。目前，國內(nèi)常用的是中文版FACT-L(V4.0)，由FACT-G的27個條目和肺癌附加模塊的9個條目構(gòu)成[6]。FACT-L采用Likert 5級評分法，分數(shù)越高則生命質(zhì)量越好。潘雁[7]等人對FACT-L中文版(V4.0)進行考核發(fā)現(xiàn)：1)該量表可滿足生命質(zhì)量各領(lǐng)域的測定；2)社會/家庭狀況領(lǐng)域的內(nèi)部一致性稍差，這與中美兩國文化背景存在差異有關(guān)；3)該量表有良好的效度、信度和反應(yīng)度。

1.1.3 肺癌癥狀量表(Lung Cancer Symptom Scale，LCSS) LCSS最早由Gralla等人研制，該量表有9個條目(食欲、疲勞、咳嗽、呼吸困難、咳血、疼痛、患者自我對肺癌癥狀分級、影響日常生活程度、生命質(zhì)量高低)，用來測定患者在過去24 h之內(nèi)的生命質(zhì)量[8]。LCSS最大的特點是分患者填寫和醫(yī)師填寫，該量表要求患者在一條10 mm的線段上畫記號，而醫(yī)師部分主要就患者癥狀的嚴重程度上進行評價，采用Likert5級評分法作答。LCSS項目內(nèi)容簡單明了，患者和醫(yī)護人員能夠掌握和正確地測評，具有良好的心理學(xué)屬性，可用于預(yù)測患者預(yù)后、新藥篩選評價以及臨床治療效果評價[9]。有學(xué)者采用LCSS量表評價生命質(zhì)量，以此來驗證消積飲對ⅢB/Ⅳ期非小細胞肺癌表皮生長因子受體野生型患者無進展生存時間及生命質(zhì)量的影響[10]。

1.1.4 肺癌生命質(zhì)量測定量表(QLICP-LU) QLICP-LU是我國學(xué)者研制的，與FACT量表類似，由核心量表QLICP-GM和肺癌模塊組成[11-12]。QLICP-GM包含4個領(lǐng)域(軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和不良反應(yīng))的內(nèi)容，共32個條目，肺癌特異模塊評估的癥狀有咳喘、胸悶痛、聲音嘶啞、擔(dān)心傳給他人4個方面[13]。萬崇華等[11]對QLICP-LU測量學(xué)特性進行評價，結(jié)果反應(yīng)出良好的信度、效度、反應(yīng)度，且該量表層次清晰、結(jié)構(gòu)明確，充分考慮到中國的文化背景和肺癌臨床治療實踐，可用于我國肺癌患者生命質(zhì)量的測量。

1.1.5 MD安德森癥狀評估量表-肺癌模塊(MD Anderson Symptom Inventory-lung Cancer Module，MDASI-LC) MDASI由美國MD安德森癌癥中心研制[14]，該中心在MDASI基礎(chǔ)上，開發(fā)了針對不同癌癥的特異性模塊，其中也包括肺癌模塊，即MDASI-LC。MDASI-LC由測量癌癥的13種常見核心癥狀和3個肺癌特異癥狀(咳嗽、便秘和咽喉痛)構(gòu)成，該量表是一種有效、可靠、敏感的測評工具，可用于肺癌患者的臨床研究。不過，2013年國內(nèi)有研究者對MDAIS的肺癌模塊進行了修訂和考評[15]，修訂后的肺癌模塊由咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、便秘和體質(zhì)量下降這6個癥狀條目構(gòu)成，該修訂版肺癌模塊具有良好的內(nèi)部一致性，MDASI-LC條目簡明，內(nèi)容通俗易懂，測評所需時間短，臨床應(yīng)用有效率高，可作為肺癌患者常用癥狀測評工具。

1.1.6 肺癌日記卡(Daily Diary Card，DDC) DDC最初由英國醫(yī)學(xué)研究會(Medical Research Council，MRC)設(shè)計，即讓肺癌患者通過日記來記錄評估自己每日的生存狀態(tài)，主要是惡心嘔吐、焦慮、心情、活動能力、全身狀況5個方面，于晚餐后記錄[16]。1990年Geddes在MRC日記卡基礎(chǔ)上進行改良，改良后的增加了“疼痛”“睡眠”和“疼痛感”等內(nèi)容，并在該卡空白處附帶記錄疾病及治療引起的生理和心理變化，方便隨時動態(tài)觀察，患者的依從性與對日記卡重要性的認識密切相關(guān)。肺癌日記卡簡單易行、客觀真實，適合化療后急性期不良反應(yīng)引起的生命質(zhì)量變化的監(jiān)測；該日記卡目前應(yīng)用較少，護理人員一般用來動態(tài)掌握患者情況，隨時了解患者感受，用以減輕患者心理壓力，及時給予護理干預(yù)[17]。

1.1.7 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(Postoperative Quality Recovery Scale，PQRS) PQRS是2010年研制的用于綜合測評患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的評價工具，對6個領(lǐng)域的內(nèi)容進行評估(生理性因素、感受傷害性因素、情感因素、日常生活能力因素、認知功能因素和患者總評價)，并能進行多次評估，動態(tài)觀察患者術(shù)后的恢復(fù)情況[18]。高瑜晨等[19]應(yīng)用PQRS評價肺癌術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，這為研制肺癌患者術(shù)后癥狀評估量表提供了思路。目前絕大部分的肺癌癥狀量表均是在放化療患者中研究和驗證的，對手術(shù)患者并不完全適用，故國內(nèi)研制了肺癌患者術(shù)后癥狀量表[20]，為的是客觀地記錄肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)的癥狀種類和嚴重程度，為治療提供科學(xué)依據(jù)，該量表評估的肺癌患者術(shù)后癥狀包括咳嗽、氣短、惡心嘔吐、疲勞、疼痛、頭暈、皮下氣腫、失眠和便秘。這是一份以患者為中心的癥狀調(diào)查表，患者出院后的癥狀管理干預(yù)可有效減輕疾病嚴重程度，而術(shù)后生命質(zhì)量提高有助于延長生存期。

1.2 癌癥普適性量表

1.2.1 癌癥患者生活功能指標(Functional Living Index-cancer Scale，F(xiàn)LIC)量表 FLIC量表由Schipper等[21]學(xué)者研制，評估軀體良好和能力、心理良好、因癌癥造成的困難、社會良好和惡心5個領(lǐng)域的內(nèi)容，反映了患者的活動能力、執(zhí)行角色功能的能力、社會交往的能力、情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受，且對生命質(zhì)量方面覆蓋全面，其靈敏度及可靠度得到認可[22]。2014年，有香港研究者將其翻譯成中文版FLIC量表并對其進行驗證[23]，結(jié)果顯示中文版FLIC量表的5個子量表與總量表之前有較好的擬合度，在評估癌癥患者生命質(zhì)量方面是可靠有效的，不僅如此，F(xiàn)LIC量表還有維文版本，可應(yīng)用于新疆公共衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)[24]。

1.2.2 KPS(Karnofsky Performance Status)評分 KPS評分應(yīng)用較早，由醫(yī)護人員依據(jù)癌癥患者的狀態(tài)對其整體狀態(tài)進行評估，評分范圍在0～100分，得分越高，健康狀態(tài)越好，一般認為患者得分大于80分則術(shù)后狀態(tài)好，存活期長。

1.2.3 東部腫瘤合作組織(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體力狀況評分表 ECOG體力狀況評分表分0～5級[25]，通常認為體力狀況在0～2級的癌癥患者才能進行化療。ECOG體力狀況評分表和KPS評分存在缺點，因其只是簡單地將患者的軀體功能和體力狀況按等級劃分，未涉及社會活動能力、心理狀態(tài)等方面內(nèi)容，故不能全面系統(tǒng)地評價[26]。

1.2.4 癌癥康復(fù)評價系統(tǒng)(Cancer Rehabilitation Evaluation System，CARES) CARES量表包含了5個領(lǐng)域(生理狀況、心理狀態(tài)、醫(yī)患關(guān)系、婚姻關(guān)系和性關(guān)系)的內(nèi)容，共139個條目，因其條目數(shù)多，作者在1991年將其簡化為含59個條目的CARES-SF[27-28]。胡雁和Ken Sellick[29]曾對翻譯的CARES-SF中文版進行評價，該量表可靠、敏感，能區(qū)分不同種類癌癥患者之間生命質(zhì)量的差異，但有一點不足之處，因文化差異，該問卷中文版的應(yīng)用過程存在一定問題，仍需要在中國文化背景下進一步修訂。

1.2.5 鹿特丹癥狀自評量表(Rotterdam Symptom Checklist，RSCL) RSCL是從心理領(lǐng)域(易怒、擔(dān)憂、憂郁、對未來失去信心、壓力、焦慮等)、生理領(lǐng)域(厭食、乏力、咳嗽、背部疼痛、反酸、口腔潰瘍等)兩方面來評估癌癥患者生命質(zhì)量[30]。RSCL主要用于評價過去1周的焦慮度和不適癥狀程度，采用4點計分法，分值越高，則表明情況越嚴重。此表可根據(jù)癌癥種類的不同增加額外的條目，相較其他量表具有可塑性，廣泛用于不同的國家，目前已知的RSCL有意大利版、西班牙版、中文版和美國改良版。

1.3 癌癥癥狀測評量表

1.3.1 癌因性疲乏(Cancer-related Fatigue，CRF) CRF是一種持續(xù)痛苦的疲乏感，在疾病發(fā)生、發(fā)展、治療過程中始終存在[31]。CRF不同于普通疲乏，可通過睡眠或休息緩解，需要進行醫(yī)療干預(yù)，在癌癥患者中發(fā)生率高達75%～85%[32]。診斷和評估CRF主要通過CRF測評工具來進行，依據(jù)評估維度不同，可將其簡單分為單維量表和多維量表[33]。常見單維度量表有簡單疲乏量表(Brief Fatigue Inventory，BFI)、視覺模擬疲乏量表(Visual Analogue Fatigue Scale，VAFS)、疲乏調(diào)查問卷(Fatigue Questionnaire)等[34-36]，用來評估CRF的有無及嚴重程度。而多維疲乏量表較之單維的增加了功能狀態(tài)、行為能力、情感及情緒等領(lǐng)域的內(nèi)容。目前，臨床研究中常見的多維度量表有Piper疲乏量表改良版(Piper Fatigue Scale-R，PFS-R)、多維疲乏癥狀量表簡表(Multidim Ensional Fatigue Symptom Inventory-short Form，MFSI-SF)、多維疲乏量表(The Multidim Ensional Fatigue Inventory-20，MFI-20)、Schwartz癌癥疲乏量表(Schwartz Cancer Fatigue Scale，SCFS)、癌癥疲乏量表(Cancer Fatigue Scale，CFS)等[37-41]。CRF測評工具種類繁多，但大多是通過翻譯國外量表而來，且目前尚缺乏針對兒童及青少年的疲乏量表，CRF測評工具研制方面需進一步完善。

1.3.2 癌痛評估量表 癌痛即癌性疼痛(Cancer Pain)，是因腫瘤浸潤、壓迫或治療過程中所產(chǎn)生的疼痛，也是癌癥患者最常見的癥狀之一[42]。目前癌痛測評工具的分類常見有2種，一是通過單維度或多維度區(qū)分，二是通過早晚期來區(qū)分。目前常見的癌痛評估量表有數(shù)字分級法(Numerical Rating Scale，NRS)、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)、Wong-Banker面部表情量表法、長海痛尺評估法、中國人癌癥疼痛評估工具(Chinese Cancer Pain Assessment Tool，CCPAT)、簡明疼痛評估量表(Brief Pain Inventory，BPI)、整體疼痛評估量表(Global Pain Scale，GPS)、行為疼痛量表(Behavioral Pain Scale，BPS)、危重癥患者疼痛觀察工具(Critical Pain Observational Tool，CPOT)[43-47]。其中NRS和VAS應(yīng)用簡便，但對認識水平有限或存在障礙的患者實施評價，其評估結(jié)果準確性降低；而Wong-Banker面部表情量表法直觀、易于操作，適用于各個年齡段的患者，彌補了NRS和VAS的不足；CCPAT從多維度進行評估，但問卷填寫時間長，條目多，故在臨床上未得到普遍應(yīng)用；BPI經(jīng)驗證具有良好的信效度，是目前公認的最佳癌痛評估工具之一，但遺憾的是未設(shè)計爆發(fā)痛的評估，故適用于慢性疼痛；BPS和CPOT主要通過患者面部表情、身體活動及機械通氣順應(yīng)性等進行評估，故推薦適用于剛完成手術(shù)或危重癥及無意識成人患者。

2 PRO的應(yīng)用、實施和存在問題

2.1 肺癌PRO的應(yīng)用現(xiàn)狀 肺癌PRO最常用于患者的癥狀監(jiān)測，同時也是評估治療期間生命質(zhì)量和生存率的重要方法，通過患者的自我評估來幫助醫(yī)師制定個體化的治療方案。不僅如此，肺癌PRO還是新藥臨床試驗的評價指標，通過監(jiān)測癥狀性不良事件，進而完成數(shù)據(jù)收集，提供有價值的研究信息，輔助制定醫(yī)療衛(wèi)生政策[48]。Salvo等[49]以肺癌、轉(zhuǎn)移性肺癌等關(guān)鍵詞結(jié)合放療、輻射和生命質(zhì)量、癥狀緩解等詞條檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫1950—2008年的文獻，并根據(jù)納入排除標準選擇了43例對肺癌患者使用保守放療的試驗，這43例試驗全都使用了生命質(zhì)量和癥狀緩解作為評價治療的指標。Damm等[50]用與Salvo等[49]相似的方法檢索出17種不同的肺癌生命質(zhì)量量表，均使用了至少2種量表。肺癌PRO應(yīng)用范圍廣泛，不僅應(yīng)用于臨床試驗，還有衛(wèi)生政策的制定、衛(wèi)生資源評價[51]。

2.2 肺癌PRO的正確實施 PRO是進行生命質(zhì)量研究的測評工具，正確選擇與研究目一致的量表，是生命質(zhì)量評價的關(guān)鍵。如何正確實施PRO需明確以下問題：1)使用PROMs的目的；2)PROMs的特征(如量表的領(lǐng)域、條目、形式、所需時間等)；3)明確PROMs的使用環(huán)境；4)重視數(shù)據(jù)的收集、解釋系統(tǒng)；5)對數(shù)據(jù)提示的問題進行處理及提供全方位支持[52]。

2.3 肺癌患者術(shù)后癥狀量表研制缺乏 肺癌患者術(shù)后癥狀負擔(dān)重，然而出院后的癥狀管理，并未引起足夠的重視，急需“基于患者角度”的指標來評價術(shù)后患者的康復(fù)治療。有學(xué)者曾通過橫斷面調(diào)查將肺癌術(shù)后3個月常見癥狀分為4個不同癥狀群，分別是身心癥狀群、消化道癥狀群、呼吸道癥狀群、治療不良反應(yīng)癥狀群，通過類似的研究，醫(yī)護人員可以有針對性地實施癥狀管理策略[53]。然而，目前國內(nèi)外有關(guān)肺癌患者的術(shù)后癥狀性量表研制非常缺乏，國外有PQRS，國內(nèi)有周坤和車衛(wèi)國研制的肺癌患者術(shù)后癥狀量表[20]，都是用來評價肺癌術(shù)后患者出現(xiàn)的各類癥狀和嚴重程度，為改善相關(guān)癥狀提供科學(xué)依據(jù)。但是肺癌術(shù)后癥狀管理現(xiàn)在還不是一套完整的體系，在實施方面仍存在大量問題：1)肺癌手術(shù)特異性PRO量表缺乏，國內(nèi)外主流肺癌特異性PRO量表都是在放化療患者中做的開發(fā)和驗證；2)肺癌外科PRO具體實施操作缺乏規(guī)范，影響數(shù)據(jù)的準確性、可靠性和各研究的可比性；3)基于PRO的肺癌外科癥狀管理在測量指標選擇、確定監(jiān)測時間節(jié)點、設(shè)立預(yù)警值和明確最小臨床意義變化值方面尚無數(shù)據(jù)支持及標準可依；4)肺癌外科高質(zhì)量PRO研究缺乏，不能為臨床常規(guī)應(yīng)用PRO提供理論依據(jù)[54]。

2.4 建立完善患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)大型網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) 患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patient-reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)是系統(tǒng)性、標準化的PRO測量工具，用來收集患者治療期間的自我報告數(shù)據(jù)(生理、心理、社會狀態(tài)等)[55-56]。PROMIS的優(yōu)勢在于采用現(xiàn)代測量理論，能夠不依賴于特定的測驗題目來評估被試者的能力，包括簡表、特征集和計算機自適應(yīng)測試3種形式[57]。不僅如此，PROMIS不同測驗結(jié)果之間具有可比性，亦可以比較不同人群和不同疾病的測驗結(jié)果[58]。與之類似的有患者報告結(jié)局和生命質(zhì)量量表數(shù)據(jù)庫(Patient-reported Outcome and Quality of Life Instruments Database，PROQOLID)、安大略患者報告結(jié)局癥狀和治療毒性研究(Ontario Patient Reported-Outcomes of Symptoms and Toxicity，On-PROST)[59-60]，我國也于2019年成立了患者報告結(jié)局中國中心(PROMIS National Center-China，PNC-China)[61]。

3 小結(jié)與建議

目前我國肺癌PROMs的研發(fā)與應(yīng)用還需要在以下幾方面進行改進：1)研制高質(zhì)量和高特異性的肺癌PROMs，為肺癌臨床研究及患者生命質(zhì)量的提高提供可供參考的依據(jù)，并關(guān)注針對兒童及青少年的量表研發(fā)；2)注重評估肺癌PROMs的質(zhì)量，選擇合適的測評工具，采用COSMIN評分系統(tǒng)對肺癌PROMs內(nèi)容效度進行標準化評估[62]；3)開發(fā)標準化培訓(xùn)課程，協(xié)助醫(yī)護人員掌握肺癌PROMs的正確使用方法，并正確解讀收集的數(shù)據(jù)資料，能夠以簡潔易懂的語言或直觀的文字圖形等方式為患者進行解答，幫助患者理解得分背后的指導(dǎo)性信息；4)規(guī)范PRO的信息收集過程，健全電子數(shù)據(jù)收集的相關(guān)法規(guī)制度，建立安全可靠的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)；5)遵循嚴格的方法學(xué)標準，依據(jù)中醫(yī)理論體系，在病證結(jié)合模式下研制肺癌證候測評工具，為中醫(yī)臨床科研工作提供有力工具，為推動中醫(yī)藥發(fā)展貢獻力量。