逆針灸治療偏頭痛的理論探討

薛晶晶 楊旭光 張衛(wèi)星 劉玫君 張珍珍

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州，450008； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州，450008)

偏頭痛是臨床常見病和多發(fā)病，是一種以發(fā)作性的、多為偏側(cè)的、中重度、搏動樣頭痛為特征的慢性神經(jīng)血管疾患[1]。其患病率呈逐年升高的趨勢，常于青春期起病，在35～39歲之間發(fā)病率達(dá)到高峰。該疾病發(fā)病機制不明、治療難度大、發(fā)病率高、發(fā)病年齡廣，其引發(fā)的生產(chǎn)率下降對社會造成巨大損失。因此，研究探討如何降低偏頭痛的發(fā)病頻率和減輕發(fā)作程度是目前偏頭痛治療的關(guān)鍵。中醫(yī)防治疾病有著悠久的歷史以及西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢。逆針灸治療偏頭痛指在偏頭痛的緩解期對患者實行針灸療法，有望為偏頭痛的治療帶來新的研究方向，為偏頭痛患者帶來福音。本文就逆針灸防治偏頭痛的可能性及必要性，展開論述如下。

1 治未病與逆針灸

早在《素問·四氣調(diào)神大論篇》中，對于治未病的重要性就已有記載：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錘，不亦晚乎?！薄兜は姆ā分小芭c其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先”，也表明了防重于治的觀念。唐代孫思邈更是將治未病作為評價醫(yī)生醫(yī)術(shù)高明與否的標(biāo)準(zhǔn)，在《備急千金要方·診疾第四》中提出：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！蹦驷樉氖呛笕艘罁?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治未病的原則，且與針灸相關(guān)理論結(jié)合所創(chuàng)建的用針灸去激發(fā)正氣，預(yù)防疾病的方法。《靈樞·官能》：“是故上工之取氣也，乃救其萌芽，是故工之用針也，知氣之所在，而守其門戶?！泵鞔_表明治未病的思想為逆針灸理論的根源。逆針灸一詞首見于《諸病源候論》：“新生無疾，甚不可逆針灸……古方既傳有逆針灸之法?！痹诿鞔呶洹夺樉木塾ⅰ贰盁o病而先針灸曰逆，逆，未至而迎之也”中，對逆針灸的定義作了進(jìn)一步解釋：即在疾病發(fā)作前，給予機體一定的針灸刺激，來激發(fā)人體正氣，抵抗病邪侵害的治療方法[2]。

2 中西醫(yī)對偏頭痛的認(rèn)識與防治

2.1 中醫(yī)對偏頭痛的認(rèn)識 偏頭痛在中醫(yī)學(xué)中可被歸屬于“偏正頭風(fēng)”“偏頭風(fēng)痛”“腦風(fēng)”和“頭偏風(fēng)”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“頭半寒痛，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明?！边@是關(guān)于偏頭痛的最早記載。歷代醫(yī)家對其病因病機皆有豐富闡述，《素問·風(fēng)論》提出：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)。”[3]《普濟(jì)方·頭門》還指出“讀書用心，目勞細(xì)視，經(jīng)絡(luò)虛損”是偏頭痛的致病之因?！妒?jì)總錄》記載：“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也?！盵4]朱震亨在《丹溪心法》中提出，頭風(fēng)“屬痰者多，有熱有風(fēng)有血虛”[5]?！短绞セ莘健诽岢觯骸胺蝾^偏痛者，由人氣血俱虛?！盵6]歷代醫(yī)家對偏頭痛病因的記述，多分為外感與內(nèi)傷兩方面，其發(fā)作多與風(fēng)、火、痰、瘀、虛以及肝郁相關(guān)。

中醫(yī)治療偏頭痛具有“整體調(diào)節(jié)”的特點，對于減少偏頭痛發(fā)作的頻率，減輕頭痛的癥狀，提升生命質(zhì)量等方面有一定優(yōu)勢。依據(jù)2020年出版的《偏頭痛中醫(yī)臨床實踐指南》，中醫(yī)對偏頭痛患者進(jìn)行分階段治療。急性期以針刺為主，取穴以少陽經(jīng)為主，多取風(fēng)池、率谷、太陽，通常結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證取穴。緩解期可在急性發(fā)作期的基礎(chǔ)上與臟腑、津液氣血辨證結(jié)合取穴。預(yù)防治療則以藥物治療為主，經(jīng)典方藥主要有川芎茶調(diào)散、散偏湯、血府逐瘀湯、通竅活血湯；中成藥主要有正天丸、頭痛寧膠囊、通天口服液、養(yǎng)血清腦顆粒(丸)[7]。由于中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛以及肝郁可誘導(dǎo)偏頭痛的發(fā)作，故為緩解其發(fā)作，應(yīng)暢情志、節(jié)飲食、起居有常、避風(fēng)寒等[8]。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對偏頭痛的認(rèn)知 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏頭痛為一種發(fā)作性的神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能紊亂性的疾病，以疼痛劇烈、反復(fù)發(fā)作、彌漫性或單側(cè)發(fā)作為主要特點。在發(fā)作時多伴有自主神經(jīng)癥狀，比如面色蒼白、惡心嘔吐、胃腸道功能紊亂、心率及呼吸增快等。其發(fā)病機制尚不完全明確，現(xiàn)多認(rèn)為其與遺傳、神經(jīng)、血液流變學(xué)等因素有一定相關(guān)性[9]。誘因主要有內(nèi)分泌(排卵、月經(jīng)來潮等)、飲食(味精、乙醇、飲食不規(guī)律等)、心理(壓力過大、焦慮、煩惱等)、環(huán)境(環(huán)境變化、氣味、強光等)、睡眠(睡眠不足、睡眠過多等)等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療偏頭痛主要通過口服西藥以緩解急性期的疼痛程度。臨床常用降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin Gene Related Peptide，CGRP)受體拮抗劑、非甾體抗炎藥、阿片類、曲坦類,以及選擇性5-羥色胺受體激動藥來治療偏頭痛，但是并無特效方向，且不良反應(yīng)較多，如出現(xiàn)神經(jīng)功能損害、胃腸道的不良反應(yīng)、“藥物濫用性頭痛”等，患者的依從性也較差。

2.3 目前對偏頭痛的預(yù)防進(jìn)展

2.3.1 偏頭痛的藥物預(yù)防 目前常用的預(yù)防偏頭痛的藥物有抗癲癇藥(卡馬西平)、抗抑郁藥(氟西汀)、β-受體阻滯劑(普萘洛爾)、鈣通道阻滯劑(尼莫地平)等，不但選擇范圍少，而且均有不同程度的不良反應(yīng)。隨著研究的深入，有效安全的藥物近些年來不斷涌現(xiàn)，包括CGRP受體拮抗劑(Gepants)、5-羥色胺1F受體激動劑(Ditans)、抗CGRP單克隆抗體(Monoclonal Antibody,mAb)等[10]。其中mAb因其長期有效、安全耐受的優(yōu)點廣受關(guān)注，但先前的研究表明35%～70%的患者并未從mAb中受益，且供妊娠期和兒童偏頭痛患者選擇的藥物更少。

2.3.2 偏頭痛的非藥物預(yù)防 偏頭痛的非藥物預(yù)防主要包括4個方面：調(diào)整生活方式、神經(jīng)調(diào)節(jié)方式、行為療法以及針灸療法。調(diào)整生活方式主要依賴于患者自身，患者可記錄偏頭痛日記來篩查、管理和消除誘因，掌握哪些不良生活方式會引起頭痛發(fā)作并做出改變。神經(jīng)調(diào)節(jié)方式主要包括無創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激、單脈沖顱磁刺激、經(jīng)皮枕神經(jīng)刺激、枕大神經(jīng)阻滯等。行為療法主要包括放松訓(xùn)練和認(rèn)知行為療法。針灸療法多在偏頭痛間歇期采用毫針刺法、溫針灸、耳穴壓豆等來預(yù)防偏頭痛的發(fā)作。其中以針灸療法療效最好且最受推崇，2012年、2017年和2020年，中國先后在國際權(quán)威期刊如加拿大醫(yī)學(xué)會雜志、美國醫(yī)學(xué)會雜志·內(nèi)科學(xué)和英國醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表了中國針灸防治偏頭痛的臨床研究成果[11-13]，且于2014年頒布《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛》[14]。

3 逆針灸治療偏頭痛的機制

3.1 中醫(yī)角度看逆針灸治療偏頭痛的機制

作為治未病的主要手段之一，逆針灸主要通過激發(fā)正氣、調(diào)和陰陽來預(yù)防疾病的發(fā)生。《醫(yī)學(xué)入門》云：“凡一年四季，各薰一次，元氣堅固，百病不生。”《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離絕，精氣乃絕?！苯詮娬{(diào)正氣存、陰陽和為預(yù)防疾病的關(guān)鍵。研究表明，相比疾病發(fā)生后進(jìn)行針灸治療，針刺不僅療效更好，還有縮短病程，降低醫(yī)療成本等優(yōu)點[15-16]。常見的逆針灸方法有針刺、艾灸、拔罐、穴位注射、耳穴壓豆等，可依據(jù)不同伏邪的致病特點來選擇。

3.1.1 激發(fā)正氣 中醫(yī)把致病的因素稱為“邪”，把人體的功能活動(包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的功能)和抵抗疾病的能力稱為“正氣”[17]?！端貑枴ご谭ㄕ摗分小罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”正是說明了正氣對機體健康的重要性。用針灸激發(fā)正氣來防病在古文獻(xiàn)中早有記載，正如《備急千金要方·灸例第六》所言：“凡入?yún)鞘竦赜位?，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫瘥，則瘴癘瘟疫毒氣不能著也?！奔ぐl(fā)正氣主要在于使機體的正氣充沛來達(dá)到正能御邪的目的。正氣的充沛與否可影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，逆針灸可通過各種補瀉手法，來疏通經(jīng)絡(luò)、固護(hù)激發(fā)機體正氣。機體正氣強盛時，才會有較強的適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，才可及時調(diào)節(jié)機體潛在或者輕度的紊亂失調(diào)，以此達(dá)到防外邪侵襲的目的。偏頭痛的治療應(yīng)以激發(fā)人體正氣和實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)的能力為目的，以發(fā)揮機體自愈能力為治療的新方向。

3.1.2 調(diào)和陰陽 調(diào)和陰陽指調(diào)和陰陽的偏盛、偏衰，使陰陽恢復(fù)相對平衡。調(diào)和陰陽主要是通過損其有余、補其不足來使其恢復(fù)相對平衡。正如《素問·至真要大論》記載：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”《靈樞·根結(jié)》篇中記載：“用針之要，在于知調(diào)陰和陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！币簿褪钦f用針灸治病的關(guān)鍵在于調(diào)整陰陽，陰陽平衡則精神充沛、形氣相和。針灸可通過經(jīng)絡(luò)、腧穴配伍以及針刺手法來綜合調(diào)理陰陽失調(diào)的病理狀態(tài)，并使之恢復(fù)到陰平陽秘的生理狀態(tài)。偏頭痛的發(fā)生究其本質(zhì)，就是機體的陰陽相對平衡遭到了破壞。在機體尚未或即將進(jìn)入疾病狀態(tài)，人體陰陽平衡已出現(xiàn)偏差的“亞健康”狀態(tài)時[18]，對機體施以針灸，來平衡陰陽，可使機體重新處于相對平衡狀態(tài)。

3.1.3 五行制化 逆針灸治療偏頭痛的機制與五行制化規(guī)律相關(guān)。五行制化是指五行系統(tǒng)在正常狀態(tài)下的相生相克的相互作用所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)功能。五臟、經(jīng)絡(luò)與五行之間密不可分，相互對應(yīng)，即人體的五臟、經(jīng)絡(luò)之間也存在五行間的制化關(guān)系。逆針灸防治偏頭痛的思想就是與臟腑的制化規(guī)律相結(jié)合，提前推算出疾病即將涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)，并預(yù)先調(diào)治來阻止疾病的發(fā)生與傳變。正如《傷寒論》中的“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以其經(jīng)盡故也；若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”正是針灸結(jié)合五行制化來預(yù)防疾病的記載。針灸基于五行制化理論來預(yù)防偏頭痛多是通過“虛則補其母”“實則瀉其子”的治療原則和表里經(jīng)配穴法來實現(xiàn)。

3.1.4 因時施治 因時施治即逆針灸治療疾病需要結(jié)合時令節(jié)氣和疾病的時間特點，屬于針灸時間療法。正如《素問·八正神明論》記載：“先知日之寒溫，月之虛盛，以候氣之浮沉，而調(diào)之于身?！北砻麽樉闹挝床⌒杞Y(jié)合時令節(jié)氣?！端貑枴ご摊憽酚小跋绕浒l(fā)時如食頃而刺之”，臨床也已證實發(fā)病前2 h針刺治療瘧疾效果好[19]，表明針灸治未病結(jié)合疾病時間特點效果更好。逆針灸需結(jié)合時令節(jié)氣的理論核心在于人體臟腑氣血盛衰隨自然節(jié)律而呈規(guī)律性的變化，氣血有盛有衰，針刺時期不同，產(chǎn)生的針刺效應(yīng)也不盡相同[20]。逆針灸需要結(jié)合疾病時間特點的理論在于疾病先兆期機體陰陽消長處于動蕩時期，任其發(fā)展易致陰陽失衡，此時對機體施以針灸可調(diào)整并維持體內(nèi)的陰平陽秘。不同疾病的先兆期不同，逆針灸的時間也不同。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看逆針灸治療偏頭痛的機制

偏頭痛為神經(jīng)血管功能障礙引發(fā)的疾患，目前尚未明確其發(fā)病機制。但目前研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛發(fā)作時，患者體內(nèi)多種生化指標(biāo)的異常表達(dá)直接或間接導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)作。目前已發(fā)現(xiàn)的生化因素指標(biāo)主要包括5-羥色胺、CGRP、一氧化氮、內(nèi)皮素-1、白細(xì)胞介素-6等。經(jīng)大量文獻(xiàn)證實，逆針灸對以上生化因素指標(biāo)均有不同程度的影響，進(jìn)而可降低偏頭痛發(fā)作的程度與頻次。

3.2.1 5-羥色胺 5-羥色胺為中樞重要神經(jīng)的活性物質(zhì)，也為外周的致痛物質(zhì)。偏頭痛發(fā)作時，血小板中釋放5-羥色胺并直接作用于顱內(nèi)的小血管并使之收縮，隨著血漿內(nèi)5-羥色胺濃度的降低，作用于主動脈使其張力收縮性作用消失，血管壁擴張導(dǎo)致頭痛[21]。研究證實，逆針灸可促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的5-羥色胺釋放，且抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-羥色胺的釋放而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[22]。

3.2.2 CGRP 目前已發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)偏頭痛最主要的神經(jīng)肽為CGRP，它有強有力的血管擴張效應(yīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛。此外，CGRP還可使腦膜中動脈擴張，使Aδ纖維細(xì)胞的興奮性升高，并產(chǎn)生動作電位，逆向傳輸回三叉神經(jīng)脊束尾核，產(chǎn)生疼痛感覺[23]。鄭全成等[24]將150例偏頭痛患者分為對照組和觀察組，對照組給予針刺治療，觀察組給予半夏白術(shù)天麻湯加減結(jié)合針刺治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組和觀察組均可不同程度降低CGRP含量，減少神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

3.2.3 一氧化氮 一氧化氮為體內(nèi)主要的血管舒縮因子，偏頭痛的患者體內(nèi)存在一氧化氮失衡，導(dǎo)致舒縮功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛[25]。其還可轉(zhuǎn)化成羥基來介導(dǎo)組織受損，加重偏頭痛的發(fā)作。陳睿和孫蘇聞[26]證實針灸結(jié)合中藥觀察組及單獨的針灸觀察組在治療后血漿中一氧化氮的含量均明顯低于治療前，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此類研究皆表明針灸可降低機體內(nèi)一氧化氮的水平，對防治偏頭痛有重要意義。

3.2.4 內(nèi)皮素-1 內(nèi)皮素-1是目前已知的收縮血管活性較強的肽類物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者體內(nèi)的內(nèi)皮素-1水平高于正常人。且內(nèi)皮激活與神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)以及促凝血的環(huán)境相關(guān)，偏頭痛患者存在內(nèi)皮的重塑和修復(fù)，但具體機制不清[27]。張芳芹[28]將146例氣虛血瘀冠心病患者隨機分為丹紅注射液組聯(lián)合針灸組(聯(lián)合觀察組)與丹紅注射液組，結(jié)果顯示聯(lián)合觀察組內(nèi)的內(nèi)皮素-1下降水平均高于丹紅注射液組。證實針灸可降低血漿內(nèi)內(nèi)皮素-1的含量，對偏頭痛的防治有積極作用。

3.2.5 其他因素 β-內(nèi)啡肽為調(diào)節(jié)疼痛通路的抑制性遞質(zhì)，可以通過影響中樞疼痛通路的遞質(zhì)而起到鎮(zhèn)痛作用[29]，其釋放減少會使調(diào)節(jié)疼痛的能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致偏頭痛，而逆針灸可通過促進(jìn)β-內(nèi)啡肽的釋放來緩解偏頭痛；此外，逆針灸可通過誘導(dǎo)一定量的熱休克蛋白合成來提高機體的抗病能力；逆針灸對機體也有著良性調(diào)節(jié)作用，比如調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)分泌功能、調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)；針刺還有助于改善機體局部的微循環(huán)，達(dá)到改善偏頭痛患者血管異常舒縮的狀態(tài)；針灸未向機體補充任何的外源性物質(zhì)，但卻可達(dá)到防治偏頭痛的目的。

4 討論

偏頭痛不僅給患者造成健康和生活的負(fù)擔(dān)，也給社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)損失。目前對于偏頭痛的治療以急性期止痛為主，無特效方向，且不良反應(yīng)居多，患者依從性也較差。研究表明約有38%的發(fā)作性偏頭痛患者可從預(yù)防性的治療中受益[30]。此前對偏頭痛的預(yù)防分為藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防，雖近些年藥物不斷推陳出新，但尚無一種使患者廣泛受益的藥物。在非藥物預(yù)防中逆針灸作為較受推崇的安全有效方式，對偏頭痛的臨床治療與研究有著重要意義。逆針灸治療偏頭痛目前仍缺少切實有效的動物實驗研究和大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床研究，且在臨床試驗時應(yīng)注重結(jié)合患者的個人情況以制定個體化的預(yù)防策略，更好地服務(wù)于臨床。研究者可加強此類研究，為偏頭痛患者謀福音。