復(fù)方鯉魚(yú)湯聯(lián)合抗凝溶栓法治療難治性腎病綜合征的效果觀察

劉丙欣 劉秋霞 郝彩霞(通信作者)

266000 青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院1，山東青島

266000 青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)2，山東青島

難治性腎病綜合征(RNS)是指經(jīng)激素治療后無(wú)效，或存在激素依賴(lài)、激素抵抗以及不耐受致使難以繼續(xù)激素給藥治療的原發(fā)性腎病綜合征[1]。RNS 臨床治療極為棘手，且預(yù)后較差?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)出嚴(yán)重的低蛋白血癥、頑固水腫以及血液高凝狀態(tài)，腎功能惡化速度較快，預(yù)后較差。針對(duì)RNS，西藥多采取單用糖皮質(zhì)激素或配合細(xì)胞毒類(lèi)藥物，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素A 及他克莫司等治療，但這些藥物不良反應(yīng)較大且效果欠佳。青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院采用復(fù)方鯉魚(yú)湯聯(lián)合西藥治療難治性腎病綜合征取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年7月-2020年9月青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院收治的RNS 患者52 例，其中男31 例，女21例；年齡16～68歲；病程1～4年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者服用足量足療程糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑無(wú)效；②患者及家屬知曉本研究，且簽署知情同意書(shū)；③患者均無(wú)出血史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能異常及出血傾向者；②依從性較差者；③中途退出研究者。

方法：①常規(guī)西藥對(duì)癥治療：使用聯(lián)合抗凝溶栓法治療，具體為使用0.9%氯化鈉注射液100 mL 與低分子肝素5 000 U 聯(lián)合5 萬(wàn)～10 萬(wàn)U 尿激酶進(jìn)行治療，連續(xù)注射15 d/月，1 個(gè)月為1 個(gè)療程，連用3 個(gè)月。觀察期間停用降脂藥、利尿藥及口服抗凝藥。②復(fù)方鯉魚(yú)湯：生黃芪30 g，白術(shù)12 g，生姜12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，250～500 g 青鯉魚(yú)1 條。煎煮方法：取鯉魚(yú)，去內(nèi)臟，加蔥姜，將上述藥材用紗布包裹后放至鍋中，加水1 000 mL 煮至約200 mL，1劑/d，1個(gè)月為1個(gè)療程，連用3個(gè)月。

觀察指標(biāo)：觀察患者治療前及治療3 個(gè)月后的相關(guān)指標(biāo)變化情況，包括體重、24 h 尿量、尿蛋白定量(UTP)、血清白蛋白(ALB)、血清總膽固醇(TC)、血清甘油三酯(TG)、凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療前后患者體重、24 h 尿量、UTP 及ALB 比較：治療后，患者體重低于治療前，尿量多于治療前，ALB水平高于治療前，UTP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者體重、24 h尿量、UTP及ALB比較(±s)

表1 治療前后患者體重、24 h尿量、UTP及ALB比較(±s)

時(shí)間n體重(kg)尿量(mL/24 h)ALB(g/L)UTP(g/24 h)治療前5272.21±14.321014.2±456.119.56±4.874.32±2.26治療3個(gè)月后5263.56±9.121316.7±528.922.76±5.283.16±1.59 t 20.444-50.824-91.21921.152 P＜0.001＜0.001＜0.05＜0.05

治療前后患者TC、TG、PT 及APTT 水平比較：治療后，患者TC和TG水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，患者PT及APTT 水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者TC、TG、PT及APTT比較(±s)

表2 治療前后患者TC、TG、PT及APTT比較(±s)

時(shí)間nTC(mmol/L)TG(mmol/L)PT(S)APTT(S)治療前5210.3±4.93.6±1.411.52±3.2537.25±3.46治療3月后527.1±3.32.1±1.211.37±3.3937.31±3.74 t 2.032.1588.637-2.246 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

討 論

鯉魚(yú)湯是臨床治療腎病水腫最常用的藥方之一，如晉代葛洪《肘后備急方》用鯉魚(yú)消水及《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集》中稱(chēng)其“消水有殊功”等。藥王孫思邈曾在《千金翼方》中寫(xiě)道，“取鯉魚(yú)長(zhǎng)一尺五寸，以尿漬令沒(méi)一宿，平旦以木篦從口貫之至尾，炙令黃熟，去皮，宿勿食，空腹頓服之，不能者再服令盡，勿與鹽，神方?！狈街絮庺~(yú)性甘溫，入脾、腎經(jīng)，具有滋補(bǔ)健胃、利水消腫、通乳、清熱解毒及止嗽下氣之功效，對(duì)各種水腫、腹脹、少尿、黃疸及乳汁不通皆有益。鯉魚(yú)含豐富優(yōu)質(zhì)蛋白，人體對(duì)鯉魚(yú)消化吸收率可達(dá)96%，其能供給人體必需的氨基酸、礦物質(zhì)、維生素A 和維生素D。鯉魚(yú)的脂肪多為不飽和脂肪酸，能很好地降低膽固醇水平。復(fù)方鯉魚(yú)湯中另一主藥黃芪，味甘性溫，歸肺、脾經(jīng)，是一種非常重要的補(bǔ)氣藥，不但可以補(bǔ)全身之氣，而且善補(bǔ)肌表之氣，具有以下幾個(gè)方面的作用：①益氣固表，可治療脾氣虛弱、倦怠乏力及食少便溏；②利尿消腫，能補(bǔ)脾益氣治本，也能利尿消腫治標(biāo)，為氣虛水腫之要藥，可以治療脾虛、水濕、失運(yùn)及水腫少尿；③斂汗固脫，可治療脾肺氣虛所致的衛(wèi)氣不固、表虛自汗等；④增加身體免疫功能，能夠顯著增加血中白細(xì)胞總數(shù)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬功能和殺菌功能，增強(qiáng)人體免疫能力。方中白術(shù)、茯苓等輔助健脾益氣、利水固表；當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；白芍?jǐn)筷幯a(bǔ)血；生姜溫中祛濕；陳皮調(diào)和諸藥；使得該方具有利水消腫、補(bǔ)益蛋白及提高人體免疫力等作用，可有效緩解患者水腫和低蛋白血癥等并發(fā)癥[2]。而臨床激素抵抗型腎病綜合征患者由于長(zhǎng)時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素，多伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥，易引起高脂血癥，血液黏度高，增加出現(xiàn)血栓的概率。因此，在治療過(guò)程中加用具有抗凝作用的低分子肝素(LMWH)。研究表明，LMWH 具有普通肝素的抗凝、抗栓和促纖溶作用，對(duì)預(yù)防腎小球內(nèi)微血栓形成和細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度積聚具有重要意義，LMWH 還能修補(bǔ)腎小球?yàn)V過(guò)屏障的負(fù)電荷，減少蛋白的漏出，還可有效改善RNS 的高脂血癥[3]。陳孟華[4]教授在研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的低蛋白血癥(＜20 g/L)是RNS 高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志。當(dāng)血漿白蛋白＜20 g/L時(shí)，需引起重視，患者如無(wú)抗凝的禁忌證，應(yīng)給予抗凝治療，以避免血栓栓塞癥的發(fā)生。針對(duì)腎病綜合征患者極易出現(xiàn)腎內(nèi)微血栓形成，可加用小劑量尿激酶溶栓治療。臨床研究顯示，尿激酶具有抗血栓、減輕腎間質(zhì)纖維蛋白沉積和腎組織炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)作用，可緩解腎小球硬化的進(jìn)展[5]。吳巖等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于原發(fā)性腎病綜征伴有血漿D-二聚體顯著升高者，推薦常規(guī)應(yīng)用低分子肝素的同時(shí)適當(dāng)加用尿激酶治療，療效滿(mǎn)意。

目前，臨床上西醫(yī)治療腎病綜合征以糖皮質(zhì)激素加細(xì)胞毒類(lèi)藥物為主，配以抗血小板聚集及降脂類(lèi)藥控制病情。此方法對(duì)于微小病變型或輕度系膜增生的治療效果較好，但對(duì)于其他病理類(lèi)型，如膜型腎病或局灶階段硬化型腎病綜合征往往效果不理想，只能進(jìn)行對(duì)癥處理。預(yù)防血栓的形成，無(wú)法改變此類(lèi)患者大量蛋白尿、嚴(yán)重低蛋白血癥、少尿等癥狀。而單純服用益氣健脾、活血利水類(lèi)中藥治療，雖能改善患者低蛋白血癥、少尿、水腫等臨床癥狀，但考慮此類(lèi)患者往往常年服用激素等免疫抑制劑，胃腸黏膜常伴有潰瘍形成，故一些破血蟲(chóng)類(lèi)藥亦不敢大量使用，無(wú)法緩解患者血液高凝狀態(tài)，易形成血栓。本研究用藥組合中西醫(yī)結(jié)合用藥，扶正與祛邪兼顧，采用健脾益氣藥為主固護(hù)人之脾胃，補(bǔ)充蛋白提高人體抗病能力；同時(shí)借助抗凝溶栓之劑祛除血栓等危險(xiǎn)因子。中醫(yī)與西醫(yī)相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，故取得了較好的臨床效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，RNS患者血漿白蛋白逐漸升高，尿量日漸增多。治療2 周左右，部分患者尿蛋白出現(xiàn)了增多的現(xiàn)象，隨著治療的進(jìn)行尿蛋白又逐漸減少，分析可能與早期患者尿量增加較快，而患者基底膜屏障修復(fù)較慢，故而隨著尿量的增加蛋白流失偏多；隨著腎小球基底膜功能的逐漸恢復(fù)，蛋白流失逐漸減少。

綜上所述，復(fù)方鯉魚(yú)湯能夠有效補(bǔ)充RNS 患者血漿白蛋白，減少蛋白尿丟失，從而起到利尿消腫，緩解癥狀的作用；而低分子肝素和尿激酶聯(lián)合使用，起到抗凝溶栓的作用，可有效降低RNS 患者高凝狀態(tài)，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。諸藥共用，可有效緩解RNS引起的水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及微血栓等并發(fā)癥，具有較好的臨床推廣價(jià)值。