李一明教授應(yīng)用小青龍湯加味治療過(guò)敏性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

鄒燕 李一明

518000 深圳市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東深圳

過(guò)敏性鼻炎亦稱為變應(yīng)性鼻炎，表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、大量清水樣鼻涕[1]?；颊呓佑|變應(yīng)原后，在多種炎性細(xì)胞以及細(xì)胞因子的介導(dǎo)下，身體產(chǎn)生大量免疫球蛋白E，繼而導(dǎo)致活性物質(zhì)的釋放以及臨床癥狀的產(chǎn)生[2]。在世界范圍內(nèi)，過(guò)敏性鼻炎的患病率為10%～40%，影響過(guò)敏性鼻炎發(fā)生的因素有遺傳因素、居住環(huán)境、個(gè)人習(xí)慣、精神心理因素等[3]。過(guò)敏性鼻炎的患病率逐漸升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前臨床上尚無(wú)治療過(guò)敏性鼻炎的特效藥物，常用的治療手段包括健康指導(dǎo)、局部或全身藥物治療、脫敏治療以及手術(shù)治療等[4]。藥物治療主要應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥等。脫敏治療通過(guò)接種過(guò)敏源使患者對(duì)過(guò)敏原產(chǎn)生耐受性，從而減輕或控制過(guò)敏癥狀，其總有效率＞80%。李一明教授從事中醫(yī)臨床及基礎(chǔ)研究20 余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將李一明教授使用小青龍湯加味治療過(guò)敏性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供參考。

病因病機(jī)

過(guò)敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，對(duì)應(yīng)的癥狀在中國(guó)古代醫(yī)學(xué)典籍中有“鼽、嚏、鼽噴、鼽嚏”等[5]?！镑痹谥嗅t(yī)中有兩種釋義，一是指人體解剖部位中的面頰、顴骨，二是指鼻塞不通的證候。“鼻鼽”之名，首次出現(xiàn)于《素問(wèn)·脈解》，書(shū)中記載“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽(yáng)明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。

關(guān)于鼻鼽的病因，以風(fēng)寒之邪侵襲為多，此外還涉及火熱之邪、體質(zhì)因素、七情內(nèi)傷、飲食失宜等[6]?！秶?yán)氏濟(jì)生方》鼻門有云：“夫鼻者，肺之候。若七情內(nèi)郁，六淫外傷，飲食勞役，致鼻氣不得宣調(diào)，清道壅塞。其為病也，為衄、為清涕、為窒塞不通，或不聞香臭?！憋L(fēng)寒之邪，風(fēng)邪是“六淫”之首，可與寒、濕、痰、燥、熱(火)等相合為病，其與寒邪相結(jié)合后侵襲身體，可致外感風(fēng)寒證，表現(xiàn)為鼻塞、流清涕[7]?！侗遣≈T侯》有云：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！被馃嶂?，肺為華蓋，易受火熱之邪的侵襲?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》中寫(xiě)道：“鼻為肺竅，癢為火化。心火邪熱，干于陽(yáng)明，發(fā)于鼻而癢，則嚏也?！斌w質(zhì)因素，鼻鼽具有遺傳特質(zhì)，體質(zhì)與鼻鼽的發(fā)病及證候密切相關(guān)，比如，肺氣虛者對(duì)春季花粉反應(yīng)明顯，多表現(xiàn)為單純鼻塞、流涕、打噴嚏，合并脾氣虛時(shí)則可出現(xiàn)息肉病變，肺腎虧虛者對(duì)塵螨反應(yīng)強(qiáng)烈，且多伴發(fā)支氣管哮喘[8]。關(guān)于鼻鼽的病機(jī)，主要有以下幾個(gè)方面：①風(fēng)寒侵襲，肺氣虛衰；②痰濕內(nèi)停，脾氣虧虛；③風(fēng)邪外襲，肺經(jīng)伏熱；④腎虛氣衰，溫煦無(wú)力[9]。脾氣虛衰，肺氣亦虛，腎為氣之根，腎氣虧虛，攝納無(wú)權(quán)，陽(yáng)氣易耗散，腎陽(yáng)虧虛，則臟器虛冷，六淫之邪乘虛而入，致臟器氣血陰陽(yáng)失調(diào)。李一明教授認(rèn)為水飲內(nèi)停兼外感風(fēng)寒是過(guò)敏性鼻炎的主要病因，素體氣虛、陽(yáng)虛是病之根本。肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，外邪風(fēng)冷乘襲，津液停聚而致，然肺又賴脾腎之氣的充養(yǎng)，所以“鼻鼽”的發(fā)病外為風(fēng)寒濕之邪入侵，水飲凝聚鼻竅，內(nèi)為肺氣虧虛，兼與脾腎之陽(yáng)氣虛相關(guān)。

治法治則

過(guò)敏性鼻炎的治則主要是扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)，通過(guò)溫陽(yáng)散寒、和解樞機(jī)、驅(qū)邪暢氣，促使患者自愈。韓明向教授在治療該病時(shí)有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，其發(fā)現(xiàn)患者多為“本虛標(biāo)實(shí)、陽(yáng)虛陰盛”之證，單獨(dú)的實(shí)證或虛證鮮少，因而在治療上，標(biāo)本兼治，“祛風(fēng)散寒、化痰逐飲”治標(biāo)，調(diào)理臟腑陰陽(yáng)治本，突出脾、肺、腎的重要作用[10]。張紓難教授認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎的病因病機(jī)在于機(jī)體陽(yáng)氣不足加之風(fēng)寒侵襲，治則以溫陽(yáng)通竅為主，兼顧祛風(fēng)散寒，通過(guò)扶正祛邪，在緩解患者局部癥狀的同時(shí)改善陽(yáng)虛證候[11]。郭少武教授主張從脾肺論，脾肺虛寒為主要證型，因而在治法上主張補(bǔ)益脾肺、兼顧祛邪，采用玉屏風(fēng)加味構(gòu)成基礎(chǔ)方，隨癥加減，且兼顧內(nèi)外，注重情緒的影響，輔以疏肝解郁之方劑[12]。張勤修教授在診療過(guò)敏性鼻炎時(shí)創(chuàng)新觀點(diǎn)，提出“命火-氣血論”“鼻玄府學(xué)說(shuō)”等，其治法治則總結(jié)為“疏竇竅、開(kāi)玄府、解雙毒、扶正氣”，更是提出了“一清、二疏、三給藥”的序貫療法[13]。吳顥昕教授認(rèn)為，陽(yáng)氣不足是過(guò)敏性鼻炎發(fā)病的基本原因，風(fēng)寒外襲為誘因，病機(jī)為肺失宣肅、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，自擬鼻炎寧湯經(jīng)驗(yàn)方以溫腎扶陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。高建忠教授認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎的病因病機(jī)在于寒飲內(nèi)伏，飲邪的生成一方面是由于患者素體陽(yáng)虛，運(yùn)行不暢，水液停聚；另一方面是由于肺、脾、腎臟器功能失調(diào)，肺氣虛不能宣發(fā)肅降，脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化，則水濕內(nèi)停，腎陽(yáng)虛衰不能蒸騰氣化水液，治法上則為溫通陽(yáng)氣、驅(qū)逐飲邪，采用麻附蟬葶方以通陽(yáng)化飲、調(diào)暢氣機(jī)。李發(fā)枝教授認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎應(yīng)從脾肺氣虛、風(fēng)寒犯肺進(jìn)行辨證治療，主張以御寒湯隨癥加減用藥治療。

李一明教授認(rèn)為，水飲內(nèi)停兼外感風(fēng)寒是過(guò)敏性鼻炎的主要病因，素體氣虛、陽(yáng)虛是病之根本，治法上當(dāng)以益氣溫陽(yáng)、散寒化飲為宜。臨床治療上，李一明教授采用小青龍湯加玉屏風(fēng)、蒼耳子、辛夷為主辨證加減，老年患者加補(bǔ)肝腎之藥，伴咽痛、咳嗽、咳黃痰者則寒熱并用，去干姜，加入清肺熱之藥，如浙貝母、黃芩、瓜蔞等。小青龍湯出自《傷寒雜病論》，為治療外感風(fēng)寒、寒飲內(nèi)停的中藥方劑。方中麻黃辛、溫，發(fā)汗散寒，宣肺平喘；桂枝辛、甘、溫，解表散寒，通陽(yáng)化氣；干姜辛、熱，溫中散寒，回陽(yáng)通脈，溫肺化飲；細(xì)辛辛、溫，祛風(fēng)通竅，溫肺化飲；五味子酸、溫，斂肺滋腎；半夏辛、溫，燥濕化痰；芍藥苦、酸，微寒，斂陰止汗，平抑肝陽(yáng)；甘草甘、平，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。麻黃、桂枝為君，麻黃發(fā)散歸肺經(jīng)，能開(kāi)腠理發(fā)汗，桂枝溫煦歸肺經(jīng)，能發(fā)汗解肌，疏散風(fēng)寒，兩者屬相須配伍；干姜、細(xì)辛為臣，細(xì)辛發(fā)散，既能散表寒，又能溫肺化飲，干姜?dú)w肺經(jīng)，亦能溫肺化飲，兩者屬相須配伍，且能溫化中焦。五味子、芍藥能收斂，與麻黃相反相畏配伍，防止肺氣耗散，也能制約辛散藥的藥性。半夏為佐，能燥濕，與干姜配伍，能調(diào)節(jié)津液分布。甘草為佐，能調(diào)和諸藥藥性。當(dāng)前，小青龍湯治療各類疾病的研究較為豐富。呂妍主任小青龍湯的應(yīng)用舉隅顯示了咳嗽、哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性鼻炎患者應(yīng)用該方劑的療效，且研究表示，根據(jù)異病同治原理，凡屬水飲內(nèi)停兼外感風(fēng)寒之證且病位在肺者，均可從此方劑中獲益[14]。高建軍等[15]總結(jié)了張永康教授運(yùn)用小青龍湯治療干咳的經(jīng)驗(yàn)，指出由“冰伏”所致的干咳應(yīng)用小青龍湯效果較好，此處冰伏指寒邪入侵或寒涼藥物致使患者內(nèi)邪阻遏，積于體內(nèi)而形成的寒邪。也有研究將小青龍湯用于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的治療中，結(jié)果顯示，輔以小青龍湯對(duì)患者肺功能、炎性因子、血?dú)庵笜?biāo)均有顯著改善，對(duì)急性發(fā)作期的療效顯著[16]。劉錚等[17]納入了肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患兒，使用中醫(yī)健康管理聯(lián)合小青龍湯作為干預(yù)措施，療程結(jié)束后顯示，聯(lián)合治療使得患者各維度的生活質(zhì)量均顯著提高，有利于患兒的身心健康。玉屏風(fēng)出自《世醫(yī)得效方》一書(shū)，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥組成，可益氣、固表止汗。黃芪可培固正氣、固表止汗，為君。白術(shù)補(bǔ)氣健脾，可助黃芪之功效，為臣。防風(fēng)解表祛風(fēng)邪，為佐。三藥合用，黃芪補(bǔ)肺氣、白術(shù)重健脾、防風(fēng)祛風(fēng)邪，邪去表固，疾病自愈。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入15 項(xiàng)相關(guān)研究，分析了玉屏風(fēng)散加減輔助治療過(guò)敏性鼻炎的療效，顯示出顯著療效的同時(shí)安全性亦較高[18]。李一明教授總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，用小青龍湯加玉屏風(fēng)、蒼耳子、辛夷為主辨證加減治療過(guò)敏性鼻炎，治以益氣溫陽(yáng)、散寒化飲。所謂“益氣”即補(bǔ)益肺脾之氣，“溫陽(yáng)”即是溫養(yǎng)脾腎之陽(yáng)，“化飲”是指溫化水飲，即《金匱要略》中提到“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，如脾氣充，腎陽(yáng)足，則肺之宣降及衛(wèi)外功能正常，水飲得去，鼻竅通利。

病歷分析

患者，女，53 歲，2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、流涕癥狀，前往地方醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為“過(guò)敏性鼻炎”，予氯雷他定、孟魯司特鈉等抗過(guò)敏治療。平素怕冷，鼻塞流涕間斷發(fā)作。7 d 前因天氣變冷，鼻塞、流涕再次發(fā)作，打噴嚏，晨起時(shí)發(fā)作，遇寒冷加重，流清涕，無(wú)發(fā)熱惡寒，納可，二便調(diào)，寐一般，舌淡紅，苔白，脈浮細(xì)。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。組方：麻黃10 g，桂枝15 g，白芍15 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，甘草5 g，法半夏15 g，五味子5 g，辛夷10 g，蟬蛻5 g，黃芪20 g，黨參15 g，炒僵蠶15 g，防風(fēng)10 g， 炒白術(shù)15 g。中藥6 劑，1 劑/d，水煎服。二診：患者服用6 劑之后，打噴嚏、咳嗽之癥明顯改善，發(fā)作時(shí)間大幅縮短，但時(shí)有鼻塞，畏風(fēng)、自汗癥狀未得到顯著改善。經(jīng)查鼻腔黏膜蒼白水腫，咽后壁存在淋巴增生，扁桃體腫大不明顯，舌體淡胖，舌苔紅，脈弦細(xì)。處方：桂枝10 g，麻黃10 g，五味子5 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，干姜5 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，細(xì)辛6 g，甘草5 g，黃芪20 g，黨參15 g，防風(fēng)10 g。中藥7 劑，1 劑/d，水煎服。三診：患者服用7劑后各項(xiàng)癥狀明顯減輕。

按語(yǔ)：患者平素怕冷，素體氣虛、陽(yáng)虛。7 d前，外感風(fēng)寒，傷及肺臟，肺氣虛則不能固表，導(dǎo)致噴嚏。加之素體陽(yáng)氣虧虛、水飲內(nèi)停，引動(dòng)飲邪上犯鼻竅，發(fā)為鼻塞、流涕。飲邪的形成，在于陽(yáng)虛水液運(yùn)行不暢、停聚為飲，此外，肺、脾、腎功能失調(diào)可影響三焦水道通利，繼而成飲。治法上當(dāng)以益氣溫陽(yáng)、散寒化飲為宜。首診以小青龍湯為基礎(chǔ)，解表散寒，溫肺化飲?；颊哂袣馓摬还讨螅始佑衿溜L(fēng)培固正氣、固表止汗。加用辛夷，可祛風(fēng)散寒，通利鼻竅止涕。加用黨參可補(bǔ)中益氣，調(diào)和脾胃，利于津液輸送。加炒僵蠶可祛風(fēng)化痰，驅(qū)散風(fēng)邪。二診患者噴嚏、咳嗽之癥明顯改善，故去除小青龍湯中的半夏。鼻塞、畏風(fēng)、自汗癥狀未得到顯著改善，故加蒼耳子，可祛風(fēng)散寒，通鼻竅，繼續(xù)加玉屏風(fēng)固表止汗。舌體淡胖，舌苔紅，脈弦細(xì)，合并肺熱、氣血虧虛之像。加茯苓，可補(bǔ)益脾氣，調(diào)和脾胃。