三種營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具在慢性腎病非透析住院患者中的應(yīng)用

慢性腎臟病(CKD)的發(fā)病率和患病率在全球范圍內(nèi)急劇增長(zhǎng)且預(yù)后差，已成為全球關(guān)注的重要健康問題之一。康陽陽等Meta分析顯示，我國(guó)成人CKD患病率為13.2%，而且早期患病率高。已有研究顯示，CKD患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率較高，營(yíng)養(yǎng)不良與慢性腎臟病并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)，且嚴(yán)重影響其長(zhǎng)期生存率及生存質(zhì)量。對(duì)CKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況準(zhǔn)確評(píng)估是早期診斷和治療營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)。因此，本研究采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(SGA)工具、體格測(cè)量和生物電阻抗分析(BIA)、血生化檢測(cè)等營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法進(jìn)行比較，旨在尋找能早期發(fā)現(xiàn)CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的最佳評(píng)估方法。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：住院在成人腎內(nèi)科，診斷為CKD且未進(jìn)行透析的患者為研究對(duì)象。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：各種慢性消耗性疾病(如腫瘤、甲亢等)、安置心臟起搏器、意識(shí)不清、正在接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者。

1.2 一般資料

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年2月—2017年7月期間住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腎內(nèi)科的83名患者為研究對(duì)象，其中男性53例、女性30例，平均年齡(63±14)歲。參照腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)中CKD分期標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為兩組：A組[CKD 1～3期，GFR≥30 mL/(min·1.73m)]、B組[CKD 4～5期，GFR<30 mL/(min·1.73m)]。

1.3 方法

1.3.1 GFR的評(píng)估 采用MDRD公式，GFR[mL/(min·1.73m)]=170×(血肌酐)(年齡)×(血尿素氮)×(血白蛋白)×0.762(女性)。

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1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 采集所有入組患者住院后的首次清晨空腹上肢外周靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、腎小球?yàn)V過率(GFR)等。

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1.3.3 人體測(cè)量 測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)；用皮脂厚度儀(baty CE 0120)測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)，計(jì)算上臂肌圍(AMC)，AMC=MAC(cm)-0.314×TSF(cm)；腰圍(WC)、臀圍(HC)，計(jì)算腰臀比(WHR)，WHR=WC(cm)/HC(cm)，男性>0.9、女性>0.8則為中心性肥胖；用電子握力計(jì)(型號(hào)：EH101)測(cè)量患者優(yōu)勢(shì)手的握力。

適配體因與不同待測(cè)物結(jié)合后折疊構(gòu)象的不同，而表現(xiàn)出較高的選擇性，從而引起其上帶負(fù)電荷的磷酸基團(tuán)遠(yuǎn)離電極表面，進(jìn)而引起電位的改變。適配體較高的選擇性和靈敏度可將電位傳感器的檢測(cè)限降低至fmol·L-1。

根據(jù)SGA評(píng)分工具，體重下降比例為12%、出現(xiàn)水腫比例為16.9%、營(yíng)養(yǎng)不良比例為9.6%(附圖)。

1.3.4 SGA評(píng)分 主要包括體重變化、進(jìn)食量變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、疾病狀態(tài)下的代謝需求、皮下脂肪的丟失、肌肉的消耗、水腫(體液)情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果分為：營(yíng)養(yǎng)良好(大部分是A，或明顯改善)、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良(大部分是B)和重度營(yíng)養(yǎng)不良(大部分是C，明顯的軀體癥狀)。

總體來說，從《周禮》的“六書”第一次產(chǎn)生起，對(duì)“六書”的定名和注釋經(jīng)歷了班固、鄭玄（引鄭眾）和許慎三大家的錘煉，成熟定型而演變至今。從表一我們可以看出，今天沿用的“六書”觀念，采用了班固“六書”說的順序、許慎的命名。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用單因素方差分析及秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本資料

血HB、RBC、PA、ALB、TC、HDL-C、LDL-C的濃度均隨GFR降低而呈下降趨勢(shì)，僅HB和RBC組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)(表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

共納入患者83例(男性53例、女性30例)，年齡21～88歲，平均年齡(63±14)歲。其中A組(CKD 1～3期)33人、B組(CKD 4～5期)50人，組間的年齡、性別分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)(表1)。

1.3.5 BIA的測(cè)定 測(cè)試采用多頻節(jié)段人體成份分析儀(InBody S10韓國(guó))，所有患者測(cè)試前2 h禁食及無輸液、測(cè)量前0.5 h排空大小便、仰臥靜躺10 min以上，檢測(cè)人體肌肉、脂肪、水分、浮腫指數(shù)等。

2.3 人體測(cè)量和握力

TSF、MAC和AMC的B組數(shù)值低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；BW、BMI、WC、WHR和握力的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。WHR的結(jié)果顯示，男性中>0.9的占83%、女性中>0.8的占90%；經(jīng)BMI評(píng)估的消瘦、正常、超重和肥胖比例分別為6.02%、46.99%、34.94%、12.05%。

2.4 SGA評(píng)估

全州建立測(cè)報(bào)員+技術(shù)員、技術(shù)員+片區(qū)煙農(nóng)的二級(jí)預(yù)警平臺(tái)，結(jié)合該病發(fā)生歷史以及當(dāng)年氣象指標(biāo)變化情況，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)該病發(fā)生的時(shí)間段，并逐級(jí)及時(shí)發(fā)布該病預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)信息，及早組織煙農(nóng)和煙農(nóng)專業(yè)合作社做好預(yù)防準(zhǔn)備。

2.5 BIA測(cè)定

全身、軀干和雙下肢的水分比率、體脂含量、體脂百分比的實(shí)測(cè)值均高于正常參考值(<0.05)；A組與B組比較顯示，身體各部分水分比率均呈上升趨勢(shì)，而體脂含量和體脂百分比B組值低(<0.05)(表3)。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)狀況是CKD患者預(yù)后的重要影響因素，評(píng)估和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高生活質(zhì)量、降低死亡率有重要意義。慢性腎功能衰竭可導(dǎo)致代謝產(chǎn)物、毒素在體內(nèi)蓄積，水電解質(zhì)和酸堿失衡，患者常出現(xiàn)食欲減退，導(dǎo)致熱能、蛋白質(zhì)、微量元素及維生素的攝入減少，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。曾鴻君等的研究證實(shí)，CKD 非透析患者腎功能損害是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素之一。本研究通過幾種常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法進(jìn)行比較，旨在尋找早期發(fā)現(xiàn)CKD營(yíng)養(yǎng)不良的方法。本研究中CKD 非透析患者貧血患病率高達(dá)81.93%，其原因主要與腎臟促紅細(xì)胞生成素分泌減少導(dǎo)致紅細(xì)胞生成降低，尿毒癥毒素、營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥等原因?qū)е录t細(xì)胞破壞增多有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，HB水平與心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率密切相關(guān)。有研究提示，當(dāng)GFR<60 mL/(min·1.73m)時(shí)，就應(yīng)監(jiān)測(cè)HB及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血并加以糾正。

BMI、TSF、MAC、WC等測(cè)量指標(biāo)及握力可反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中患者超重率為34.94%、肥胖率為12.05%。肥胖引起的腎血流動(dòng)力學(xué)改變、蛋白尿、脂質(zhì)毒性、胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)、脂肪組織分泌細(xì)胞因子(如瘦素、脂聯(lián)素)等均可加重腎功能損害。這提示在對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理過程中既要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良，也要重視超重和肥胖問題，維持BMI正?？梢杂行а泳廋KD的進(jìn)展。TSF和AMC能更好地評(píng)估患者的皮下脂肪厚度和肌肉情況，本研究結(jié)果顯示脂肪和肌肉與GFR呈正相關(guān)。有研究表明，TSF和AMC的改善能有效提高患者的存活率。握力是反映機(jī)體肌肉喪失程度的可靠指標(biāo)，其不僅反映前臂和手部肌肉的力量，一定程度上還反映機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存情況。本研究握力測(cè)試顯示，隨著腎功能減退，肌肉逐漸喪失。WANG 等研究發(fā)現(xiàn)，WC和WHR與慢性疾病存在相關(guān)性。當(dāng)男性WHR>0.9、女性WHR>0.8，可診斷為中心性肥胖。本研究發(fā)現(xiàn)，患者WHR大于正常者比率顯著較高，進(jìn)一步證明WHR增大可能與造成慢性腎功能不全相關(guān)。

CKD患者攝入減少，蛋白質(zhì)分解代謝增加，而且合成代謝逐漸變慢，容易出現(xiàn)低蛋白血癥。若CKD患者透析治療前，低蛋白飲食應(yīng)用不當(dāng)，更易加重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。本研究低蛋白血癥檢出率79.52%，SGA評(píng)分營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為9.6%。SGA是半定量評(píng)估方法，只能發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的存在，但不能對(duì)程度進(jìn)行區(qū)分，并且其主觀因素較多，限制了其精確性和可靠性。Cooper等研究認(rèn)為，SGA只能區(qū)分重度營(yíng)養(yǎng)不良，不是一個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良程度的可靠預(yù)測(cè)評(píng)估指標(biāo)。

近年來，BIA用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估越來越多，其原理是利用人體內(nèi)水分、脂肪組織、去脂組織等不同成分的電阻率和導(dǎo)電性不同而測(cè)定它們的含量，機(jī)體的體液量與阻抗值呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，BIA檢測(cè)出水腫率(54.22%)顯著高于SGA評(píng)估水腫率(16.9%)，而且可以分組精準(zhǔn)分析水腫部位。CKD 患者常伴有不同程度的脂質(zhì)代謝異常，血脂異常可促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)生，加重腎損害，血脂異常也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究BIA檢測(cè)體脂百分比的實(shí)測(cè)值高于正常參考值，超重及肥胖率達(dá)46.99%，且WHR值高于正常范圍率高達(dá)84.34%，證明CKD患者在脂肪代謝方面已存在異常。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著GFR下降，尤其是老年(≥65歲)終末期患者容易出現(xiàn)肌肉減少性肥胖，本研究組間比較骨骼肌B組值低。

綜上所述，CKD非透析患者貧血和低蛋白血癥的發(fā)生率較高，應(yīng)引起重視。傳統(tǒng)方法可以快速發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，但在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率時(shí)可能存在低估現(xiàn)象。而BIA可全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，尤其是在評(píng)估腎病患者的水潴留情況，以及肌肉含量、體脂肪含量和肌少性肥胖(肌肉減少但體脂肪比例超標(biāo)準(zhǔn))方面有一定的臨床價(jià)值。此外，BIA具有安全無創(chuàng)傷、測(cè)量簡(jiǎn)便結(jié)果精準(zhǔn)，技術(shù)成本和難度低，重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)，但如何將其評(píng)估結(jié)果與臨床治療相結(jié)合還有待進(jìn)一步研究。