早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對(duì)極低出生體重兒營養(yǎng)攝入及體格發(fā)育的影響

極低出生體重兒是指出生1 h內(nèi)的體重在 1 000～1 499 g的新生兒，我國極低出生體重兒發(fā)生率約在1%左右。極低出生體重兒的營養(yǎng)和喂養(yǎng)問題，無論是對(duì)減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，還是對(duì)其遠(yuǎn)期生長發(fā)育及慢性病的發(fā)生發(fā)展均會(huì)產(chǎn)生重要影響?！稑O低出生體重兒喂養(yǎng)指南》指出，對(duì)極低出生體重兒早期微量喂養(yǎng)開奶時(shí)間最好在生后24 h內(nèi)。2013年《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》中明確提出，出生體重>1 000 g、病情相對(duì)穩(wěn)定者可在出生后12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)。而研究表明，過早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可能會(huì)造成喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，甚至導(dǎo)致壞死性腸炎的發(fā)生，故在臨床實(shí)踐中對(duì)在何時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療仍存在爭議。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究，依據(jù)《極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》，探索在出生后24 h內(nèi)與出生后第3天開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療的兩組極低出生體重兒在營養(yǎng)攝入、體格發(fā)育、消化不良并發(fā)癥發(fā)生上是否存在差異，為極低出生體重兒的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

(10)湖區(qū)圩堤工程重建輕管現(xiàn)象嚴(yán)重,多數(shù)地方維養(yǎng)經(jīng)費(fèi)得不到保障；圩堤管理單位各自為政,甚至有的還未成立專門管理單位；管理單位責(zé)權(quán)利不統(tǒng)一,管理措施難到位,管理人才難留住,管理水平難提高。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年8月在我院分娩出生，并接受住院治療的98例極低出生體重兒為研究對(duì)象，詳細(xì)記錄新生兒母親信息、性別、出生體重、分娩方式等信息。納入標(biāo)準(zhǔn)為新生兒出生體重為1 000～1 499 g；胎齡低于37 w；已與家屬溝通本研究相關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書。排除存在先天畸形及遺傳性疾病的新生兒；合并嚴(yán)重心肺功能異常的新生兒。將98例極低出生體重兒按照隨機(jī)數(shù)字表分為出生后24 h內(nèi)即給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療的早期營養(yǎng)治療組(觀察組)和出生后3 d給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療的對(duì)照組(對(duì)照組)，其中觀察組新生兒男嬰26例、女嬰23例，平均胎齡(30.98±1.74)w，平均出生體重為(1 230.47±54.98)g，陰道分娩27例、剖宮產(chǎn)22例。對(duì)照組男嬰25例、女嬰24例，平均胎齡(31.02±1.87)w，平均出生體重為(1 239.62±62.09)g，陰道分娩28例、剖宮產(chǎn)21例。兩組新生兒性別、胎齡、出生體重、分娩方式間均無差異(>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 方法

所有新生兒出生后即轉(zhuǎn)入新生兒科接收?？浦委熀蛯？谱o(hù)理，促進(jìn)新生兒生長發(fā)育。在營養(yǎng)治療上，入住新生兒科后即給予腸外營養(yǎng)治療，主要通過靜脈滴注方式給予0.5～1.0 g/(kg·d)小兒復(fù)方氨基酸注射液和0.5～1.0 g/(kg·d)脂肪乳，均以0.5～1.0 g/(kg·d)的速度逐漸增加至3.0 g/(kg·d)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療組，在出生后24 h內(nèi)即從5～15 mL/(kg·d)給予母乳或配方奶，每2～3 h經(jīng)口或經(jīng)管飼喂養(yǎng)1次，間歇喂養(yǎng)，喂養(yǎng)量逐漸增加，增加速度<10 mL/(kg·d)，同時(shí)逐漸減少腸外營養(yǎng)滴注量。對(duì)照組新生兒在出生后2 d內(nèi)均給予腸外營養(yǎng)，從第3天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量、方式、增加速度均與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)治療后3 d、1 w、2 w的奶量增長情況，測量血清總膽紅素水平，以評(píng)估兩組新生兒營養(yǎng)素?cái)z入情況。測量2組新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)治療后1 w、2 w、4 w的體重和身長，計(jì)算體重和身長增長速度以評(píng)估兩組新生兒體格發(fā)育情況。記錄兩組新生兒在腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)的消化不良相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較兩組差異。

由表2可知，觀察組新生兒在早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的情況下，在3 d、1 w及2 w后奶量顯著高于對(duì)照組新生兒，而總膽紅素水平顯著低于對(duì)照組新生兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療1 w、2 w及4 w后，2組新生兒體重增長速度和身長增長速度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)(表3)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，頻數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組新生兒營養(yǎng)素?cái)z入情況比較

蒼嶧鐵礦帶位于魯西隆起南緣尼山凸起的南緣，尼山-白彥斷塊凸起與陶棗斷陷盆地之間[1-2]，是山東省內(nèi)非常重要的成礦帶，屬沉積變質(zhì)型鐵礦(“鞍山式”鐵礦)[2]。自20世紀(jì)50年代以來，該區(qū)陸續(xù)開展過不同程度的地質(zhì)勘查工作[2]，先后發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)了多處大中型鐵礦床，2007年后，山東省魯南地質(zhì)工程勘察院、山東省地質(zhì)科學(xué)研究院沿蒼嶧鐵礦帶(白水牛石)向東陸續(xù)又發(fā)現(xiàn)了王埝溝鐵礦床、鳳凰山鐵礦床和溝西鐵礦床。筆者通過分析以往勘查成果，認(rèn)為其成礦受原始礦源層和褶皺構(gòu)造、斷裂構(gòu)造作用控制，探討了鐵礦形成過程及成礦模式。

2.2 兩組新生兒體格發(fā)育情況比較

據(jù)了解，《安徽省淮河流域綜合治理規(guī)劃綱要》期限為2011—2020年，重大項(xiàng)目展望至2030年及以后，規(guī)劃區(qū)涉及10個(gè)省轄市的52個(gè)縣區(qū)，2010年人口規(guī)模為4035萬人，占全省的59%。規(guī)劃提出，要以防洪保安、供水保障、生態(tài)保護(hù)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)淮河流域防洪、防旱、防污、供水綜合治理，到2020年，基本建成與城鎮(zhèn)化、工業(yè)化、農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化“三化同步”相適應(yīng)的綜合水利工程和水資源保障體系。

2.3 兩組新生兒消化不良相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

混凝土振搗工藝主要要求振搗的頻率、力度、均勻度、振搗范圍，這四項(xiàng)基本要求都會(huì)關(guān)系到混凝土施工中是否會(huì)出現(xiàn)裂紋。在混凝土施工中，混凝土振搗面積很大，如果采用以往的人工振搗方案，只能安排多人同時(shí)振搗，會(huì)讓振搗工作變得混亂、難以管理，導(dǎo)致混凝土振搗不均勻，在施工中出現(xiàn)裂紋。

開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，記錄兩組新生兒發(fā)生消化不良相關(guān)并發(fā)癥，包括嘔吐、腹瀉、腹脹、胃內(nèi)殘留，其中觀察組消化不良相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為30.61%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)(表4)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，極低出生體重兒的臨床救治水平明顯提升，但其各臟器發(fā)育不成熟，消化道結(jié)構(gòu)和功能仍不十分完善，尤其是胃酸分泌量少、各種蛋白酶活性、胰脂肪酶和胰淀粉酶的活性均較低，影響機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪和糖類的吸收消化能力，影響新生兒的營養(yǎng)攝入和身體發(fā)育，故如何對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)在臨床上仍是一大難題。對(duì)于極低出生體重兒的營養(yǎng)治療，基于其消化系統(tǒng)的不成熟，可采用腸外方式進(jìn)行營養(yǎng)治療，可提供新生兒生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，但適量適時(shí)增加腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進(jìn)消化道黏膜的發(fā)育和成熟，也可減少院內(nèi)感染和由于深靜脈置管引起的合并癥，對(duì)體格發(fā)育和改善遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生積極影響，但也有研究表明，過早的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療可能會(huì)導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，反而影響新生兒生長發(fā)育。故如何對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行營養(yǎng)治療，以及腸內(nèi)營養(yǎng)治療何時(shí)開始是值得關(guān)注的問題。目前，臨床上極低出生體重兒平均開奶時(shí)間為3 d，達(dá)到腸內(nèi)足量喂養(yǎng)時(shí)間為(42.8±11.6)d，這與指南推薦的盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)理論仍有所偏差。

雖然臨床實(shí)踐中尚未全部做到早期對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但盡早開始腸內(nèi)的微量喂養(yǎng)是促進(jìn)極低出生體重兒胃腸道成熟，盡早達(dá)到足量腸內(nèi)營養(yǎng)的起點(diǎn)。熊偉等研究表明，相比于腸內(nèi)營養(yǎng)開始在4～6 d組和≥7 d組新生兒，≤3 d組新生兒奶量攝入更多，血清膽紅素水平更低。沈素萍等研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間在24 h內(nèi)，雖然對(duì)體重身長的發(fā)育無明顯影響，但靜脈置管時(shí)間和達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間均短于24～72 h和>72 h，即在新生兒生理?xiàng)l件允許的情況下，及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，可促進(jìn)奶量攝入，減少腸外營養(yǎng)所帶來的不良影響，促進(jìn)生長發(fā)育。本研究也表明，與從第3天開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療的極低出生體重兒相比，在出生24 h內(nèi)即給予腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，在腸內(nèi)營養(yǎng)治療后3 d、1 w及2 w，其奶量攝入更多，而血清總膽紅素水平更低，而在腸內(nèi)營養(yǎng)治療后1 w、2 w及4 w兩組新生兒體重和身長增長均無差異，與上述研究結(jié)果一致。

另外，過早的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療可引起極低出生體重兒的喂養(yǎng)不耐受，進(jìn)而可能增高并發(fā)癥的發(fā)生率，但研究結(jié)果表明，出生后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)增加極低出生體重兒嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉、殘留等消化功能不良反應(yīng)和壞死性腸炎的發(fā)生率，且盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)可減少感染的發(fā)生率。本研究也發(fā)現(xiàn)，出生24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不會(huì)增加極低出生體重兒嘔吐、腹瀉等消化不良并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上得出，早期對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)是安全可靠的，不僅可增加其奶量、降低血清總膽紅素水平，進(jìn)而縮短達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間，且不會(huì)增加消化不良并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)新生兒生長發(fā)育無影響。但本研究納入的極低出生體重兒數(shù)量有限，缺少對(duì)感染等并發(fā)癥的分析，在今后可擴(kuò)大樣本量再展開研究。