老年股骨頸骨折病人術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險因素分析

張曉艷，曹娜娜

股骨頸骨折以股骨頭下至股骨頸基底部之間骨折為特征[1]，老年人群股骨頸骨折的發(fā)病率高達146/10萬，并呈持續(xù)增長趨勢，可造成較高的致殘率和病死率，嚴重威脅社會公共健康[2-3]。手術(shù)治療是目前股骨頸骨折最有效的治療方式，能夠使病人盡早進行肢體活動和功能鍛煉。而下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LDVT)是股骨頸骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，一旦處理不當，可引起劇烈疼痛、股青腫甚至發(fā)生肺栓塞致使病人死亡[4]。由于LDVT的高發(fā)病率和高危害性[5]，圍手術(shù)期對LDVT的預(yù)防一直是骨科醫(yī)生關(guān)注的熱點，但關(guān)于個體化預(yù)測股骨頸骨折術(shù)后LDVT發(fā)生率的單項研究較少。本研究就骨股頸骨折術(shù)后發(fā)生LDVT的獨立危險因素進行分析?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2019年12月因股骨頸骨折于我院行手術(shù)治療的老年病人的病歷資料。入選標準：年齡≥60歲，性別不限；符合成人股骨頸骨折的診斷標準[6]；ASA分級術(shù)前風險評估，能耐受手術(shù)且圍手術(shù)期可進行常規(guī)的抗血栓預(yù)防方案；術(shù)前多普勒彩超檢查雙下肢未見血管性及血栓性疾?。慌R床資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤；住院期間長期有活動性出血；肝、腎功能不全；伴有心腦血管疾病長期服用抗凝藥物(如阿司匹林、氯吡格雷、華法林等)治療。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。嚴密監(jiān)測納入病人的術(shù)后病情，觀察病人有無出現(xiàn)患肢皮膚暗紅、增粗、腫脹、疼痛、升溫、呼吸困難等臨床癥狀，以出現(xiàn)上述癥狀初步判斷其為LDVT，并采用多普勒彩超予以進一步診斷，以結(jié)果顯示深靜脈管腔阻塞或充盈缺損改變確診為并發(fā)LDVT[7]。

1.2 方法 采集所有老年股骨頸骨折病人的臨床病歷、實驗室資料及手術(shù)資料等，并做回顧性分析。具體納入資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、D-二聚體、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉方式及手術(shù)等待時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、logistic回歸分析，并繪制ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 老年股骨頸骨折術(shù)后LDVT發(fā)生率 共納入143例老年股骨頸骨折病人，年齡60～88歲。術(shù)后發(fā)生LDVT有24例，發(fā)生率為16.78%，未發(fā)生LDVT有119例，分別設(shè)為LDVT組和非LDVT組。LDVT組病人均未出現(xiàn)肺栓塞癥狀和死亡病例。

2.2 2組臨床資料單因素分析 2組病人性別、年齡、吸煙史、高血壓、冠心病、D-二聚體、手術(shù)方式等因素差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而BMI、糖尿病、TC、TG、手術(shù)時間、麻醉方式及手術(shù)等待時間等差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1)。

表1 一般資料單因素分析(n)

續(xù)表1

2.3 術(shù)后LDVT多因素logistic回歸分析 以術(shù)后LDVT發(fā)生情況為因變量(并發(fā)=1，未發(fā)生=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的7個項目為自變量[BMI(≥24 kg/m2=1，<24 kg/m2=0)；糖尿病(是=1，否=0)；TC(>5.69 mmol/L=1，≤5.69 mmol/L=0)；TG(>1.8 mmol/L=1，≤1.8 mmol/L=0)；手術(shù)時間(≥60 min=1，<60 min=0)；麻醉方式(靜吸復(fù)合麻醉=1，腰硬聯(lián)合麻醉=0)；手術(shù)等待時間(≥5 d=1，<5 d=0)]，進行二分類logistic回歸分析，結(jié)果表明BMI≥24 kg/m2、糖尿病、TC>5.69 mmol/L、TG>1.8 mmol/L、手術(shù)時間≥60 min、靜吸復(fù)合麻醉及手術(shù)等待時間≥5 d是老年股骨頸骨折病人術(shù)后發(fā)生LDVT的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 術(shù)后LDVT多因素logistic回歸分析

2.4 預(yù)測老年股骨頸骨折病人術(shù)后發(fā)生LDVT的風險模型 基于表2中篩選出的獨立危險因素，建立相關(guān)預(yù)測模型：LogitP =( BMI×14.170 ) +(糖尿病×22.888) +(TC×11.071) +(TG×7.167)+(手術(shù)時間×6.763)+(靜吸復(fù)合麻醉×13.558)+(手術(shù)等待時間×3.848)-7.618。模型驗證顯示，偏差水平和區(qū)分度顯示預(yù)測概率同實際發(fā)生概率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.71，P>0.05)(見圖1)。一致性指數(shù)(C-index)指數(shù)0.935(95%CI：0.911～0.959)(見圖2)，該預(yù)測模型具有良好的精準度和區(qū)分度。

3 討論

老年人隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松患病率較高，股骨頸脆弱，防御能力較差，遭受輕微外力或跌倒時極易造成股骨頸骨折。病人主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、全身反應(yīng)等癥狀[8]。目前股骨頸骨折主要以手術(shù)治療為主，但術(shù)后存在發(fā)生LDVT等諸多并發(fā)癥的風險。本次研究納入的143例老年股骨頸骨折病人，術(shù)后發(fā)生LDVT的有24例，發(fā)生率為16.78%，與LI等[9]報道中的19.5%相近。但與國內(nèi)外關(guān)于股骨頸骨折術(shù)后LDVT發(fā)生率的報道懸殊較大[10-11]，可能與樣本均取自于單中心且樣本量有限有關(guān)。

血栓的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中最主要的為靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)三大因素[12]。國內(nèi)外均報道股骨頸骨折術(shù)后LDVT的危險因素較多[13-14]，本研究通過調(diào)取老年病人的臨床資料并結(jié)合報道中公認的危險因子，較為全面地篩選出老年股骨頸骨折病人術(shù)后發(fā)生LDVT的獨立危險因素：(1)BMI≥24kg/m2。BMI是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標，主要反映病人全身性超重和肥胖，BMI≥24 kg/m2顯示病人處于高體質(zhì)量的超重狀態(tài)。病人肥胖可引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化、纖溶活性降低、血小板易聚集黏附以及血液流變學異常，導致血液高凝狀態(tài)，使血栓更易形成和發(fā)展[15]。(2)糖尿病。持續(xù)的高血糖狀態(tài)可引起血管內(nèi)皮細胞損傷，血小板在受損內(nèi)皮細胞上黏附聚集，纖維蛋白原水平增加，造成纖溶-凝血系統(tǒng)平衡被打破，導致血液黏稠度增加，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)LDVT的形成[16]。(3)TC>5.69 mmol/L和TG>1.8 mmol/L。TC、TG偏高表明血脂異常增多，血液中過多的膽固醇和三酰甘油會沉積在血管壁上，過氧化脂質(zhì)增加，長期可引起血管壁增厚，血管內(nèi)皮細胞營養(yǎng)攝取紊亂，從而直接導致血管內(nèi)膜和纖維層損傷，引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活。同時，高血脂可引起血液中乳糜顆粒增多，導致病人血液黏稠度升高，血液流速減慢，更易堵塞病人血管形成血栓[17]。(4)手術(shù)時間≥60 min。股骨頸位于人體的髖部，髖部分布各種穿支血管和肌肉群，骨折手術(shù)過程中需要進行脫位關(guān)節(jié)、假體復(fù)位、牽拉周圍軟組織等操作，不可避免地對周圍血管造成損傷，造成術(shù)中出血。手術(shù)時間越長造成血管內(nèi)膜完整性破壞的概率越大，出血量越多，引起的防御性炎癥反應(yīng)越激烈，從而導致病人血液黏稠度增高更易誘發(fā)血栓[18]。(5)靜吸復(fù)合麻醉?？赡苁怯捎谟材ね馇晃詹糠志致樗?，引起交感神經(jīng)興奮降低，使病人下肢血管擴張，血流量增多，適度減輕了手術(shù)引起的靜脈血管血流緩慢、血液黏稠度升高的現(xiàn)象，從而降低了血栓的發(fā)生率，故采用靜吸復(fù)合麻醉的病人相對腰硬聯(lián)合麻醉而言發(fā)生LDVT的概率更高[19]。(6)手術(shù)等待時間≥5 d。病人發(fā)生骨折距手術(shù)的時間越長，臥床制動的時間也就越長，合并骨折本身的創(chuàng)傷刺激可導致血流速度變緩，血液高凝，易聚集成團從而誘發(fā)血栓[20]。

本研究根據(jù)篩選出的7項獨立危險因素(BMI≥24 kg/m2、糖尿病、TC>5.69 mmol/L、TG>1.8 mmol/L、手術(shù)時間≥60 min、靜吸復(fù)合麻醉及手術(shù)等待時間≥5 d)建立了老年股骨頸骨折病人術(shù)后發(fā)生LDVT預(yù)測模型，并經(jīng)驗證H-L 偏差度檢驗結(jié)果為χ2=3.71，P>0.05，C-index指數(shù)0.904(95%CI：0.869～0.939)，說明該模型具有良好的精準度和區(qū)分度。使用人員可根據(jù)老年股骨頸骨折病人各項危險指標情況，通過公式計算即可得出術(shù)后LDVT的預(yù)測發(fā)生率。護理人員可以此篩查出高風險病人并作好針對性的護理對策：(1)術(shù)后患肢護理。術(shù)后嚴密監(jiān)測下肢皮膚溫度、色澤、腫脹程度的變化，注意適度抬高并保持一定的高度，禁止劇烈運動以防刺激引起靜脈痙攣、血流淤滯。(2)飲食護理。指導病人進食低脂、高纖維素、高蛋白、易消化的食物以保持大便通暢，促進術(shù)后的髖部恢復(fù)和避免排便困難引起腹內(nèi)壓升高而影響下肢靜脈回流。(3)預(yù)防性抗凝治療護理。對于LDVT預(yù)測概率較高的病人應(yīng)及時行血流動力學檢查，必要時遵醫(yī)囑采用低分子肝素鈉、低分子右旋糖酐等抗凝藥物進行預(yù)防。(4)心理護理。護理中重視病人情緒變化，建立良好的護患關(guān)系，主動向病人介紹LDVT的病因、治療方案、預(yù)后和注意事項，盡量消除病人對術(shù)后并發(fā)癥的擔憂情緒，對于存在焦慮、恐懼情緒的病人要給予耐心的疏導和鼓勵。

綜上所述，BMI≥24 kg/m2、糖尿病、TC>5.69 mmol/L、TG>1.8 mmol/L、手術(shù)時間≥60 min、靜吸復(fù)合麻醉及手術(shù)等待時間≥5 d是老年股骨頸骨折病人術(shù)后發(fā)生LDVT的獨立危險因素，筆者建立的預(yù)測模型具有準確的預(yù)測能力和區(qū)分度，臨床應(yīng)用價值較高。