基于關(guān)鍵點(diǎn)控制原理的流程圖在老年病人腸道準(zhǔn)備方案中的應(yīng)用

郭曉梅，姚晨曦，趙 晴，孟 夢(mèng)

結(jié)腸鏡檢查是檢測(cè)結(jié)直腸腫瘤病變和息肉切除的金標(biāo)準(zhǔn)程序[1]。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量指標(biāo)直接相關(guān)[2]，充分有效的腸道準(zhǔn)備對(duì)于在結(jié)腸鏡檢查中減少漏診病變至關(guān)重要[3]。研究[4]顯示，年齡>60歲是腸道準(zhǔn)備不良的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)結(jié)腸鏡檢查的調(diào)研[5]發(fā)現(xiàn)，老年病人腸道準(zhǔn)備不良率高達(dá)32.8%。這與老年人自身的機(jī)體特點(diǎn)有關(guān)，與老年人較易發(fā)生便秘[6]、隨著年齡的增加易合并糖尿病[7]等都有一定的關(guān)系。針對(duì)老年群體特點(diǎn)，切實(shí)有效的腸道準(zhǔn)備策略尤為重要[8]。關(guān)鍵點(diǎn)控制原理是指為了在某項(xiàng)事件中，找出對(duì)事件成效有關(guān)鍵意義的某些因素，突出并干預(yù)關(guān)鍵點(diǎn)，從而提高工作效率[9]。本研究基于關(guān)鍵點(diǎn)控制原理設(shè)計(jì)老年病人腸道準(zhǔn)備流程圖，并應(yīng)用于老年群體的宣教指導(dǎo)干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月至2022年1月入住我院并行結(jié)腸鏡檢查的老年病人120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。干預(yù)過(guò)程中，觀察組退出4例病人，對(duì)照組退出5例病人。最終納入觀察組病人56例，其中男33例，女23人，年齡60～95歲；對(duì)照組納入病人55例，其中男30例，女25例，年齡60～89歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；首次在本院行結(jié)腸鏡檢查；有正常理解溝通能力，愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙；精神嚴(yán)重異常；近一年內(nèi)有胃腸道手術(shù)史；因各種原因檢查未能按時(shí)完成者；不配合干預(yù)者；門(mén)診病人。2組病人及主要照顧者均知情同意，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證。2組病人性別、年齡、文化程度和合并糖尿病、腦梗死、高血壓、慢性便秘情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)基于關(guān)鍵點(diǎn)控制原理的老年病人腸道準(zhǔn)備流程圖 成立干預(yù)小組，主要由消化內(nèi)鏡護(hù)理人員和消化內(nèi)科醫(yī)生組成，參照文獻(xiàn)[10]中老年結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案，進(jìn)一步結(jié)合證據(jù)，根據(jù)本醫(yī)院結(jié)腸鏡老年人群服藥種類(lèi)和具體情況，進(jìn)行關(guān)鍵點(diǎn)流程圖設(shè)計(jì)。包括五層關(guān)鍵信息，第一層為飲食、服用聚乙二醇(PEG)及步行運(yùn)動(dòng)、大便判斷三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)；第二層為需要關(guān)鍵指導(dǎo)的四個(gè)時(shí)間點(diǎn)：檢查前1天早上8點(diǎn)、檢查前1天晚上6點(diǎn)和檢查日8點(diǎn)、檢查前11點(diǎn)、檢查前1 h；第三層為需要關(guān)鍵指導(dǎo)的七項(xiàng)措施：(1)進(jìn)行無(wú)渣流質(zhì)飲食和禁食的指導(dǎo)，(2)PEG配比方法及不同年齡段老年病人服用方法，(3)服用過(guò)程中不良反應(yīng)及處理方式，(4)指導(dǎo)有行走能力的老人每服用750 mL PEG溶液，在病房中來(lái)回走動(dòng)5～8 min，(5)對(duì)于宣教時(shí)記憶力較差的老人和家屬，進(jìn)行服藥依從性電話(huà)重點(diǎn)干預(yù)，(6)電話(huà)詢(xún)問(wèn)病人服藥結(jié)束后總排便次數(shù)，指導(dǎo)病人自測(cè)大便性狀是否符合要求，(7)確認(rèn)病人最后一次大便性狀，是否清水便；第四層為四個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)指導(dǎo)后所達(dá)效果的四個(gè)關(guān)鍵判斷標(biāo)準(zhǔn)；第五層為未達(dá)到四個(gè)關(guān)鍵判斷標(biāo)準(zhǔn)后所采取的四個(gè)關(guān)鍵補(bǔ)救措施?；陉P(guān)鍵點(diǎn)控制原理的老年病人腸道準(zhǔn)備流程圖見(jiàn)圖1。

1.2.2 干預(yù)過(guò)程 對(duì)照組采用常規(guī)腸鏡預(yù)約準(zhǔn)備進(jìn)行宣教，包括禁忌藥物、腸道準(zhǔn)備步驟及注意事項(xiàng)。檢查前1～3 d半流質(zhì)無(wú)渣飲食；檢查當(dāng)天禁食，服用PEG電解質(zhì)散3～4盒，服藥時(shí)間：檢查前6 h，用法用量：每盒溶解于750 mL水，共3 000 mL，在2 h(體弱者3 h)內(nèi)勻速喝完，再適量飲用溫水，并告知每喝完一盒進(jìn)行5～8 min步行運(yùn)動(dòng)。服用后腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估，糞便要求：清水樣大便；腸鏡預(yù)約時(shí)間：當(dāng)天下午2:30在內(nèi)鏡中心預(yù)約排隊(duì)等候檢查；無(wú)痛結(jié)腸鏡要求：提供心電圖、血常規(guī)等報(bào)告單，家屬陪同；腸道準(zhǔn)備過(guò)程中不良反應(yīng)：可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，適當(dāng)減慢服用速度可緩解，若發(fā)生嚴(yán)重腹脹腹痛，肛門(mén)無(wú)排氣排便等癥狀，及時(shí)終止口服瀉藥，告知護(hù)士；檢查結(jié)束后飲食要求：正常情況30 min可進(jìn)食水，無(wú)痛者需2 h內(nèi)不能進(jìn)食水。

觀察組在對(duì)照組宣教基礎(chǔ)上，采用基于關(guān)鍵點(diǎn)控制原理的腸道準(zhǔn)備流程圖進(jìn)行宣教，首先給老年病人及主要照顧者發(fā)放流程圖，并在預(yù)約時(shí)進(jìn)行四個(gè)關(guān)鍵時(shí)間實(shí)施措施的宣教，宣教結(jié)束后請(qǐng)老人或者主要照顧者對(duì)著流程圖進(jìn)行關(guān)鍵時(shí)間實(shí)施措施的復(fù)述，復(fù)述錯(cuò)誤者再次進(jìn)行宣教，并將此病人進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)記，病人回病房后，對(duì)此類(lèi)病人進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，在關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行電話(huà)提醒，判斷病人是否嚴(yán)格按照流程圖進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。若未達(dá)到判斷標(biāo)準(zhǔn)，則及時(shí)給予補(bǔ)救指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)估量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)[11]采用BBPS進(jìn)行結(jié)腸準(zhǔn)備質(zhì)量的評(píng)估，評(píng)估右邊(盲腸+升結(jié)腸)、橫結(jié)腸、左邊(降結(jié)腸+直腸)三段的評(píng)分。每段評(píng)分0～3分，總分0～9分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越差。0分：液體糞便較多，整段腸黏膜無(wú)法觀測(cè)；1分：有部分渾濁液體或殘留糞便，部分腸黏膜無(wú)法觀測(cè)；2分：基本可以觀測(cè)到整段腸黏膜，但有少量殘留液體或糞便；3分：能很好地觀測(cè)到整段腸黏膜，無(wú)殘留液體或糞便。任意一段結(jié)腸得分<2分，表示腸道準(zhǔn)備不合格。

1.3.2 病人腸道準(zhǔn)備依從性 采用自編問(wèn)卷記錄老年病人的準(zhǔn)備依從性，問(wèn)卷包括飲食準(zhǔn)備、服藥準(zhǔn)備、運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備。未嚴(yán)格按照無(wú)渣流質(zhì)飲食及禁食要求的，均記為不依從；服藥劑量少于1盒的，記為不依從；4次步行運(yùn)動(dòng)未按時(shí)完成的，均記為不依從。

1.3.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)病人在服用PEG溶液的過(guò)程中，發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、不排便發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人腸道準(zhǔn)備失敗率比較 觀察組56例中10例(17.86%)腸道準(zhǔn)備不合格，對(duì)照組55例中23例(41.82%)不合格，2組病人腸道準(zhǔn)備失敗率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.63，P<0.01)。

2.2 2組病人BBPS量表評(píng)分比較 觀察組“盲腸+升結(jié)腸”、橫結(jié)腸、“降結(jié)腸+直腸”評(píng)分和BBPS量表總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人BBPS量表評(píng)分比較分)

2.3 2組病人腸道準(zhǔn)備依從性比較 觀察組飲食準(zhǔn)備、服藥準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備依從性均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人腸道準(zhǔn)備依從性比較[n；百分率(%)]

2.4 2組病人腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)比較 觀察組惡心、腹脹和頭暈發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，2組嘔吐、腹痛和不排便發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

3 討論

結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備宣教的形式及方式一直以來(lái)都是重要研究方向，尤其針對(duì)老年群體，有圖文溝通宣教模式[12]、微視頻宣教模式[13]、微信加強(qiáng)教育模式[14]、思維導(dǎo)圖宣教模式[15]等，本研究設(shè)計(jì)的基于關(guān)鍵點(diǎn)控制原理的流程圖宣教+電話(huà)輔助強(qiáng)化教育模式較為少見(jiàn)，流程圖包含五層關(guān)鍵信息，分別為關(guān)鍵點(diǎn)、關(guān)鍵指導(dǎo)時(shí)間、關(guān)鍵指導(dǎo)措施、關(guān)鍵判斷標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵補(bǔ)救措施。在干預(yù)過(guò)程中，從第一層至第五層，層次分明，層層遞進(jìn)，且每層從左到右，也是層層遞進(jìn)的關(guān)系。因老年病人記憶力較差，在被宣教過(guò)程中，可能剛剛聽(tīng)過(guò)的關(guān)鍵信息，還未宣教結(jié)束又開(kāi)始追問(wèn)，反復(fù)追問(wèn)的情況下容易導(dǎo)致護(hù)士忘記哪里宣教，哪里遺漏。流程圖的開(kāi)發(fā)應(yīng)用相較于以往傳統(tǒng)的宣教單，關(guān)鍵點(diǎn)覆蓋全面，且層次分明，護(hù)士在執(zhí)行宣教時(shí)不易混亂順序，或遺漏重要宣教點(diǎn)，起到點(diǎn)面結(jié)合的作用，更有利于對(duì)老年病人及其家屬的宣教，且在宣教過(guò)程中，標(biāo)記復(fù)述困難的重點(diǎn)病人，并結(jié)合電話(huà)提醒的方式進(jìn)行加強(qiáng)宣教指導(dǎo)。研究[16]顯示，電話(huà)或短信強(qiáng)化教育組BBPS總分明顯高于對(duì)照組。

本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施基于關(guān)鍵點(diǎn)控制原理的流程圖進(jìn)行宣教，病人的腸道準(zhǔn)備失敗率為17.86%，明顯低于對(duì)照組的41.82%，且觀察組BBPS量表各結(jié)腸段和總分均高于對(duì)照組。提示基于關(guān)鍵點(diǎn)控制原理的流程圖宣教方案效果顯著，三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)包括飲食、服藥和運(yùn)動(dòng)、大便判斷，囊括了結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備的三大方面，其中飲食準(zhǔn)備采用的是干預(yù)前1 d進(jìn)行無(wú)渣或低渣飲食準(zhǔn)備，關(guān)于飲食準(zhǔn)備的關(guān)鍵時(shí)間，目前多數(shù)研究[10,17]推薦檢查前24 h進(jìn)行，但也有針對(duì)老年人專(zhuān)門(mén)設(shè)定的檢查前3 d進(jìn)行[18]。研究[16]顯示，腸道準(zhǔn)備完成后等待時(shí)間與腸道清潔質(zhì)量顯著相關(guān)，而非飲食準(zhǔn)備時(shí)間，因此，本研究采取檢查前1 d進(jìn)行飲食準(zhǔn)備，老年病人較易接受。其次是服藥和運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備，本研究采用的是分年齡段服藥法，<70歲者采用檢查日當(dāng)天8點(diǎn)一次性服用3 000 mL聚乙二醇溶液，≥70歲采用分次服用，按檢查前一日晚6點(diǎn)服用750 mL、檢查當(dāng)天8點(diǎn)服用2 250 mL的方式進(jìn)行?！?0歲老人身體耐受程度更低，分次服用更易執(zhí)行。研究[19]顯示，在接受結(jié)腸鏡檢查的炎癥性腸病病人中，與使用PEG 4 L制劑相比，使用PEG 2 L制劑同樣安全，具有更好的療效和耐受性。而關(guān)于運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備，本研究中僅記錄是否在喝完一盒PEG后有步行運(yùn)動(dòng)行為，未強(qiáng)調(diào)時(shí)間和強(qiáng)度，后續(xù)研究中可進(jìn)行拓展。最后是在當(dāng)天服藥后3 h和檢查前1 h，分別進(jìn)行大便判斷，旨在判斷服藥是否完成，進(jìn)行第一次補(bǔ)救，以及最后一次檢查前1 h的補(bǔ)救。通過(guò)三方面干預(yù)，觀察組的飲食準(zhǔn)備、服藥和運(yùn)動(dòng)依從性均明顯高于對(duì)照組，且惡心、腹脹和頭暈發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示主要是飲食準(zhǔn)備和服藥準(zhǔn)備更加合理。

綜上，基于關(guān)鍵點(diǎn)控制原理設(shè)計(jì)的流程圖在老年病人腸道準(zhǔn)備方案中的應(yīng)用效果較好，有助于改善本院老年群體長(zhǎng)期腸道準(zhǔn)備不徹底導(dǎo)致的一系列問(wèn)題，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和腸道準(zhǔn)備依從性，也在一定程度上減少部分不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。