自我效能在股骨干骨折術(shù)后病人家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)

李亞楠，孫海燕，劉 巍，陳小龍

股骨干骨折是指在股骨小轉(zhuǎn)子遠端5 cm至內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近端5 cm范圍內(nèi)發(fā)生的骨折，多因撞擊、碾壓、墜落及病理性等因素引起，是骨科常見性骨折之一，手術(shù)已成為治療股骨干骨折的重要方式[1-2]。骨折術(shù)后的康復(fù)是一個長期的過程，既往醫(yī)務(wù)人員僅重視術(shù)后影響功能恢復(fù)的因素，反而忽視了病人自身的能動性[3]。研究[4]表明，病人的能動性對疾病的預(yù)后或康復(fù)效果具有關(guān)鍵性作用。創(chuàng)傷后成長是個體行為傾向穩(wěn)定的指標(biāo)，即個體在遭受了重大的創(chuàng)傷性事件或應(yīng)激性生活事件后，出于對抗壓力心理所產(chǎn)生的積極變化，有助于形成積極樂觀的心態(tài)，淡化創(chuàng)傷經(jīng)歷引起的負面情緒[5]。家庭關(guān)懷度反映了家庭作為一個整體滿足家庭成員需求的能力，對消除個體負面情緒及提升生活品質(zhì)具有重要意義[6]。自我效能是指個體對自身行動控制的知覺和信念的判斷，自我效能較高的個體傾向相信自己處理問題的能力，面臨挑戰(zhàn)時采取積極的應(yīng)對方式[7]。據(jù)文獻[8-10]報道，自我效能較高或家庭關(guān)懷度較高的病人創(chuàng)傷后成長度越高，但關(guān)于自我效能、家庭關(guān)懷度及創(chuàng)傷后成長三者之間的研究多在影響因素分析，其內(nèi)在作用機制的報道卻較少。因此，本研究旨在通過結(jié)構(gòu)方程模型探討股骨干骨折術(shù)后病人自我效能和家庭關(guān)懷度對創(chuàng)傷后成長的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，明確自我效能的中介效應(yīng)，以期能為臨床醫(yī)務(wù)人員制定規(guī)范、合理、科學(xué)的護理干預(yù)措施，為病人創(chuàng)傷后成長提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 應(yīng)用隨機抽樣法，選取2018年1月至2021年9月我院收治的139例股骨干骨折術(shù)后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行股骨干骨折術(shù)后病人；(2)術(shù)后時間≥1個月；(3)年齡>10歲，性別不限；(4)思維清晰，具有良好的配合度；(5)臨床資料完整者；(6)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)智力低下或精神疾病者；(2)妊娠或哺乳期；(3)近期心理遭受重大刺激，情緒不穩(wěn)定者；(4)文盲或閱讀障礙者；(5)存在酗酒、吸毒、藥物濫用者；(6)患有嚴(yán)重心腦腎肺肝等功能損害或惡性腫瘤疾病者。樣本量計算方法：在結(jié)構(gòu)方程模型中確定樣本量是根據(jù)觀察變量的個數(shù)擴大10～15倍，本研究涉及到自我效能1個維度，家庭關(guān)懷度1個維度，創(chuàng)傷后成長5個維度，共計7個觀察變量，按照15倍計算則需要105例樣本量?？紤]到在調(diào)查期間會存在數(shù)據(jù)缺失和數(shù)據(jù)有效性的現(xiàn)象，故再增加20%的樣本量，則為126例，本研究共納入139例研究對象，符合模型的穩(wěn)定性要求。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，通過醫(yī)院科研倫理委員會批準(zhǔn)，病人及其家屬均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容結(jié)構(gòu)由研究者自主設(shè)計，內(nèi)容主要包含性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、居住地、文化水平、工作情況、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、家庭月收入及付費方式等。

1.2.2 一般自我效能感量表[11]采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)中文版評估自我效能水平，該量表Cronhach′s α系數(shù)、分半信度分別為 0.846、0.822，具有較高的信效度。量表共有10個條目，應(yīng)用Likert 4級評分法，分別賦值1分(完全不正確)、2分(有點正確)、3分(多數(shù)正確)、4分(完全正確)，總分10～40分，其中10～20分表示測試者自我效能感水平較低，21～30分表示測試者自我效能感水平處于中等，31～40分表示測試者自我效能感水平較高，分?jǐn)?shù)越高代表測試者自我效能感越強。本研究中該量表的Cronhach′s α系數(shù)為0.843。

1.2.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表[12]采用家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(family APGAR index，APGAR)中文版評估家庭關(guān)懷度水平，該量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.857，具有較高的信度。量表共有5個條目，分別為親密度、情感度、成長度、合作度、適應(yīng)度。應(yīng)用Likert 3級評分法，分別賦值0分(幾乎很少)、1分(有時這樣)、2分(經(jīng)常這樣)，總分0～10分，其中0～3分表示家庭功能存在嚴(yán)重障礙；4～6分表示家庭功能存在中度障礙；7～10分表示家庭關(guān)懷度好，分?jǐn)?shù)越高代表測試者家庭關(guān)懷度越好。本研究中出院準(zhǔn)備度量表的Cmnhach′s α系數(shù)為0.824。

1.2.4 創(chuàng)傷后成長評定量表[13]采用創(chuàng)傷后成長評定量表(post traumatic growth inventory，PTGI)中文版評估創(chuàng)傷后成長水平，該量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.900，具有較高的信度。量表共有5個維度21個條目，即人際關(guān)系(7個條目)、新的可能性(5個條目)、個人力量(4個條目)、欣賞生活(3個條目)、精神改變(2個條目)，應(yīng)用Likert 6級評分法，分別賦值0分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后完全沒有改變)、1分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后稍微有所改變)、2分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后有所改變)、3分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后改變較為明顯)、4分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后改變明顯)、5分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后變化非常明顯)，總分0～105分，分值越高代表創(chuàng)傷后成長水平越高。本研究中該量表的Cronhach′s α系數(shù)為0.906。

1.3 調(diào)查方法 本研究應(yīng)用橫斷面調(diào)查法，一般情況調(diào)查表，一般自我效能感量表和家庭關(guān)懷度指數(shù)量表于病人行股骨干骨折術(shù)前1天發(fā)放，創(chuàng)傷后成長評定量表于病人行股骨干骨折術(shù)后2個月時發(fā)放。在發(fā)放問卷調(diào)查表前，研究人員需要先安排一次規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握問卷表各項問題。參照入排標(biāo)準(zhǔn)挑選符合的股骨干骨折術(shù)后病人，由研究員向其解釋研究目的和填寫問卷表的注意事項，并強調(diào)不會泄露任何個人信息，僅供本次研究使用。獲得同意后，請病人填寫問卷表格，當(dāng)病人對問卷表內(nèi)容有疑惑時研究員要對其進行解答，但不能干擾選項意愿。在問卷調(diào)查表填寫完成后，研究員要馬上查看，若存在漏填的因素可讓病人予以補充，若情況特殊無法補充完整，漏項超過10%則予以剔除。本研究共發(fā)放問卷表156分，回收145分，問卷表回收率為92.95%，剔除規(guī)律作答和漏項超過10%的問卷，有效問卷為139份，問卷有效率為89.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Pearson相關(guān)分析和結(jié)構(gòu)方程。

2 結(jié)果

2.1 不同特征股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長得分比較 年齡、文化程度、家庭月收入、性格和家庭關(guān)系是股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長的影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長得分比較

續(xù)表1

2.2 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長得分情況 139例股骨干骨折術(shù)后病人自我效能總分為(22.64±4.38)分，家庭關(guān)懷度總分為(5.12±1.09)分，創(chuàng)傷后成長總分為(62.87±7.28)分(見表2)。

表2 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長得分情況分)

2.3 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長間相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，自我效能總分與家庭關(guān)懷度總分、創(chuàng)傷后成長總分均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，家庭關(guān)懷度總分與創(chuàng)傷后成長總分及各個維度得分均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)。創(chuàng)傷后成長各維度相關(guān)性分析結(jié)果表明，除新的可能性與欣賞生活間無明顯相關(guān)性外，其余各維度間均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長間相關(guān)系數(shù)(r)

2.4 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長間中介效應(yīng)模型 應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型繪制自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長間的作用路線圖，觀察自我效能在家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長之間的中介效應(yīng)。以創(chuàng)傷后成長為因變量，家庭關(guān)懷度為自變量，自我效能為中介變量，各自維度得分為觀察變量，構(gòu)建假設(shè)性結(jié)構(gòu)方程模型。應(yīng)用極大似然法(ML)對模型參數(shù)進行評估[14]。初始模型的各項擬合指標(biāo)見表4，盡管比較適配指數(shù)(CFI)、良適性適配指標(biāo)(GFI)、增值適配指數(shù)(IFI)值均>0.9，已達到模型擬合的基本標(biāo)準(zhǔn)，但是近似誤差的平方根(RMSEA)值>0.08，標(biāo)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)、相對適配指數(shù)(RFI)、調(diào)整后適配度指標(biāo)(AGFI)值均<0.9，故需要對初始模型按照修正指數(shù)實施修正，修正后模型：χ2=51.634，P>0.05，χ2/df=1.365(見圖1)。模型的各項擬合指標(biāo)均比較良好，修正后模型的各個路徑系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表5)。

表4 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長間在結(jié)構(gòu)方程模型中的適配度指標(biāo)

2.5 效應(yīng)關(guān)系 分為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)。直接效應(yīng)：家庭關(guān)懷度能夠正向預(yù)測自我效能，家庭關(guān)懷度能夠正向預(yù)測創(chuàng)傷后成長，自我效能能夠直接正向預(yù)測創(chuàng)傷后成長，直接效應(yīng)值分別為0.54、0.33、0.43(P<0.05)。間接效應(yīng)：家庭關(guān)懷度可通過自我效能間接預(yù)測創(chuàng)傷后成長，間接效應(yīng)值為：0.54×0.43=0.23；中介效應(yīng)占總效應(yīng)的占比：0.23/(0.23+0.33)=41.07%，表示自我效能在家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長具有部分中介效果(見表5)。

表5 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長間中介效應(yīng)的路徑系數(shù)

3 討論

3.1 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長得分情況 本研究結(jié)果顯示，股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長評分為(62.87±7.28)分，總體呈現(xiàn)中等水平，與燕菲等[15]研究意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長得分基本一致，可能是本研究所選的對象都是行股骨干骨折術(shù)后時間≥1個月，正處于恢復(fù)期，病情相對穩(wěn)定，在遭受痛苦、心理沖突并在康復(fù)過程中形成了一定的積極心理變化。其中，精神改變維度條目均分最高，新的可能性維度條目均分次之，表明大多數(shù)病人在心理上已經(jīng)接受了骨折事實，一改之前心情低沉、精神疲憊之勢，煥發(fā)新的精神面貌，在處理問題上也有了新的認識，認為會有新的可能性及新的興趣出現(xiàn)，對未來可期。既往研究表明性別、年齡、教育、健康、婚姻、經(jīng)濟、人格、自尊、社會支持等是影響個體主觀幸福度因素[16-17]。本研究證實年齡、文化程度、家庭月收入、性格和家庭關(guān)系是股骨干骨折術(shù)后病人主觀幸福度的影響因素。股骨干骨折術(shù)后病人家庭關(guān)懷度評分為(5.26±1.12)分，處于中等水平，低于劉佩等[18]研究髖關(guān)節(jié)置換病人家庭關(guān)懷度評分，分析其原因可能是髖關(guān)節(jié)置換屬于大型手術(shù)，病情相對較為嚴(yán)重，因此家庭關(guān)懷度評分更高。另外受城市化影響，生活節(jié)奏快，需要每天不斷的學(xué)習(xí)、工作，導(dǎo)致家庭團聚時間較少，從而忽略了家庭成員感受。股骨干骨折術(shù)后病人自我效能評分為(22.36±4.35)分，低于張麗巖等[19]研究宮頸癌病人自我效能評分，可能是癌癥屬于重大疾病，需依靠放化療來維持體內(nèi)癌細胞平穩(wěn)，其痛苦程度不言而喻，因此需要較高水平的自我效能來積極應(yīng)對。

3.2 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長總分均呈正相關(guān)關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長與自我效能和家庭關(guān)懷度均存在一定程度的相關(guān)性。創(chuàng)傷后成長總分及5個維度均與自我效能總分呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，表明自我效能水平越高，創(chuàng)傷后成長水平也就會越高，與李紅等[20]研究自我效能對圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長的影響結(jié)果相同。優(yōu)異的自我效能水平，會使個體相信自己可以改變當(dāng)前的處境，會積極應(yīng)對并尋找解決問題的方法，促進個體更好的適應(yīng)疾病，進而增強創(chuàng)傷后成長水平。股骨干骨折術(shù)后需要較長時間的恢復(fù)期，將考驗病人是否具備較強的自我效能水平，而優(yōu)異的自我效能水平能夠讓病人在面對創(chuàng)傷性或應(yīng)激性等不良事件時了解到個體價值，幫助獲取外界環(huán)境的自主性與控制感，推動個體從疾病中獲得將挫折轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗資源的能力，這不僅有助于增強個體的復(fù)原力及抗壓力，還可以更進一步的提高創(chuàng)傷后成長水平。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長總分及5個維度均與家庭關(guān)懷度總分呈正相關(guān)關(guān)系。表明病人家庭關(guān)懷度越好，創(chuàng)傷后成長水平就會越髙，與景穎穎等[21]研究家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性結(jié)果基本一致。研究證實，良好的家庭關(guān)懷度是最重要的社會支持源泉，家庭成員的情感支持遠大于自我鼓勵與社會支持，家庭的和諧與溫暖是病人生活的希望，能夠避免因照顧不佳導(dǎo)致疾病惡化，在出院后長時間的康復(fù)過程中有助于提高自信心與安全感。另外，家庭關(guān)懷度還能夠為個體的發(fā)展提供物質(zhì)層面的保障，更重要的是家庭成員之間的互相鼓勵與支持，共同抵擋家庭危機，減少創(chuàng)傷性或應(yīng)激性生活事件的敏感性，有利于提高股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長水平。

3.3 自我效能在股骨干骨折術(shù)后病人家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng) 本研究中，中介效應(yīng)分析表明，自我效能在家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長間具有41.07%中介作用，即家庭關(guān)懷度不但能夠直接對創(chuàng)傷后成長水平產(chǎn)生影響，還可以通過自我效能間接對創(chuàng)傷后成長水平進行影響?；谝陨系慕Y(jié)果可為股骨干骨折術(shù)后病人的護理提供了新思路，筆者認為自我效能較差或家庭關(guān)懷度不高的病人應(yīng)給予特別關(guān)注，謹(jǐn)防術(shù)后發(fā)生抑郁焦慮等負面情緒，失去生活熱情。若已經(jīng)出現(xiàn)消極情緒，還能夠從個體及家庭層面的角度出發(fā)，展開針對性干預(yù)措施，有助于病人免受不良情緒的困擾，順利渡過這段特殊時期。醫(yī)護人員要從生物性型的治療護理向社會心理生理型的綜合護理轉(zhuǎn)變，可根據(jù)病人的個人狀態(tài)擬定個體化指導(dǎo)方案，對指導(dǎo)方案中的要點需特別重視的予以說明，也可以以病人需求為導(dǎo)向，建立延續(xù)性、多元化的護理模式，推行優(yōu)質(zhì)化護理觀念，保障病人在康復(fù)期間的安全性[22]。例如：(1)加強術(shù)后心理護理，讓病人盡早接受存在殘疾的可能；(2)定期舉行病友會，借助“榜樣的力量”來提高自我效能水平，敘述其他成功案例幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心；(3)要顧及病人感受，不能盲目進行全面宣教護理，要有針對性的進行心理輔導(dǎo)和護理；(4)對病人家庭關(guān)懷度情況進行評估，針對家庭關(guān)懷度較差的病人，應(yīng)給予家庭成員安全健康教育知識講解，并指導(dǎo)如何進行護理，使病人感受到家庭的溫暖；(5)組建QQ群、微信群等社交平臺，使病人可以隨時與專業(yè)護理人員進行溝通[23]。

綜上所述，股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長評分均處于中等水平，且創(chuàng)傷后成長總分及5個維度評分均與自我效能總分、家庭關(guān)懷度總分呈正相關(guān)關(guān)系，自我效能在家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長之間具有41.07%的中介效果，臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視交流溝通的重要性，使病人保持積極樂觀的心理狀態(tài)，有助于提升創(chuàng)傷后成長水平。本研究為描述性研究，僅采用了調(diào)查問卷的形式，今后將考慮應(yīng)用多種研究措施，比如質(zhì)性研究等。另外，本研究只納入了“自我效能”這一種中介變量探討家庭關(guān)懷度對創(chuàng)傷后成長的影響作用，今后將考慮納入更多的變量，以期能為臨床護理工作提供科學(xué)參考依據(jù)。