兩種射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的綜合比較

商青青，林峰，高勇，趙慶祥，吳小娟

1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科，山東濱州 256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256603；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計中心，山東濱州 256603

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是不明原因在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的短暫、陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的電擊樣劇烈疼痛[1]。三叉神經(jīng)痛的治療包括口服藥物、微創(chuàng)介入及開放手術(shù)治療[2-3]。在微創(chuàng)手術(shù)治療中，射頻熱凝術(shù)因創(chuàng)傷小、操作簡單、起效迅速在臨床中得到廣泛應(yīng)用[4-8]。按照手術(shù)部位，可分為半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)及三叉神經(jīng)周圍支射頻熱凝術(shù)。目前雖有研究報道兩者的臨床療效及并發(fā)癥，但未有報道從臨床療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥等多發(fā)面綜合評估兩者的差別。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科自2014年7月開展半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，收集開展之前行周圍支射頻熱凝術(shù)的患者及之后行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的患者。本研究選取2013年1月—2016年12月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的113例患者進(jìn)行臨床療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥分析，為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的射頻熱凝治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會及患者家屬同意，選取本院收治的行三叉神經(jīng)周圍支射頻熱凝術(shù)的56例患者（B組）及行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的57例患者（A組）。所有病例中排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。

A組中男26例，女31例；年齡24～90歲，平均（64.21±13.79）歲；病程0.25～301個月，平均（71.40±77.76）個月；第Ⅱ支受累19例，第Ⅲ支受累11例，第Ⅱ支和第Ⅲ支均受累24例，第I支和第Ⅱ支均受累2例，第I、Ⅱ、Ⅲ支均受累1例；術(shù)前VAS評分4～8分，平均（5.93±1.31）分。B組中男28例，女28例；年齡41～89歲，平均（66.32±11.98）歲；病程0.03～245個月，平均（55.67±73.32）個月；第I支受累1例，第Ⅱ支受累17例，第Ⅲ支受累15例，第Ⅱ支和第Ⅲ支均受累19例，第I支和第Ⅱ支均受累3例，第I、Ⅱ、Ⅲ支均受累1例；術(shù)前VAS評分4～8分，平均（6.18±1.06）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)患者取仰臥位，給予心電監(jiān)護(hù)，以患側(cè)眼眶外緣與口角向外引線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，再向患側(cè)耳廓前做一引線，消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉后，使用射頻穿刺針自穿刺點(diǎn)向患側(cè)瞳孔方向進(jìn)針，抵達(dá)骨質(zhì)后，CT掃描三維成像后顯示針尖位于卵圓孔前上方，調(diào)整穿刺針角度，使針尖向下向內(nèi)尋找卵圓孔，針尖出現(xiàn)突破感時患者出現(xiàn)患側(cè)面部及牙齦放射痛，再次行CT掃描，三維成像，顯示穿刺針進(jìn)入卵圓孔，給予接射頻治療儀，采用熱凝模式（65℃，80 s）、（70℃，80 s）、（75℃，80 s）行毀損治療。

1.2.2 三叉神經(jīng)周圍支射頻毀損術(shù)患者取仰臥位，根據(jù)受累分支，選擇不同部位為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，穿刺部位用1%利多卡因浸潤麻醉，射頻穿刺針經(jīng)皮穿刺，當(dāng)穿刺針接近或觸及受累神經(jīng)時，患者感受到該神經(jīng)支配區(qū)域的劇痛感，然后插入射頻穿刺針，采用熱凝模式（65℃，80 s）、（70℃，80 s）、（75℃，80 s）行毀損治療。本組采用以下6種入路方法：①單純第Ⅰ支疼痛者：穿刺點(diǎn)為患者眶上緣內(nèi)1/3處的眶上孔；②單純第Ⅱ支疼痛者：先行眶下神經(jīng)阻滯，穿刺點(diǎn)為患側(cè)鼻翼旁1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針向上45°刺入眶下孔；再行上頜神經(jīng)毀損，穿刺點(diǎn)為自耳屏根部向鼻側(cè)3 cm，顴弓正下方，自穿刺點(diǎn)向眼外眥方向引一條線，為穿刺進(jìn)針的方向；③單純第Ⅲ支疼痛者：先行頦神經(jīng)毀損，穿刺點(diǎn)為下頜第一與第二前磨牙之間對應(yīng)的前庭溝處；再行下頜神經(jīng)毀損，穿刺點(diǎn)為自耳屏根部向鼻側(cè)2.5cm，顴弓正下方，穿刺進(jìn)針方向?yàn)橄蛲庀蚝蟾?5°；④第Ⅰ支合并第Ⅱ支疼痛者：先按照單純第Ⅱ支毀損，再按照第Ⅰ支毀損，方法同上；⑤第Ⅱ支合并第Ⅲ支疼痛者：先按照單純第Ⅱ支毀損，再按照第Ⅲ支毀損，方法同上；⑥3支同時受累者：按照單純第Ⅱ支、第Ⅲ支及第Ⅰ支毀損方法分別毀損，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后5 d進(jìn)行療效評價[9]，優(yōu)：完全無痛或偶有輕微疼痛，無需服用止痛藥物；良：疼痛減輕，仍需服用止痛藥物，可再次行微創(chuàng)治療；差：疼痛與術(shù)前基本相同；其中優(yōu)為臨床治愈；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。同時對比兩組的住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，即M（P25，P75）的形式，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者住院天數(shù)及住院花費(fèi)比較

A組患者住院天數(shù)的中位數(shù)為9（7，13）d，B組患者住院天數(shù)的中位數(shù)為13（10.25，17）d，兩組住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.908，P＜0.001）；但A組患者住院費(fèi)用中位數(shù)為8 935.32（7718.215，10 920.195）元，B組患者住院費(fèi)用的中位數(shù)7 762.97（6 286.305，8 772.9425）元，兩組住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.003，P＜0.001）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥比較

3 討論

三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)是通過高頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)使神經(jīng)組織蛋白凝固，進(jìn)而阻斷神經(jīng)內(nèi)部疼痛信號的傳導(dǎo)以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。該方法療效確切，已在臨床中廣泛應(yīng)用[10]。

三叉神經(jīng)周圍支射頻熱凝術(shù)因痛苦小、并發(fā)癥少、操作簡便在臨床中被廣泛應(yīng)用[11]?？羯?、眶下孔及頦孔雖比卵圓孔易于定位，但研究顯示三叉神經(jīng)存在解剖變異，有2孔甚至3孔出現(xiàn)的可能，尤其是眶上孔的出現(xiàn)形式多種多樣[12-13]?？椎亩鄻有栽黾恿松漕l熱凝的精確度，降低了手術(shù)療效。本研究結(jié)果顯示，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝組術(shù)后5 d臨床治愈率為49.1%，周圍支射頻熱凝組術(shù)后5 d臨床治愈率為17.9%，表明周圍支射頻熱凝組的臨床治愈率明顯低于半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝組（P＜0.05）。然而鄧力等[14]的研究報道，對60例三叉神經(jīng)痛患者，30例行三叉神經(jīng)周圍支射頻熱凝術(shù)，經(jīng)首次治療后疼痛消失為25例，臨床治愈率為83.33%，30例行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，經(jīng)首次治療后疼痛消失為26例，臨床治愈率為86.67%，提示三叉神經(jīng)周圍支射頻熱凝術(shù)與半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而本研究結(jié)果提示兩組的臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），鄧力等人的研究中每組樣本數(shù)量為30例，而本研究的樣本數(shù)量A組為57例，B組56例，仍需進(jìn)一步積累病例。

半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)并發(fā)癥有角膜損傷甚至失明、劇烈頭痛惡心、顱內(nèi)血腫、蝶島靜脈出血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等。因其并發(fā)癥多且較嚴(yán)重在臨床治療方案選擇中受到限制。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)安全性明顯提高[15]。本研究結(jié)果顯示，57例A組患者中出現(xiàn)1例頭痛惡心，1例眼球脹痛，56例B組患者中出現(xiàn)1例口腔潰瘍，1例鼻出血，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。包飛[15]報道，30例患者行三維CT精確定位下經(jīng)皮卵圓孔穿刺行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融術(shù)，1例出現(xiàn)角膜麻痹，并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，與本研究結(jié)果基本一致。

對于三叉神經(jīng)痛患者行射頻熱凝術(shù)，未見相關(guān)文獻(xiàn)對住院日及住院費(fèi)用進(jìn)行報道。本研究結(jié)果提示，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝組住院天數(shù)明顯低于周圍支射頻熱凝組（P＜0.05），這與半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝組的臨床治愈率高有關(guān)，而周圍支射頻熱凝組的部分患者仍需再次微創(chuàng)介入治療，進(jìn)而延長了住院天數(shù)。半月神經(jīng)節(jié)組住院費(fèi)用明顯高于周圍支組（P＜0.05），這與半月神經(jīng)節(jié)組的手術(shù)費(fèi)用高及額外的影像學(xué)費(fèi)用有關(guān)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)比周圍支射頻熱凝術(shù)5 d后臨床治愈率高，兩者安全性均較高。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)組住院時間短，但花費(fèi)高。另本研究擬行遠(yuǎn)期療效評估，但周圍支射頻熱凝組中的患者脫落太多，無法進(jìn)一步研究。