旴江醫(yī)家龔延賢治療癰疽的用藥規(guī)律與特色分析

徐小港，王 鈺，徐義峰，董 辛，章德林

(江西中醫(yī)藥大學(xué)：1中醫(yī)學(xué)院， 2科技學(xué)院，江西 南昌 330004； 3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

龔?fù)①t，明代金溪人，江西古代十大名醫(yī)之一，被譽(yù)為“醫(yī)林狀元”。龔氏不僅秉承家學(xué)，且博綜諸家，在臨床各科中均有建樹，可謂地方醫(yī)學(xué)流派的一代大家。他一生精究岐黃，勤于筆耕，所撰著作達(dá)20余種，其中不乏外科病證及癰疽專篇，詳審縝密，見解獨(dú)到，對當(dāng)代臨床相關(guān)疾病診療具有一定的指導(dǎo)意義。

自古以來，“癰”與“疽”便是中醫(yī)外科學(xué)中的重要概念，在早期古籍中泛指皮膚瘡瘍類病癥。對于其發(fā)病之源，眾多醫(yī)家均提出三因理論，即喜怒憂思情志所郁為內(nèi)因，寒熱風(fēng)濕所傷為外因，炙煿酒面或溫床厚被為不內(nèi)外因。龔?fù)①t在此基礎(chǔ)上參以己意，如《壽世保元》所載：“夫癰疽瘡癤者，皆由氣血不和……使五臟六腑之氣怫郁于內(nèi)，以致陰陽乖錯，氣血凝滯而發(fā)也?！睆谋静〉谋孀C而言，龔氏強(qiáng)調(diào)通過患者脈象選取治法和判斷預(yù)后，《萬病回春》有論：“癰疽脈數(shù)，浮陽沉陰……洪數(shù)病進(jìn)，將有膿淫?；瑢?shí)緊促，內(nèi)消可禁?！痹诎b疽的治療上，他善于根據(jù)病程階段特點(diǎn)，采用內(nèi)外合治的方法，如《種杏仙方》所言“癰疽發(fā)背氣凝起，先宜敗毒后托里”，《濟(jì)世全書》之“透膿散……加炭火煅存性，為末，香油調(diào)搽，即破頂出膿”。鑒于龔?fù)①t外科診療的鮮明特色，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)構(gòu)建其治療癰疽的方藥數(shù)據(jù)庫，對內(nèi)服藥物和外用藥物分別進(jìn)行劑型分類、頻數(shù)統(tǒng)計，另以內(nèi)服高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析，研究癰疽診治的用藥規(guī)律，以期更全面深刻地揭示其學(xué)術(shù)思想。

1 材料與方法

1.1 材料

處方均選自《龔延賢醫(yī)學(xué)全書》[1]中所包含的《魯府禁方》《萬病回春》《壽世保元》《濟(jì)世全書》四書中治療癰疽的方藥。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確的藥物組成；②內(nèi)服方或外用方，劑型不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①單味藥物；②全國高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[2]、2020版 《中華人民共和國藥典》[3]及《中藥大辭典》[4]均不收錄的藥物；③重復(fù)處方僅記錄1次。

1.2.3 數(shù)據(jù)規(guī)范與建立數(shù)據(jù)庫 納入處方依照《中藥學(xué)》、2020版 《中華人民共和國藥典》及《中藥大辭典》對中藥別名、異名進(jìn)行規(guī)范化處理；例如將“白茯苓”規(guī)范為“茯苓”，“辰砂”“丹砂”規(guī)范為“朱砂”，“大力子”規(guī)范為“牛蒡子”等。然后通過微軟Excel 2016[5-6]建立《龔延賢醫(yī)學(xué)全書》治療癰疽方藥數(shù)據(jù)庫，并對藥物、類別、性味、歸經(jīng)等進(jìn)行頻次統(tǒng)計。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 對內(nèi)服和外用方藥的劑型、高頻藥物及共同藥物進(jìn)行分析，并另外分析內(nèi)服方的性味、歸經(jīng)、功效分類。采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法[7-8]和IBM SPSS Statistics 26.0軟件[9-10]對內(nèi)服方藥中高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)概況及藥物頻次

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終收錄71首處方(內(nèi)服58首，外用13首)，涉及中藥143味，使用頻次累計2 987次；內(nèi)服劑型以湯劑頻次最高，外用則以膏劑為主(表1)。

表1 治療癰疽內(nèi)服與外用劑型分布 (首)

2.2 高頻藥物相關(guān)分析

本研究共涉及143味藥物(內(nèi)服121味，外用51味)。定義內(nèi)服藥物使用頻次≥10次為高頻藥物，內(nèi)服高頻藥物共16味(圖1A)，排名前三的依次為甘草(26次)、當(dāng)歸(24次)、人參(16次)；定義外用藥物使用頻次≥2次為高頻藥物，外用高頻藥物共11味(圖1B)，麻油使用頻次最高(5次)。將內(nèi)服與外用藥物做Venny圖(圖2)，得到白芷、蒼術(shù)、沉香、赤芍、川烏、川芎、大黃、當(dāng)歸、丁香、防風(fēng)、蜂蠟、蜂蜜、寒水石、何首烏、厚樸、黃柏、黃芪、沒藥、木鱉子、鉛粉、羌活、肉桂、乳香、蛇蛻、生地黃、杏仁、血竭、血余炭、穿山甲29味共同藥物。

A：內(nèi)服藥物；B：外用藥物。圖1 藥物頻次詞云圖

圖2 癰疽內(nèi)服外用藥物Venny圖

2.3 內(nèi)服藥物類別與性味歸經(jīng)

本研究中內(nèi)服121味藥可分為19類，以補(bǔ)虛藥、清熱藥、解表藥及活血化瘀藥排名靠前(圖3)；藥性頻次>100次的包括溫(229次)、寒(165次，圖4A)，藥味前3依次為甘(243次)、苦(222次)、辛(212次，圖4B)；頻次>200次的歸經(jīng)為脾經(jīng)(254次)、胃經(jīng)(216次)、肺經(jīng)(213次)和心經(jīng)(210次，圖5)。

A:補(bǔ)虛藥，B:清熱藥，C:解表藥，D:活血化瘀藥，E:化痰止咳平喘藥，F(xiàn):理氣藥，G:利水滲濕藥，H:溫里藥，I:瀉下藥，J:止血藥，K:拔毒化腐生肌藥，L:化濕藥，M:收澀藥，N:攻毒殺蟲止癢藥，O:祛風(fēng)濕藥，P:安神藥，Q:平肝息風(fēng)藥，R:開竅藥，S:驅(qū)蟲藥。圖3 用藥分類柱形圖

A：藥性；B：藥味。圖4 藥物性味分布圖

圖5 藥物歸經(jīng)分布圖

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

通過IBM SPSS Modeler 18.0軟件對內(nèi)服方藥中16味高頻藥物進(jìn)行Apriori分析，設(shè)置最小支持度為15%，最小置信度為100%，最大前項數(shù)為3，提升度大于1.0，得到核心藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖(圖6)與9種核心藥物組合(表2)。

圖6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)圖

表2 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則 (%)

2.5 聚類分析

本研究運(yùn)用SPSS 26.0軟件對內(nèi)服方藥中16味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，采用組間關(guān)聯(lián)，區(qū)間選擇皮爾遜相關(guān)性，得到高頻藥物聚類圖(圖7)，并結(jié)合專業(yè)知識對其進(jìn)行藥組提取，共得到5種藥物組合，分別是乳香-沒藥、防風(fēng)-金銀花-白芷、茯苓-肉桂、人參-白術(shù)-當(dāng)歸-黃芪-川芎-白芍、甘草-陳皮。

圖7 高頻藥物聚類分析圖

3 討論

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對龔?fù)①t治療癰疽的71首方劑進(jìn)行用藥規(guī)律與特色分析，以期能為旴江醫(yī)家學(xué)術(shù)思想研究與中醫(yī)外科臨床提供新的參考借鑒。對于癰疽的認(rèn)識，龔?fù)①t在其醫(yī)著中從病因病機(jī)、五善七惡及審證虛實(shí)等方面進(jìn)行了論述，總結(jié)出較為系統(tǒng)的診療方法，內(nèi)外合治，獨(dú)具特色，為促進(jìn)地方醫(yī)學(xué)專科發(fā)展做出了一定貢獻(xiàn)。

3.1 辨證條分縷析，注重內(nèi)外合治

從癰疽的陰陽深淺緩急、善惡順逆而言，龔?fù)①t不僅廣承前賢精華，且指出應(yīng)明審精密后對證用藥，無失先后次序。如《壽世保元》所言：“凡瘡未破，毒攻臟腑，一毫熱藥，斷不可用……此先后次第之要訣也?！睋?jù)此，龔氏提倡根據(jù)患者病情選擇藥物劑型，內(nèi)服以湯、散劑為主，外治則采用膏劑敷貼。病之初起，癰疽腫毒，宜服用荊芥敗毒散或千金漏蘆湯等發(fā)表通里。如聚類分析所得防風(fēng)-金銀花-白芷是以解表藥(防風(fēng)、白芷)-清熱藥(金銀花)相配伍，防風(fēng)既能祛風(fēng)寒而解表，又能祛風(fēng)濕而止痛，溫而不燥，藥性和緩，而白芷可祛風(fēng)除濕，通竅止痛，消腫排膿，金銀花則為外科中常用之品，可用于紅腫熱痛之癰疽，三藥配伍既可祛皮膚游走之風(fēng)，又可清里熱排濕濁，用于“陽證”癰疽之病癥尤為貼切，從藥性溫寒兼有、藥味苦辛居多的統(tǒng)計結(jié)果便有所印證。中期膿成，治宜攻毒排膿，活血散結(jié)，故清熱藥與活血化瘀藥的使用占比較大，如外用麻油、蜂蠟等消癰瀉火，聚類分析所得乳香-沒藥潰堅透膿，《本草綱目》記載“乳香香竄，入心經(jīng)，活血定痛，故為癰疽瘡瘍、心腹痛要藥”，亦有“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用”之說，其在自創(chuàng)的“呂洞賓仙傳化毒湯”“神仙排膿散”等治療癰疽方中均運(yùn)用了此藥對，多取其調(diào)氣活血、定痛追毒之功[11]。龔氏亦常將方藥乘熱入酒或水酒煎服，以助腫消痛止，熱毒消解。此外，在內(nèi)服與外用的29味共同藥物中，多為健脾益氣(如白術(shù)、蒼術(shù)、黃芪)、活血止痛(如當(dāng)歸、乳香、沒藥)之品，提示癰疽因積毒在臟腑，當(dāng)先助胃壯氣，使根本堅固，兼以行經(jīng)活血，從而使毒邪外泄。可見，龔氏重視內(nèi)外合用的治療思路，且貫穿于疾病發(fā)展的全過程。

3.2 詳察臟腑虛實(shí)，善于調(diào)養(yǎng)氣血

《萬病回春》開篇，龔?fù)①t即強(qiáng)調(diào)“瘡瘍之癥，當(dāng)察經(jīng)之傳受，病之表里，人之虛實(shí)而攻補(bǔ)之”。

從藥物歸經(jīng)以脾、胃最多可知，癰疽雖以外在形征為主要特點(diǎn)，但脾主肌肉，若脾胃虛損，氣血生化乏源，則瘡口難斂，久病不愈，故當(dāng)先調(diào)脾臟，氣血令實(shí)。聚類分析所得茯苓-肉桂中，前者甘、淡，平，有利水滲濕，健脾寧心之功，后者辛、甘，大熱，可補(bǔ)火助陽，引火歸源，散寒止痛，該藥對可用于癰疽脾虛兼濕寒者。聚類分析所得甘草-陳皮中，甘草主要起調(diào)和之功，加之陳皮理氣健脾，燥濕化痰，可用于癰疽氣滯兼有痰濕者。癰疽潰后，氣血大傷，龔氏認(rèn)為宜選取溫補(bǔ)之品，故其溫性及補(bǔ)虛類藥物所用最多，《濟(jì)世全書》有云：“若已破潰，臟腑既虧，飲食少進(jìn)，一毫冷藥不可用?！闭绾诵乃幬锝M合支持度最高者當(dāng)歸-黃芪配伍，此配伍正是《內(nèi)外傷辨惑論》卷中記載的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，具有補(bǔ)血益氣的功效，稱為“氣血雙補(bǔ)”代表方之一[12]，另有衍生的當(dāng)歸-人參-黃芪、當(dāng)歸-川芎-黃芪的配伍，以增強(qiáng)益氣活血之效。其中黃芪配伍最多，《神龍本草經(jīng)》載黃芪“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”，《本草備要》謂其 “生血生肌，排膿內(nèi)托”，為外科“瘡癰圣藥”[13]，以此化生氣血，托里排膿。聚類分析所得人參-白術(shù)-當(dāng)歸-黃芪-川芎-白芍中，川芎活血勻氣，其余藥物大補(bǔ)氣血，此6味藥共奏扶正托毒外出之功，使補(bǔ)而不滯，適用于氣血虧虛之癰疽，或癰疽破潰后滋養(yǎng)氣血。以上組合均體現(xiàn)了龔氏化裁之精專，同時說明其治療癰疽注重調(diào)理氣血。

旴江流域，歷代名醫(yī)輩出，龔?fù)①t作為其中的杰出代表，一生行醫(yī)60余載，以通曉臨床各科，制方萃味，方簡效宏著稱，在外科領(lǐng)域積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。對于癰疽的辨證，龔氏注重通過四診合參，首重脈象，詳審虛實(shí)以明確治法，并針對癰疽初起、成膿及潰后的各個階段遣方用藥，內(nèi)外同調(diào)，對后世中醫(yī)外科學(xué)術(shù)發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。綜上，本文通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對龔?fù)①t治療癰疽的用藥規(guī)律與特色進(jìn)行分析，以期為地方醫(yī)學(xué)的傳承發(fā)展提供新的方法和思路。