旴江名醫(yī)龔?fù)①t《萬病回春》痛風(fēng)診治思路初探

★ 李潤洲 黃嘉莉 謝強(qiáng)（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 0004；.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 江西 贛州 4000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科 南昌 0006）

龔?fù)①t，字子才，號(hào)云林山人，江西金溪人，是明代旴江名醫(yī)之一。龔氏享譽(yù)杏林，又著作等身，其代表作有《萬病回春》《壽世保元》《古今醫(yī)鑒》等，當(dāng)中最負(fù)盛名者則是《萬病回春》。

關(guān)于對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)，因古代醫(yī)家對(duì)疾病的命名多以病機(jī)或臨床表現(xiàn)為依據(jù)，故常把痛風(fēng)歸屬于“痹病”“走注風(fēng)”“歷節(jié)病”等范疇。楊士瀛《仁齋直指方論》在“歷節(jié)風(fēng)方論”記載：“蓋由飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出入水，或體虛膚空，掩護(hù)不謹(jǐn)，以致風(fēng)寒濕之邪，遍歷關(guān)節(jié)。”［1］而痛風(fēng)作為獨(dú)立病名，始見于元代朱丹溪的《格致余論》，其載：“痛風(fēng)者大率因血受熱己自沸騰，熱血得寒……寒涼外轉(zhuǎn)，污濁凝澀，所以作痛?！逼湔J(rèn)為痛風(fēng)乃血虛生熱，復(fù)感外邪，合而為?。?］。而龔?fù)①t則提出了自己的見解，認(rèn)為：“夫痛風(fēng)者，皆因氣體虛弱，調(diào)理失宜，受風(fēng)、寒、暑、濕之毒，而四肢之內(nèi)，肉色不變。”［3］指出痛風(fēng)是由內(nèi)外兩方面因素引起，在肝腎失健、血?dú)馓澨?、痰瘀?nèi)結(jié)的基礎(chǔ)上外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪，屬本虛標(biāo)實(shí)證。本文就龔氏所著《萬病回春》中痛風(fēng)一病的診療及用藥特點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要探析。

1 診療特點(diǎn)

1.1 診脈象，辨證型

《萬病回春》論述疾病大多先言此病脈象。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“寸口脈沉而弱……沉則為腎，弱則為肝?！保?］以脈辨證，脈證相合，才可正確施治。龔氏沿襲仲景之言，認(rèn)為其脈若為沉弦則可定為肝腎失健，濕邪侵襲。沉脈主腎臟,乃邪郁于內(nèi)，加之弦脈乃肝膽病之主脈，主肝臟、疼痛；若脈為弱浮則可定為血?dú)獠蛔?，風(fēng)邪入體?！督饏T要略》又曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相摶，即疼痛如掣?！保?］弱脈乃血?dú)馓?，主血虛，浮脈為風(fēng)邪外襲，主表證；若為澀小脈乃酒后痰食生濕，再與外風(fēng)相合致使痛風(fēng)，澀脈乃痰食內(nèi)停?！睹}理求真》言：“小……主氣虛，亦主內(nèi)實(shí)?！惫市∶}與澀脈相兼亦可由濕邪內(nèi)聚所致。龔氏認(rèn)為痛風(fēng)脈象，不離浮、澀、弦三脈。

1.2 分證型，明治法

對(duì)于治療痛風(fēng)，龔氏認(rèn)為不能一概而治，臨證當(dāng)審辨，還需根據(jù)患者的證型不同，而采用不同的治法。龔氏從風(fēng)寒、痰濕考慮：如患者遍身疼痛，風(fēng)寒者宜散寒解表、濕痰者宜除濕化痰。也從氣血經(jīng)絡(luò)來進(jìn)行分析：如患者遍身走痛如刺、日輕夜重者宜疏經(jīng)活血行濕，如患者肢節(jié)腫痛、痹阻經(jīng)絡(luò)者宜清熱除濕通絡(luò)。還從疼痛部位進(jìn)行論治：如患者雙手疼痛麻痹者宜祛風(fēng)化痰，如患者兩足疼痛麻木者宜清熱除濕。龔氏治療痛風(fēng)條理清晰，審證細(xì)致，以肝腎失健、血?dú)獠蛔銥楸?，痰濕?nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)、外感風(fēng)寒濕熱之邪為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)證；治則明確，祛邪固本為特點(diǎn)；治法靈活，補(bǔ)虛以養(yǎng)肝補(bǔ)腎，益氣補(bǔ)血為主，配以解表散寒、溫散、除濕化痰、清熱等攻邪治法。龔氏臨證治則可概括為：（1）活血疏風(fēng)、消痰祛濕。龔氏認(rèn)為：“遍身骨節(jié)疼痛者，皆是血?dú)?、風(fēng)濕、痰火也。”［5］175其治痛風(fēng)基本方為羌活湯，散風(fēng)行濕，補(bǔ)血行氣，使全身血行氣通，外邪祛除，祛濕止痛。龔氏常以此方治療痛風(fēng)，隨寒熱偏勝加減，療效顯著。（2）養(yǎng)肝補(bǔ)腎、益氣補(bǔ)血。龔氏常用六味丸加山梔、柴胡治療肝腎不足，氣血虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)也，癥見全身疼痛，瘙癢難耐，并伴有口干眼赤、頭暈眼花、尿短赤等，龔氏以六味丸滋補(bǔ)肝腎，藥到病除。

1.3 重飲食，知調(diào)攝

龔氏治療痛風(fēng)時(shí)，注重調(diào)攝患者飲食，從而達(dá)到更好的療效。龔氏在《萬病回春》中曰：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕，不可食肉……內(nèi)有痞塊，雖油炒熱物魚面，切宜戒之?！保?］176龔氏同時(shí)指出不同體質(zhì)的患者，也與飲食息息相關(guān)。如肥胖之人，多因過食肥甘導(dǎo)致脾失運(yùn)化、痰濕內(nèi)蘊(yùn)；體瘦之人，常因脾胃積熱導(dǎo)致飲食不佳、痰火熾盛，兩者皆由飲食失調(diào)、脾胃受損所致。龔氏指出：“膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多?！保?］176故須調(diào)攝飲食，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)生。此外，龔氏認(rèn)為飲食有助于藥力的發(fā)揮，如風(fēng)寒痛風(fēng)者，方選解表升麻湯用姜蔥水煎服，出微汗，增其散寒之功；濕熱流注經(jīng)絡(luò)痛風(fēng)者，方選清濕化痰湯入姜汁同服，增強(qiáng)除濕之效。龔氏一方面通過飲食忌口，去除痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的誘因，另一方面通過飲食幫助發(fā)揮藥力，增強(qiáng)療效。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 諳熟藥性，熟練配伍

龔氏在《萬病回春》中言：“凡治痛風(fēng)，用蒼術(shù)、羌活、酒芩三味散風(fēng)行濕之妙藥耳?！保?］175蒼術(shù)和羌活同是辛苦而溫的藥物，而酒黃芩，味苦性寒，三者皆味苦，古人有言“苦能燥濕”，這類藥物能夠祛除濕邪，且苦味藥有寒溫之別，如蒼術(shù)、羌活苦溫，可祛風(fēng)散寒勝濕，酒芩苦寒，可瀉熱除濕，可針對(duì)風(fēng)寒、濕熱之別選擇。龔氏治痛風(fēng)基本方為羌活湯：羌活、蒼術(shù)、黃芩、當(dāng)歸、芍藥、茯苓、半夏、香附各一錢半，木香、陳皮各七分，甘草三分。方中羌活祛風(fēng)勝濕，通利關(guān)節(jié)，能升太陽經(jīng)和督脈的陽氣，為治太陽風(fēng)寒濕邪之要藥，蒼術(shù)可散寒除濕，為祛太陰寒濕的主要藥物，二者共奏燥濕止痛之功；配伍性寒之黃芩清熱燥濕，以防溫燥傷陰；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血；茯苓利水滲濕；半夏燥濕化痰；香附、木香、陳皮行氣止痛，縱觀全方諸藥，燥濕類居多。再如龔氏以靈仙除痛飲治骨節(jié)腫痛，濕熱流注遍身痛風(fēng)者，此方用羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、威靈仙、黃芩等藥燥濕，配合防風(fēng)、枳實(shí)、川芎等藥行氣，歸尾、赤芍養(yǎng)血活血共行祛濕止痛之效。通過龔氏用藥可知，其治療痛風(fēng)，在明辨病性的基礎(chǔ)上，使燥濕藥物和祛風(fēng)清熱、活血通經(jīng)、養(yǎng)血滋陰等藥相輔相成，增加臨床療效。

2.2 內(nèi)外兼顧，劑型多變

龔氏治療痛風(fēng)，擅長(zhǎng)根據(jù)病性、病位靈活運(yùn)用不同的劑型，如內(nèi)服丸劑乳香定痛丸（蒼術(shù)、川烏、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、丁香），原文提到：“上為細(xì)末，棗肉為丸，如梧桐子大。每服五六十丸，黃酒送下。”［5］176方中乳香、沒藥活血祛瘀定痛，配以川芎、當(dāng)歸行氣活血止痛，佐以蒼術(shù)、川烏祛風(fēng)除濕，再加丁香辛溫散寒，全方合用共行散寒除濕，活血止痛之功。而方中川烏有毒，且諸藥偏辛燥，易傷脾胃，故龔氏用棗肉為丸，緩解毒性，顧護(hù)脾胃，再以黃酒引藥入經(jīng)。再如外用膏劑神應(yīng)膏（乳香、沒藥），原文提到：“先將生姜汁以砂鍋內(nèi)煎數(shù)沸，入皮膠化開，將鍋取下坐灰上，方入乳、沒末，攪勻成膏……時(shí)時(shí)在膏藥上運(yùn)動(dòng)熨之，神效。”［5］177方中兩味活血止痛之藥，看似簡(jiǎn)單，但龔氏將其攪勻成膏，再以熨法施于患處，使藥性透皮毛、達(dá)腠理。龔氏靈活思變，匠心炮制的用藥方式值得后世學(xué)習(xí)。

3 典型病案

原文：太仆睛巖張公，每患天陰則遍身痛如錐刺，已經(jīng)數(shù)年。予診左脈微數(shù)，右脈洪數(shù)，乃血虛有濕熱也。以當(dāng)歸拈痛湯加生地黃、白芍、黃柏，去人參，數(shù)劑而痊［5］177。

按語：張公此癥緣由陰晦時(shí)日風(fēng)濕邪重，侵襲入體濕濁羈滯，郁久化熱易傷津損血，而病癥纏綿，致體虛血虧；再審其脈象，主脈為數(shù)，主熱證、里虛證。龔氏脈證相參，認(rèn)為是血虛津虧，濕熱內(nèi)蘊(yùn)而作痛，方選當(dāng)歸拈痛湯加減，此方由張?jiān)貏?chuàng)制，載于《醫(yī)學(xué)啟源》［6］，方中重用羌活、茵陳為君，以祛風(fēng)清熱、除濕止痛；豬苓、澤瀉為臣，利水滲濕，除下焦之濕，加防風(fēng)、升麻、葛根祛風(fēng)升陽解表，散上焦之濕；苦參、白術(shù)、蒼術(shù)清熱健脾燥濕，利中焦之濕；佐以當(dāng)歸、知母補(bǔ)血養(yǎng)陰，龔氏再臨證化裁，去人參，防止助陽太過，易白芍、生地滋陰生津，養(yǎng)血清熱，再加黃柏清熱燥濕，諸藥合用，既祛散風(fēng)祛濕解表，令流注遍身濕熱之邪，透表而出，又養(yǎng)血滋陰清熱，使祛邪不傷正，正邪兼顧。

4 小結(jié)

龔?fù)①t所撰《萬病回春·痛風(fēng)》對(duì)痛風(fēng)的辨治作了詳細(xì)論述，闡述了痛風(fēng)的發(fā)生是以肝腎不足、氣血虧虛、痰濕血瘀為基礎(chǔ)，由風(fēng)、寒、濕、熱之邪引起。其論治以脈診為先、脈癥相參，明辨證型，巧妙施治。相較于一般治療，龔氏在治療痛風(fēng)時(shí)不僅提出了辨證當(dāng)以本虛標(biāo)實(shí)為總綱，治法以祛邪除濕、培補(bǔ)肝腎為主，還特別重視飲食調(diào)攝，配合食療調(diào)理，增強(qiáng)臨床療效。在痛風(fēng)治療用藥上，明晰痛風(fēng)乃風(fēng)濕之邪侵襲為主，是故用藥多取燥濕之品，再輔以祛風(fēng)清熱、活血通經(jīng)、養(yǎng)血滋陰之品，龔氏選藥精當(dāng)，兼顧整體，針對(duì)不同證型，巧妙運(yùn)用多種劑型，內(nèi)外合治，是故藥到病除。本文對(duì)龔氏痛風(fēng)的診治思路進(jìn)行簡(jiǎn)要的梳理提煉，望能為后世醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的治療提供新的思路與方法。