余江毅治療糖尿病腎病蛋白尿經(jīng)驗

★ 張文雅 余江毅（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210000）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，約30%～40%糖尿病患者會并發(fā)糖尿病腎病，已成為全世界慢性腎臟病的主要病因［1］。DKD 最具特征的臨床表現(xiàn)為蛋白尿，并可分為3 個階段：腎小球高濾過、微量蛋白尿、大量蛋白尿伴GFR 下降，早期無明顯臨床表現(xiàn)，中晚期可出現(xiàn)高血壓、水腫、貧血、氮質(zhì)血癥等。一旦進入大量蛋白尿期，腎功能便迅速減退，現(xiàn)代醫(yī)學治療DKD 主要通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑來延緩蛋白尿的進展和減少心血管事件的發(fā)生，但其作用有限，并未降低終末期腎病的發(fā)生率［2］。大量臨床研究表明，中醫(yī)藥治療能夠降低糖尿病腎病患者尿蛋白、改善腎功能、延緩DKD 的進展，為患者帶來更多的可能性［3-5］。

余江毅教授為江蘇省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌、腎臟病專業(yè)的醫(yī)療、教學、科研等領(lǐng)域工作30 余年，主攻糖尿病腎病，對中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病有自己獨特的見解及豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將余教授治療糖尿病腎病臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以飧同道。

1 病因病機

1.1 脾腎虧虛為本，濕熱瘀血為標

糖尿病腎病在中醫(yī)學中屬“腎消”“水腫”“關(guān)格”“腎勞”等范疇，“腎消”最早見于唐代王燾《外臺秘要》，書中載：“消渴，病有三……渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也?！保?］此處描述的煩渴多飲、尿頻、下肢水腫等臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學中的糖尿病腎病臨床癥狀最相符合，故臨床上大多將其命名為消渴腎病。余江毅教授認為腎為五臟氣血陰陽之根本，主藏精，腎藏精不足則易致陰精虧虛，陰精虧虛則易發(fā)腎消，腎虛可為消渴腎病的始動因素。全身水液代謝依賴于腎的蒸騰氣化，腎虛不能蒸騰，津液不能上承則會口干口渴，氣虛不能固攝則小便數(shù)。《圣濟總錄》中有云：“消腎，小便白濁如凝脂，形體羸弱”，此處小便白濁如凝脂與現(xiàn)代醫(yī)學中的蛋白尿相吻合，為腎中精微物質(zhì)外泄所致，腎陽不足，氣化無力，精微與濁液共隨膀胱排出而形成。脾為后天之本，氣血生化之源，能運化食物及水液，脾虛不健，水谷精微不升亦可出現(xiàn)小便混濁，故余師認為脾腎虧虛為蛋白尿形成的基礎(chǔ)，這與許多名中醫(yī)家思想一致［7］。而患消渴病之人，胃熱熾盛，多食易饑，飲食不節(jié)，又易損傷脾胃，脾虛運化無力則易生濕；肺胃熱盛，煩渴多飲，日久熱邪煎灼陰液，肺胃陰虛則加重燥熱。無論是脾腎虧虛還是濕熱日久都將損及腎絡，氣虛無力運行血液，濕邪黏滯重濁，血行滯澀，腎中絡脈運行不暢，終漸成瘀血。濕、熱、瘀等邪實既為病理產(chǎn)物又為致病因素是蛋白尿發(fā)生發(fā)展的條件。

1.2 病初即可及腎，邪實貫穿全程

糖尿病腎病患者一般糖尿病病程較長，各系統(tǒng)免疫力較差，出現(xiàn)糖尿病腎病時，腎臟已出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)、病理生理方面的改變，各種病原體感染的幾率也增加，當血糖升高超過腎糖閾時便出現(xiàn)尿糖，而尿糖又進一步加重了DKD 患者尿路感染的風險［8］。尿路感染在中醫(yī)學中辨為“淋證”，《諸病源候論·淋病諸候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，故淋證以腎虛、膀胱濕熱、氣化不利為基本病機。余教授認為，在DKD 初期就已經(jīng)出現(xiàn)濕熱邪毒侵犯膀胱，腎與膀胱相表里，膀胱失約可影響腎臟，由膀胱直接傳及腎臟。消渴雖有上消、中消、下消之分，臨證或以肺胃熱盛為主，或以氣陰兩虛為主，但五臟陰陽過盛或不及皆以腎之陰陽為根本，腎陰與腎陽相互協(xié)調(diào)平衡，才能使全身陰陽和諧，故“腎消”病初即可及腎。余教授早期通過實驗研究及臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性腎病常兼濕熱，濕熱與瘀血常相互膠結(jié)，腎功能不全兼濕熱瘀血者明顯多于腎功能正常兼瘀血濕熱者（P<0.001），免疫炎癥反應是DKD 發(fā)展的關(guān)鍵因素，腎小球免疫炎癥反應、腎臟纖維化與中醫(yī)學中的濕熱瘀血病理因素相擬合，清熱利濕祛邪可減輕炎癥反應、保護腎功能［9-10］?！夺t(yī)方考》中云：“下焦之病，責于濕熱”，濕邪黏滯、重濁，易襲陰位，下擾腎關(guān)，早期脾腎氣陰虧虛，脾虛失運，濕邪為患，水濕內(nèi)停，則易生痰濕、水飲、寒濕，郁而化熱而生濕熱，可見小便頻數(shù)、赤澀、渾濁、雙下肢浮腫等。后期濕阻氣機，氣郁血停，或氣虛無力行血、陰虛脈澀不暢、陽虛寒凝收引都可致瘀，加之濕熱兩邪膠著不解，濕遏熱邪，熱迫入里，傷及營血而致瘀。瘀又可與熱相合形成瘀熱，與痰相合形成痰瘀，痰、瘀、熱、濕相互交纏致病，終致濁毒內(nèi)生，結(jié)于腎絡，壅滯三焦，甚可見“關(guān)格”之證：小便不通、浮腫、嘔吐等。故濕熱、瘀毒貫穿于消渴腎病的始終。

2 臨床治療

2.1 清熱利濕、化瘀通絡，重用黃蜀葵花

根據(jù)糖尿病腎病的病因病機特點，余教授常治以清熱利濕、活血化瘀通絡，尤其在糖尿病腎病大量蛋白尿期。蛋白尿的產(chǎn)生與腎小球增生肥大、基底膜增厚、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)損傷關(guān)系密切，而持續(xù)大量蛋白尿又加重了腎臟的損害，這與中醫(yī)學中久病入絡、腎絡受損相擬合，絡脈損傷形成的瘀血毒物又成為新的致病因素進一步耗氣傷陰致腎氣衰敗。余師認為應重用清熱利濕解毒藥，如：茯苓、豬苓、石韋、鳳尾草、澤瀉、白英、白花蛇舌草等，先將邪實去除，而后再重補益脾腎。劉寶厚教授也曾提出“瘀血不祛、腎氣難復”“濕熱不除、蛋白難消”的觀點，徹底清除濕熱，防止瘀血與濕熱相互致病、加重腎功能損害，才能做到釜底抽薪，獲得更好的臨床治療效果［11］。若患者以手腳麻木、皮膚瘙癢、口干但欲漱水不欲咽、舌暗有瘀點、脈澀等血瘀癥狀為主，則重用丹參、紅花、川芎、水蛭、鬼箭羽等化瘀通絡解毒藥物?，F(xiàn)代藥理學研究表明，水蛭具有保護足細胞、抗凝、抗血栓、抗腎臟纖維化的作用，從而可降低尿蛋白、改善腎功能［12］。鬼箭羽，《本經(jīng)》曰：“主女子崩中下血，腹?jié)M汗出?！薄秳e錄》曰：“主中惡腹痛，去白蟲，消皮膚風毒腫。”古代多用于治療婦科疾病，可破血通經(jīng)、解毒消腫。近來研究發(fā)現(xiàn)其不僅可以活血化瘀，還有明確降低血糖、改善胰島素抵抗、加強胰島素分泌的作用［13］。余師認為，無論患者是否有血瘀癥狀，均可以早期使用類鬼箭羽樣藥物，活血化瘀可貫穿治療全過程，以防其變證。

余師治療糖尿病腎病大量蛋白尿期常常重用黃蜀葵花，用量可達60～90 g。黃蜀葵花出自《嘉祐本草》，書中載：“治小便淋及催生，又主諸惡瘡膿水久不瘥者，作末敷”，味甘寒，滑，無毒，功能清熱通淋、消腫解毒。其主要成分是黃蜀葵花總黃酮，現(xiàn)代研究表明，黃蜀葵花及其制劑可以減輕腎臟纖維化、抑制免疫、糾正代謝紊亂、減輕炎癥損害［14］。余教授認為，黃蜀葵花不僅要重用，用量更要足，才能起到良好的臨床效果，臨證處方常為中藥煎劑合用黃葵膠囊或芪葵顆粒、甲花片等。黃葵膠囊、甲花片均為黃蜀葵花制劑，吳薇等［15］的臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃葵膠囊不僅可以改善患者尿蛋白水平，還可以改善胰島素抵抗，通過多靶點作用延緩腎病進展，并且對患者安全性指標無明顯影響。芪葵顆粒為江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由黃蜀葵花、黃芪、制首烏組成，現(xiàn)代藥理研究表明，芪葵顆粒中的3 種藥物、多種成分可以通過多靶點、多種通路聯(lián)合作用起到保護腎臟的作用［16］。幾種中成藥物合用的療效要優(yōu)于單藥治療，降低糖尿病腎病患者蛋白尿的效果更佳。

2.2 善用膏方，辨證分治

膏方為中醫(yī)方劑學中八大劑型之一，起源于江浙一帶，可分為成方膏方和臨方膏方［17］。成方膏方處方固定，療效明確，多為經(jīng)典方或傳統(tǒng)方熬制而成。臨方膏方一人一方，辨證分明，君臣佐使，多而不亂。膏方以其獨特的滋味、易于攜帶、量少而精、方便儲存而逐漸盛行起來。糖尿病腎病膏方是余江毅教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗及前期臨床研究研制而成的經(jīng)驗方，藥味固定，便于飲用，療效顯著，根據(jù)糖尿病腎病患者不同分期采用不同的膏方，亦為辨證分治之意。若患者證情復雜，則以臨方膏方治之。

糖尿病腎病早期臨證無明顯蛋白尿或以微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率20～200 μg/min）為主，病機為脾腎氣陰兩虛，以口干多飲多尿、身體消瘦、腰膝酸軟、舌紅少津、脈細數(shù)或沉細為主要臨床表現(xiàn)。治以益氣養(yǎng)陰、健脾益腎，常用糖腎一號膏，方由黃芪、太子參、山茱萸、淮山藥、石斛、牛膝、桑寄生等組成。糖尿病腎病中后期，臨證出現(xiàn)大量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值>300 mg/g，尿白蛋白排泄率>200 μg/min），有伴雙下肢水腫明顯者，為脾腎陽虛、水濕內(nèi)停，兼有血瘀，以尿少、水腫、怕冷、腰膝無力、舌淡或胖、苔白、脈細或滑為主癥。治以利水滲濕、行氣活血，常用糖腎二號膏，方由茯苓、豬苓、大腹皮、枳殼、制香附、丹參、紫草等組成；有以大量蛋白尿（24 h 尿蛋白定量>1 g）為主者，為久病損絡、濕熱瘀血所致，以小便頻、泡沫多、易乏力，或伴視物模糊、舌暗苔白、脈細澀或弱等為主要臨床表現(xiàn)。治以清熱利濕和絡，常用糖腎三號膏，方由六月雪、白英、白花蛇舌草、黃蜀葵花、石韋、鳳尾草、絞股藍等組成。

3 驗案舉隅

患者蔣某，男，60 歲，2020 年10 月14 日初診。主訴：尿沫多、雙下肢水腫間作2 年。患者糖尿病病史20 年，平素未控制飲食，未規(guī)律檢測血糖，目前使用門冬胰島素30、阿卡波糖片控制血糖?，F(xiàn)腰酸乏力，手腳間斷麻木發(fā)涼，呈襪套樣分布，口渴飲多，雙下肢輕度水腫，夜尿頻多，尿沫多，納食欠佳，舌暗紅，苔薄黃膩，脈沉細。查隨機血糖14 mmol/L；晨尿六項：微量蛋白/肌酐2 966 mg/g，微量白蛋白2 530 mg/L，尿視黃醇結(jié)合蛋白6.26 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白（2+）；尿蛋白定量6.274 g；血肌酐175.8 μmol/L。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病性腎??；中醫(yī)診斷：消渴腎?。幪撗鲎C）。治療上加用利格列汀控制血糖，囑患者監(jiān)測血糖、規(guī)律運動，并予芪葵顆粒、黃葵膠囊、火把花根片保腎，減少尿蛋白排泄。中醫(yī)治以益氣補陰、活血化瘀，用藥如下：石斛15 g，牛膝15 g，六月雪30 g，白英30 g，白花蛇舌草30 g，黃蜀葵花60 g，石韋30 g，茯苓30 g，黨參15 g，生山藥15 g，酒萸肉6 g，黃芪30 g，南沙參15 g，芡實30 g，槲寄生15 g，砂仁5 g，豆蔻仁3 g。共14 劑，每日1 劑，水煎，早晚2 次分服。

2020年11月25 日二診，患者血糖控制平穩(wěn)，雙下肢水腫加重，較前怕冷，胃脘不適，舌淡，苔薄膩，脈沉細。查尿蛋白定量5.98 g。上方去六月雪，茯苓加量至90 g，加豬苓30 g、金櫻子30 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、肉桂6 g、制附子6 g。繼服14 劑。

2020年12月21日三診，患者雙下肢水腫較前明顯緩解，怕冷減輕，晨起口干澀，血糖控制平穩(wěn)，舌暗，苔薄黃，脈細澀有力。停用中藥煎劑，予我院自制膏方糖腎三號膏兼以保腎。后患者定期復診，長期服藥，尿蛋白定量從5 g 降至3 g，后隨診蛋白尿一直維持在2～3 g，血肌酐在180 μmol/L 以內(nèi)，近期復查血肌酐152.6 μmol/L。

按語：患者消渴病史多年，且血糖控制未達標，早已損傷腎臟，病邪入經(jīng)絡，絡脈不通、不榮則四肢氣血不運，故而手腳麻木發(fā)涼。腎氣虧虛則腰酸乏力、夜尿多，口渴為上焦有熱，尿沫多并出現(xiàn)大量蛋白尿則是濕熱瘀血等邪實所致，舌苔脈象亦為佐證。故以石斛、牛膝、槲寄生養(yǎng)陰，石韋、黃蜀葵花、白花蛇舌草等清熱利濕通淋，黃芪、黨參、山藥健脾益氣，兼以砂仁、豆蔻芳香化濕行氣，水腫加重則重用茯苓、豬苓利水滲濕?；颊唠m有虛象，但總以實證為主，故祛邪貫穿始終，輔以補虛。諸藥合用，各證緩解且有降尿蛋白之功。