解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用價值

廖聲有，歐陽振福，唐 棻

（安遠縣人民醫(yī)院腫瘤科，江西 安遠 342100）

甲狀腺（thyroid gland）開放手術(shù)會留有永久性瘢痕，對患者的心理造成一定困擾[1]。隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，其以切口隱蔽、創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰等優(yōu)點在臨床廣泛應(yīng)用[2]。腔鏡甲狀腺手術(shù)入路較多，主要包括腋窩入路、完全乳暈入路、口腔入路等，經(jīng)胸前、腋窩、乳暈入路均會對皮膚表面造成一定的手術(shù)瘢痕，而經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)屬于自然腔道入路，可實現(xiàn)更好的美容效果，甚至實現(xiàn)體表無瘢痕[3]。不同入路手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷不同，臨床如何科學(xué)合理選擇手術(shù)入路是當前研究的重點[4]。解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路，腔鏡路徑更短，皮下分離損傷小，且可實現(xiàn)對頦神經(jīng)的有效保護，一定程度預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。但是臨床解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床效果尚未完全明確[6]。為此，本研究結(jié)合2018 年6 月-2021 年6 月在我院進行甲狀腺手術(shù)的46 例患者的臨床資料，觀察解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2021 年6 月在安遠縣人民醫(yī)院進行甲狀腺手術(shù)的46 例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各23 例。對照組男11 例，女12 例；年齡29～68 歲，平均年齡（38.19±2.67）歲。觀察組男9 例，女14 例；年齡27～65 歲，平均年齡（37.56±3.01）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咦栽竻⒓颖狙芯?，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合臨床甲狀腺手術(shù)指征[7]；②術(shù)前均經(jīng)CT 確診[8]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴重疾病者；②凝血功能障礙；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，具體方法：氣管插管麻醉后[9]，取大字體位，頸部墊高，于右乳乳暈1～3 點位置做12 mm 弧形切口，然后通過該切口向皮下注入膨脹液（500 ml 生理鹽水+1 mg 腎上腺素，穿刺棒穿刺頸胸部皮下，穿刺10 mm 套管，建立氣腹，保持6 mmHg 壓力，然后于左右乳暈上緣穿刺5 mm 套管作為主、副操作孔。超聲刀分離向上達軟骨水平，兩側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)，完成手術(shù)空間制作。超聲刀切開頸白線，絲線懸吊提拉雙側(cè)頸前肌群，充分暴露甲狀腺腺體，切除腫塊、甲狀腺大部分腺體。整個操作過程中注重雙側(cè)喉返神經(jīng)保護，標本置入袋內(nèi)取出，并快速進行病理檢查。最后采用生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，確定無活動性出血后，吸盡沖洗液，3-0 可吸收線縫合對攏雙側(cè)頸前肌群，于甲狀腺窩放置引流管直視下拔除各套管，5-0 可吸收線縫合各切口。

1.3.2 觀察組 采用解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，具體方法：取仰臥位，頸部輕度過伸位。經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，皮膚消毒及口腔消毒。觀察孔位于口腔前庭，于下唇系帶前方遠離牙齦根部＞5 mm，做長約5 cm 橫行切口，正中處2 cm 斜行向深部游離至下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處。切口兩側(cè)端分別用止血鉗稍作鈍性分離，可顯露雙側(cè)頦神經(jīng)，注入或不注入含有腎上腺素和羅哌卡因的膨脹液（1∶500000 腎上腺素的生理鹽水50 ml加10～20 ml 羅哌卡因）。觀察孔切口置入直徑10 mm皮下剝離棒向胸骨方向鈍性分離，退出皮下剝離棒至甲狀軟骨上緣水平，再分別向兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向鈍性分離，置入10 mm 套管注入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg。觀察孔置10 mm 的30 鏡頭，避開雙側(cè)頦神經(jīng)在其內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，在腔鏡直視引導(dǎo)下用5 mm 帶芯套管朝向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向，并緊貼下頜骨骨面直接鈍性分離操作孔隧道。左側(cè)置入無損傷抓鉗，右側(cè)置入電凝鉤或超聲刀，沿著頸闊肌深面，進一步游離皮瓣，擴大手術(shù)操作空間，下方達胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌。切開頸白線，顯露甲狀腺后首先確定甲狀軟骨位置，離斷甲狀腺峽部，自上而下顯露氣管。充分游離環(huán)甲間隙及腺體外側(cè)后，用無損傷抓鉗提起甲狀腺上極，調(diào)整專用拉鉤的用力方向，即可顯露甲狀腺上極。當甲狀腺上極較高致顯露困難時，可切斷部分胸骨甲狀肌，然后行甲狀腺次全切除或全切除術(shù)（若為惡性行淋巴結(jié)清掃），術(shù)中注意保護吼返神經(jīng)及甲狀旁腺。通過中間觀察套管置入標本袋，完整取出標本。如標本較大取出困難時可適當向兩側(cè)擴大觀察孔。手術(shù)創(chuàng)面用大量溫?zé)釤o菌蒸餾水反復(fù)沖洗干凈，檢查創(chuàng)面有無活動性出血并仔細止血。最后使用3-0 可吸收線關(guān)閉頸白線，用帶穿刺針的直徑約3 mm 的高負壓引流管經(jīng)鎖骨上窩引流。退鏡前需仔細觀察明確隧道無出血情況，使用5-0 可吸收縫線閉合切口。切勿過深縫合操作孔切口，以免損傷頦神經(jīng)。如有下頜皮瓣滲血，可使用彈性膠布局部加壓包扎，術(shù)后24 h 后移除。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床手術(shù)指標（手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間）、術(shù)后疼痛評分、炎癥指標[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）]、并發(fā)癥（口唇頸部麻木、聲嘶、感染）發(fā)生率及治療滿意度。

1.4.1 疼痛評分 采用數(shù)字模擬分級VAS 評分量表，總分0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛。

1.4.2 治療滿意度 采用自制治療滿意度調(diào)查表評估，滿分100 分，90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標比較（）

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 觀察組術(shù)后2 d 疼痛評分為（3.98±1.60）分，低于對照組的（6.15±1.70）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.304，P=0.018）。

2.3 兩組炎癥指標比較 兩組CRP、WBC 水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組CRP、WBC 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥指標比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組治療滿意度比較 觀察組治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，甲狀腺外科在腔鏡領(lǐng)域取得了巨大進展，但目前臨床對選擇合適的腔鏡入路到達甲狀腺術(shù)區(qū)仍存在爭議[10]。經(jīng)過臨床大量實踐，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的理念逐漸滲透到甲狀腺外科領(lǐng)域，并結(jié)合人下頜骨較扁平、口腔黏膜修復(fù)能力較強的特點，設(shè)計出解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)[11]。但是關(guān)于該入路的安全性、可行性還有待進一步證實[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均小于對照組（P＜0.05），表明解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口小，可減少對患者創(chuàng)傷，進一步減少術(shù)中出血量。由于該入路到達甲狀腺術(shù)區(qū)的路徑較短，可一定程度縮短手術(shù)時間。此外該入路對患者整體創(chuàng)傷小，為患者術(shù)后的快速康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，可有效減少住院時間。同時，本研究還顯示，觀察組術(shù)后疼痛評分低于對照組（P＜0.05），提示該入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者疼痛輕，可有效減輕疼痛引起的不良應(yīng)激反應(yīng)，促進患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究顯示，術(shù)后兩組CRP、WBC 水平均升高（P＜0.05），而觀察組CRP、WBC 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示兩種入路均會產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使炎癥因子水平升高，但是觀察組引起的應(yīng)激反應(yīng)相對較輕，表明解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路的創(chuàng)傷小，炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示選擇解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路可降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效預(yù)防口唇頸部麻木、聲嘶、感染等發(fā)生。因為該入路對頦神經(jīng)進行解剖，有效保護了頦神經(jīng)功能，從而一定程度降低了口唇麻木的發(fā)生；同時單切口更方便較大手術(shù)標本取出，可減少口腔黏膜撕裂。本研究顯示，觀察組治療滿意度高于對照組（P＜0.05），提示開展解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路可提高患者的治療滿意度。分析認為可能是由于切口小，且術(shù)后體表未形成明顯的瘢痕，一定程度滿足了患者的美觀需求，進而促進良好護患關(guān)系的建立。

綜上所述，解剖頦神經(jīng)單切口經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的效果理想，具有手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少、住院時間短，手術(shù)時間短的優(yōu)點，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕炎癥反應(yīng)，提高治療滿意度，具有良好的有效性和安全性。