新型可視可調(diào)彎長鞘在環(huán)肺靜脈電隔離中的臨床應(yīng)用

王遠(yuǎn)龍， 韓繼明， 李京波， 沈成興

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)是導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)（房顫）的基石，我國術(shù)者在此過程中廣泛使用固定彎形長鞘［1］。由于主客觀因素如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及固定彎形長鞘支撐力不足等影響，消融時(shí)導(dǎo)管常貼靠不佳，穩(wěn)定性差，消融效率不高，增加了房顫復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生可能性。既往有多項(xiàng)研究證實(shí)，可調(diào)彎長鞘與固定彎形長鞘相比更具優(yōu)勢，在簡化操作的同時(shí)可增加導(dǎo)管貼靠，提高消融效率［2-8］。然而兩者存在的共同問題是均需在X線透視下判斷長鞘與導(dǎo)管相互關(guān)系及進(jìn)入心腔長度。新近臨床應(yīng)用的可視化雙向可調(diào)彎導(dǎo)引鞘管（VIZIGO鞘）因有特殊設(shè)計(jì)、手術(shù)過程中可實(shí)現(xiàn)鞘管彎形可視并能顯示導(dǎo)管和鞘管相對位置及方向，理論上能降低術(shù)中X線使用，同時(shí)兼具普通可調(diào)彎長鞘優(yōu)勢。日本學(xué)者近期發(fā)表單中心應(yīng)用VIZIGO鞘經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)使用VIZIGO鞘確實(shí)可降低X線透視時(shí)間、增加環(huán)肺靜脈電隔離時(shí)導(dǎo)管穩(wěn)定性、提高手術(shù)效率［9］。但VIZIGO鞘應(yīng)用在國內(nèi)尚處于初始階段，本文總結(jié)了房顫環(huán)肺靜脈電隔離過程中應(yīng)用VIZIGO鞘管的經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2021年7月至2021年12月在上海市第六人民醫(yī)院接受VIZIGO鞘行房顫射頻消融治療患者25例（A組），并以1∶1匹配同期應(yīng)用固定彎形長鞘行房顫射頻消融治療患者25例（B組）。入選患者均具備房顫射頻消融適應(yīng)證，且為首次消融治療，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，術(shù)前3 d患者入院接受手術(shù)評估，完成血常規(guī)、糞尿常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、凝血常規(guī)等檢查。術(shù)前48 h內(nèi)完成經(jīng)食管心臟超聲檢查，排除左心房血栓；對于不能耐受食管超聲檢查、肺靜脈CT檢查提示左心耳充盈清晰、明確未見血栓患者，可考慮射頻消融手術(shù)。

1.3 手術(shù)過程

局部麻醉下穿刺股靜脈3次，置短鞘送入冠狀靜脈竇電極；常規(guī)采用固定彎形長鞘穿刺2次房間隔，其中1次交換為VIZIGO鞘（第1次房間隔穿刺前即行肝素化，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測活化凝血時(shí)間并維持在300～350 s）；Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，以星型高精密度磁電雙定位標(biāo)測導(dǎo)管（Pentaray導(dǎo)管）構(gòu)建左心房三維模型；采用壓力監(jiān)測0.9%氯化鈉溶液灌注導(dǎo)管（Biosense Webster，美國）進(jìn)行消融（壓力控制在5～30 g，功率25～35 W，0.9%氯化鈉溶液灌注速度17～30 mL/min）。A組消融導(dǎo)管通過此鞘操作。

首先行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（成功標(biāo)準(zhǔn)：肺靜脈內(nèi)電位完全消失并達(dá)雙向傳導(dǎo)阻滯；肺靜脈內(nèi)自發(fā)電位且不能向心房內(nèi)傳導(dǎo)；觀察30 min以上，肺靜脈電位未恢復(fù)）。然后對陣發(fā)性房顫患者行高頻刺激誘發(fā)，根據(jù)誘發(fā)結(jié)果確定是否結(jié)束手術(shù)或進(jìn)一步標(biāo)測和必要的消融；對非陣發(fā)性房顫患者行左心房線性消融和其他必要消融，消融后若仍為房顫，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜后給予同步直流電復(fù)律，以恢復(fù)竇性心律；如果消融過程中房顫轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過速，則給予激動(dòng)標(biāo)測及消融。最后，手術(shù)結(jié)束前驗(yàn)證各消融線阻滯情況，務(wù)必均達(dá)雙向傳導(dǎo)阻滯［10］。

1.4 消融參數(shù)

將肺靜脈分為后壁（posterior，PST）、下壁（inferior，INF）、前壁（anterior，ANT）、頂部（Roof，RF）及嵴部（ridge，RG）等不同分區(qū)（圖1）。環(huán)肺靜脈電隔離是在Carto 3系統(tǒng)中使用Visitag模塊和消融指數(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行的逐點(diǎn)射頻消融。Visitag點(diǎn)通過設(shè)置貼靠壓力（5～30 g）、導(dǎo)管移動(dòng)范圍（≤2.5 mm，穩(wěn)定3 s以上）和壓力穩(wěn)定達(dá)標(biāo)時(shí)間范圍（≥5 g至少占總放電時(shí)間的25%）等參數(shù)，達(dá)標(biāo)后系統(tǒng)自動(dòng)取點(diǎn)，術(shù)后可回顧分析每個(gè)消融點(diǎn)的消融信息如消融時(shí)間、貼靠壓力等，通過計(jì)算得出的導(dǎo)管壓力標(biāo)準(zhǔn)差評估各肺靜脈分區(qū)中的導(dǎo)管穩(wěn)定性。

圖1 肺靜脈分區(qū)示意

1.5 圍手術(shù)期并發(fā)癥觀察

觀察血管穿刺并發(fā)癥（血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤）、血栓栓塞（短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中和/或系統(tǒng)性栓塞）、膈神經(jīng)麻痹、心包積液、急性心衰、左心房食管瘺等發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

A組、B組患者基線資料比較見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依據(jù)使用普通可調(diào)彎形長鞘經(jīng)驗(yàn)，所有患者左心房直徑均應(yīng)≥40 mm。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 消融時(shí)間和導(dǎo)管穩(wěn)定性

所有患者均成功完成環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)。兩組患者肺靜脈各分區(qū)消融時(shí)間和壓力標(biāo)準(zhǔn)差見表2、表3。與B組相比，A組肺靜脈各分區(qū)消融時(shí)間均有不同程度縮短，其中PST、INF、RF消融時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）；導(dǎo)管壓力標(biāo)準(zhǔn)差均有不同程度降低，其中PST、INF、ANT導(dǎo)管壓力標(biāo)準(zhǔn)差呈明顯降低趨勢（P＜0.05）。

表2 肺靜脈各分區(qū)消融時(shí)間 （min，±s）

表2 肺靜脈各分區(qū)消融時(shí)間 （min，±s）

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表3 肺靜脈各分區(qū)導(dǎo)管壓力標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）

表3 肺靜脈各分區(qū)導(dǎo)管壓力標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）

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2.3 手術(shù)情況

兩組患者均成功完成肺靜脈隔離術(shù)，持續(xù)性房顫患者在肺靜脈隔離后行左心房房頂線、二尖瓣峽部線、底部線消融。

2.4 圍手術(shù)期主要并發(fā)癥

兩組患者均未發(fā)生穿刺處血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中和/或系統(tǒng)性栓塞、膈神經(jīng)麻痹、心包積液、急性心衰、左心房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

國內(nèi)新進(jìn)臨床的VIZIGO鞘管是一款彎形可視雙向可調(diào)彎導(dǎo)引鞘管，除具有傳統(tǒng)可調(diào)彎長鞘優(yōu)勢外，還有以下特點(diǎn)：①鞘管尾端采用旋鈕控彎，可提高導(dǎo)管操作精度，術(shù)者更加省力，不易疲勞；②雙向打彎，增加操作靈活性；③實(shí)時(shí)可視，即所見所得，在三維標(biāo)測系統(tǒng)上能直觀地看到其進(jìn)入心腔深度及導(dǎo)管出鞘長度，使術(shù)者易于理解導(dǎo)管貼靠組織方式，對導(dǎo)管塑形更加簡單，便于精細(xì)調(diào)整導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管更穩(wěn)定貼靠，并降低X射線使用，對初學(xué)者幫助尤大。本研究通過對各消融點(diǎn)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，VIZIGO鞘在環(huán)肺靜脈電隔離過程中穩(wěn)定性更佳，消融時(shí)間更短，明顯增加了環(huán)肺靜脈電隔離時(shí)單圈隔離率，達(dá)到理想的肺靜脈隔離效果，這也與日本學(xué)者單中心經(jīng)驗(yàn)相符［9］。

本中心自去年始臨床應(yīng)用VIZIGO鞘，發(fā)現(xiàn)熟練操作之關(guān)鍵在于改變習(xí)慣，化繁為簡，既往使用固定彎形長鞘多同時(shí)操作鞘管和導(dǎo)管，而使用VIZIGO鞘主要以操作鞘管為主，導(dǎo)管操作僅微調(diào)即可。為方便大家參考，本研究將使用VIZIGO鞘過程中注意事項(xiàng)依照手術(shù)流程總結(jié)如下（不限于環(huán)肺靜脈電隔離）：①VIZIGO鞘內(nèi)芯、外鞘組裝前需用肝素0.9%氯化鈉溶液沖洗，外鞘適度打彎（約30°），組裝時(shí)內(nèi)芯務(wù)必垂直插入止血閥門。②房間隔穿刺時(shí)，房間隔穿刺針型號(hào)（最短98 cm）與使用固定彎形長鞘時(shí)不一致，房間隔穿刺前后穿刺針在VIZIGO鞘管尾端預(yù)留長度和剩余長度較固定鞘長，內(nèi)芯和穿刺針出鞘長度也有不同時(shí)，建議在偏前偏低的房間隔位置行房間隔穿刺。③環(huán)肺靜脈電隔離時(shí)，既往使用固定彎形長鞘需同時(shí)操作消融導(dǎo)管，其基本動(dòng)作除了導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)、彎伸、進(jìn)退，還有鞘管進(jìn)退及鞘管旋轉(zhuǎn)，相對繁瑣［11］，而使用VIZIGO鞘管時(shí)只需對鞘管彎伸、旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退，多數(shù)部位即可直接貼靠到位，此時(shí)注意保持導(dǎo)管和鞘管同軸性，并始終保持消融導(dǎo)管頭端第4電極伸出鞘管，以使彎形穩(wěn)定可視。對于一些特殊位置或復(fù)雜結(jié)構(gòu)，可通過調(diào)整鞘管彎度、導(dǎo)管出鞘長度或單獨(dú)操作導(dǎo)管完成。如穿刺點(diǎn)偏前，右肺靜脈頂部可反C彎到位；如穿刺點(diǎn)偏后，右肺靜脈頂部可反S彎到位；如穿刺點(diǎn)偏高，右下肺靜脈底部可通過加大VIZIGO鞘管彎度同時(shí)配合導(dǎo)管打彎輕松到位。對于左肺靜脈嵴部，可選擇直接貼靠或反S彎到位方式。④左心房二尖瓣峽部線、頂部線、底部線、前壁線和右心房三尖瓣峽部線性消融時(shí)，使用VIZIGO鞘和固定彎形長鞘到位方式差別不大，但VIZIGO鞘貼靠更好，穩(wěn)定性更佳。⑤冠狀靜脈竇內(nèi)消融時(shí)，需保持導(dǎo)管壓力方向朝向心肌面，導(dǎo)管出鞘長度足夠長，排除鞘管對導(dǎo)管的影響。

VIZIGO鞘不久前才進(jìn)入國內(nèi)臨床，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多。應(yīng)用過程中碰到的常見問題及應(yīng)對策略：①VIZIGO鞘管不顯示或顯示不清時(shí)，可使用標(biāo)測導(dǎo)管或消融導(dǎo)管先在右心房建立矩陣，這有助于VIZIGO鞘保持實(shí)時(shí)可視，提高手術(shù)效率；②國內(nèi)房顫消融手術(shù)多在局部麻醉下進(jìn)行，患者高齡、緊張、疼痛等原因使消融過程中呼吸幅度過大，而VIZIGO鞘貼靠力大，易造成導(dǎo)管一過性壓力過大，進(jìn)而導(dǎo)致心臟穿孔。因此，對局部麻醉患者一定要充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，有條件時(shí)可選擇全身麻醉下行房顫射頻消融術(shù)。

房顫射頻消融過程中使用VIZIGO鞘可完成各項(xiàng)操作，如房間隔穿刺、環(huán)肺靜脈電隔離、線性消融及冠狀靜脈竇內(nèi)消融等。本組病例數(shù)較少，僅對環(huán)肺靜脈電隔離過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)VIZIGO鞘在縮短消融時(shí)間和保持導(dǎo)管穩(wěn)定性方面均較固定彎形長鞘更具優(yōu)勢。使用VIZIGO鞘遠(yuǎn)期安全性和有效性，還有待于更多病例數(shù)與傳統(tǒng)可調(diào)彎長鞘對比驗(yàn)證。