專業(yè)指導下運動訓練及其改良在外周動脈疾病患者中應用研究進展

張 婷， 唐 偉， 郭 佳

外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）指冠狀動脈外主動脈及其分支狹窄、閉塞或瘤樣擴張疾病、下肢動脈粥樣硬化性疾病，包括主髂動脈、股腘動脈和腘下動脈病變［1-2］。PAD主要并發(fā)癥心腦血管疾病如腦梗死、心肌梗死等嚴重限制患者活動能力，致使生活質(zhì)量下降［3-4］。研究顯示，對患有PAD和生活方式受限的跛行患者施行專業(yè)指導下運動訓練（supervised exercise training，SET）療法，可在短期內(nèi)改善癥狀［5］。美國心臟協(xié)會（AHA）最新指南中將PAD患者定為需最高級別接受SET療法的人群［6］。本文就近10年內(nèi)國內(nèi)外相關研究進展作一綜述，為后期研究打下基礎。

1 PAD發(fā)病率

據(jù)報道，全球約有超過2億PAD患者。中國高血壓調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，我國年齡≥35歲自然人群下肢動脈患病率為6.6%，據(jù)此推測下肢動脈疾病患者約為4 530萬，但僅有1.9%患者意識到自身情況［7］。10多年來，PAD發(fā)病率在高收入、中低收入國家的增速分別為13%、29%，發(fā)達國家普通人群達15%，老年人群高達30%，而在發(fā)展中國家更高［7］。值得注意的是，黑種人較其他人種發(fā)病率高2倍［8］。

2 PAD對患者的影響

PAD是動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，與心血管疾病病因相同，存在高病死風險［9］。研究顯示，無嚴重肢體缺血的PAD患者因心肌梗死、缺血性腦卒中的年病死率為5%～7%［10］。PAD患者最常見死因是冠狀動脈疾病、腦血管疾病，分別占40%～60%、10%～18%［11］。Morley等［3］通過Meta分析顯示，美國約60% PAD患者罹患缺血性心臟病，30%罹患腦血管疾病，確診PAD伴間歇性跛行患者中5年內(nèi)死于心血管疾病占10%～15%。

PAD主要臨床癥狀為下肢間歇性跛行、缺血性疼痛，嚴重者出現(xiàn)肢體潰瘍等組織壞死癥狀，嚴重限制患者活動和社交，影響生活質(zhì)量［9］。PAD患者肢體運動能力下降，也會對心理健康造成損傷，嚴重者可能罹患抑郁癥［9］。患者通常感覺無法控制疾病，認為背負著難以承受的社會和情感負擔，并始終尋求解脫［12］。PAD患者主要癥狀有疼痛、感覺改變、四肢冰冷、虛弱、活動能力減退、潰瘍和性功能減退［13-14］。一些患者接受血管重建治療后仍存在相關癥狀，心理負擔也較大［15］。由于受到疾病癥狀困擾，許多患者自尊心受損，表示會找借口停下休息，如假裝在等其他人，同時也存在個人形象自我認知問題，自己感覺“未老先衰”［16］。還會有情感負擔，擔心疾病或并發(fā)癥發(fā)生，時常情緒低落，部分患者因害怕癥狀產(chǎn)生出現(xiàn)焦慮癥狀［13-14，17］。

3 SET療法對PAD患者的益處

AHA推薦的有效改善PAD患者肢體癥狀、運動表現(xiàn)和生活質(zhì)量的方法為SET療法、血管內(nèi)重建術(shù)和西洛他唑治療［4］。SET是一種以特定方式和強度進行的運動訓練，較常用方法有平板行走或稱跑步機行走［5］。SET療法的效果與步行距離增加有關，SET結(jié)合血管重建術(shù)可使步行距離和生活質(zhì)量得到快速改善［18］。有研究證實，采用兩者聯(lián)合進行運動訓練可取得一加一大于二的效果［19］。平板行走的具體方式為運動前需先進行基線運動，測定耐力，之后每次平板行走30～45 min，每周至少3次，至少堅持12周［20］。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，越來越多新形式SET推出并應用于臨床試驗。事實上，雖然有指南指導醫(yī)護人員管理PAD患者運動訓練情況，但相較于其他心血管疾病如冠心病，PAD患者運動訓練管理尚相對欠缺［4］。

4 SET療法應用進展

4.1 運動訓練方式改良

有研究顯示，采用專業(yè)指導下平地步行訓練，可顯著改善患者無痛行走距離及與身體負擔相關的生活質(zhì)量，平均最大行走距離增加180米［7］。實施SET療法平地行走1年后，平均步行距離顯著增加（由基線285米改善至1年后1 240米），無痛步行距離顯著增加（由基線135米改善至1年后712米），生活質(zhì)量Vascu-Qol評分和SF-36評分比基線顯著提高［17］。有學者對長期接受SET療法的PAD患者調(diào)查，結(jié)果顯示長期SET對患者步行能力和維持SF-36量表所示身體機能有一定效果［9］。也有報道分析指出一些改良的SET療法效果堪憂，如對647篇文獻的Meta分析得出結(jié)論，北歐式健走（Nordic walking）較平板行走無任何顯著優(yōu)勢［21］。

易曉君等［22］對96例PAD患者進行為期6個月的自行車運動訓練，患者6分鐘步行試驗結(jié)果、自行車運動記錄和血流通暢率均顯示良好。有研究顯示自行車運動訓練相較于傳統(tǒng)的平板行走更易于被患者接受，其療效顯著但弱于平板行走，故不能替代傳統(tǒng)SET療法［23］。王瓊等［24］應用中藥（艾灸和補陽還五湯方劑）聯(lián)合運動訓練對60例輕中度PAD患者進行分組干預，結(jié)果顯示試驗組患者較單純平板運動組患者在血漿全血低切黏度（LWVP）、全血高切黏度（HWVP）、血漿比黏度（PV）、紅細胞電泳時間（ET）、紅細胞壓積（HCT）、纖維蛋白原（Fb）和血小板聚集率（PAR）方面有顯著改善，提示中醫(yī)聯(lián)合運動療法效果顯著，優(yōu)于單純運動訓練。

Brown等［25］研究發(fā)現(xiàn)，對部分身體極 其虛 弱 或受限的PAD患者使用上身測力計或后彎交叉訓練器（NuStep）進行運動訓練可能是理想的選擇，這些訓練是在坐姿下進行，運動安全性有所保障，但NuStep能否代替或輔助平板行走尚需更多證據(jù)支持。抗阻力訓練也被證實治療PAD患者有效。McDermott等［26］將56例PAD患者分為專業(yè)指導下平板運動組、下肢抗阻訓練組和對照組，結(jié)果顯示抗阻訓練組步行耐力顯著提升，生活質(zhì)量和爬樓梯能力也顯著改善。另外，上肢抗阻訓練方式不會發(fā)生下肢缺血，因此PAD患者耐受性良好。有兩項研究發(fā)現(xiàn)，手臂力量訓練在提升PAD患者行走能力方面有一定優(yōu)勢［27-28］。有學者將高強度間歇訓練（HIIT）聯(lián)合自行車運動應用于6例PAD患者，結(jié)果顯示患者6分鐘步行距離顯著增加，并認為可替代傳統(tǒng)SET運動［29］，但因樣本量不足，有待進一步深入研究。

4.2 運動訓練強度測定改良

早期研究認為，PAD患者跛行達到最大程度可提升行走能力［30］。一些研究認為無痛狀態(tài)下運動訓練對PAD患者有效［31］。至于除行走外的有氧訓練，有研究建議其運動訓練強度應在中等度，旨在防止心血管事件發(fā)生并盡量減少對患者生理情況的影響［32］。也有研究指出，運動訓練強度應以運動過程中的攝氧量為標準，提出按個人運動負荷40%強度進行運動訓練，既可避免心血管事件又讓患者更能接受，其運動效果與個人運動負荷80%強度效果比較，差異無統(tǒng)計學意義［33］。

近年有學者將通氣閾值（ventilatory threshold，VT）概念用于判斷運動訓練強度。Farah等［34］對70例有癥狀PAD患者進行SET后6分鐘步行試驗，結(jié)果超過50%患者達到VT，而女性和有較高心肺適應性患者未能達到VT，表明VT是可用于檢測運動訓練強度的方法。

4.3 運動訓練場景和信息化改良

許多文獻報道，盡管SET療法有諸多益處，但還是很難在PAD患者中有效實施［2，4-5，18，35］。國內(nèi)PAD患者多在三甲醫(yī)院接受藥物治療或血運重建治療，出院后再返院行SET療法，其費用支出通常讓患者無法接受。國外學者將SET療法由醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)或家庭，通過電子設備和網(wǎng)絡監(jiān)督形式確保運動訓練達到要求的強度。Mays等［36］報道，對PAD患者實施為期14周的全面步行訓練計劃，即在醫(yī)院進行SET 2周、在社區(qū)進行12周，專業(yè)指導手段包括對步行環(huán)境的審核和每周與患者電話溝通，并用活動監(jiān)視器和步行訓練日志監(jiān)督其實施過程，結(jié)果顯示17例患者峰值步行時間（PWT）、跛行發(fā)作時間（COT）和由患者自主報告的步行受損評估得分均有顯著提高。Whipple等［37］研究分析美國5所社區(qū)康復中心對110例PAD患者實施為期12周的SET療法，結(jié)果顯示所有患者6分鐘步行試驗成效均較基線顯著提高，并對患者心理接受情況、訓練方式、持續(xù)時間和訓練強度進行持續(xù)評估，不斷優(yōu)化SET方法，不斷強調(diào)持續(xù)SET的重要性，幫助患者成功建立個性化訓練項目。McDermott等［38］嘗試將SET療法應用于家庭，通過病友間進行相互監(jiān)督，具體方法為每周進行1次現(xiàn)場會議對患者進行專業(yè)指導，每周至少5 d組織時長90 min運動訓練，前45 min主持人引導討論，后45 min患者在室內(nèi)跑道上行走；所有患者分為若干小組，每組由1名組長帶隊進行步行訓練，研究者記錄1周中每天實際步行時間，由主持人對各小組反饋；6個月后，所有參與者6分鐘步行試驗行走距離較基線均有增加。

隨著信息化技術(shù)發(fā)展，網(wǎng)絡和可穿戴設備等也被使用并作為監(jiān)督患者完成SET的手段。Chan等［39］對≥40歲PAD患者行網(wǎng)絡監(jiān)督下SET療法，包括使用計步器、電話咨詢、網(wǎng)絡上設定步數(shù)目標、定制信息和在線社區(qū)等，結(jié)果顯示患者最大步行時間延長，患者生活質(zhì)量評分明顯改善。Paldan等［40］研究設計一款手機應用軟件（Track Pad）用于實施SET療法，患者分為若干組，除了步數(shù)目標、位置定位等外還設計了步行成就和排名系統(tǒng)，可以激發(fā)PAD患者運動訓練積極性，但樣本較少，期待進一步研究。

5 結(jié)語

PAD高發(fā)病率、高病死率對患者生活質(zhì)量有嚴重影響。作為Ⅰa類治療手段的SET療法在實施上存在較多障礙，因而未被充分應用。SET療法被充分論證的運動方式為專業(yè)指導下平板訓練，近年來國內(nèi)外學者在運動訓練方式、運動訓練時間、運動訓練強度、運動訓練場景和信息化監(jiān)督手段方面展開了大量研究，但較多研究所涉樣本量較少，未得到充分論證。近年來SET療法在PAD患者中應用趨勢為基于社區(qū)或家庭開展SET，通過信息化手段監(jiān)督SET過程。