后外側(cè)入路與傳統(tǒng)外側(cè)入路治療不穩(wěn)定型三踝骨折的療效比較

胡勇斌，陳凌云，牛鋒，田濤，環(huán)安石，殷利民

（揚州市中醫(yī)院 骨傷科，江蘇 揚州 225002）

踝關(guān)節(jié)是人體承重量最大的關(guān)節(jié)，不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折常合并骨性結(jié)構(gòu)和韌帶關(guān)節(jié)囊損傷，必須通過手術(shù)精確復(fù)位和堅強內(nèi)固定恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成。傳統(tǒng)外側(cè)入路重視恢復(fù)外踝長度，近年來隨著對后踝在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用的認識不斷深入，越來越多學(xué)者傾向以后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定型三踝骨折。本研究回顧性分析2012年1月-2020年3月本院收治的60例不穩(wěn)定型三踝骨折患者，分別采用傳統(tǒng)外側(cè)入路及后外側(cè)入路，比較兩種手術(shù)入路的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的60例不穩(wěn)定型三踝骨折患者作為研究對象，所有患者經(jīng)病史詢問、CT、X線等多種檢查方式確診，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。將60例按照治療方法不同隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中男19例，女11例；年齡 27～68歲，平均（46.44±8.24）歲；骨折類型：旋后-外旋型14例，旋前-外旋型9例，旋前-外展型7例；病程：（3.6±1.72）d。對照組中男18例，女12例；年齡26～71歲，平均（47.14±10.06）歲；骨折類型：旋后-外旋型16例，旋前-外旋型10例，旋前-外展型4例；病程：（3.4±1.54）d。全部60例中合并距骨頂骨折2例，合并肋骨骨折3例，合并上肢骨折4例。術(shù)前行X線及踝關(guān)節(jié)三維重建檢查，患肢石膏托外固定，對合并距骨明顯脫位者先行手法復(fù)位，再行跟骨結(jié)節(jié)牽引。待腫脹消除后手術(shù)治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組均由兩名副高職稱以上熟練的醫(yī)師完成。行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

外側(cè)入路：患者仰臥位。復(fù)位與固定的順序依次為外踝-內(nèi)踝-后踝。先以外踝骨折端為中心，取腓骨外側(cè)縱行切口，切開皮膚及皮下至骨折端，骨折斷端上下游離，將斷端復(fù)位，注意腓骨長度及外旋角，克氏針臨時固定，透視后，見外踝位置良好，可選取合適長度外側(cè)解剖鋼板、螺釘依次固定。外踝復(fù)位后，做內(nèi)踝前內(nèi)或后內(nèi)側(cè)弧形切口，復(fù)位內(nèi)踝骨折塊后用1～2枚空心拉力螺釘或鎖定鋼板固定。如下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，內(nèi)外踝固定后，足輕度背伸，向前推擠距骨使得移位距骨復(fù)位。然后由前向后擰入1～2枚空心釘，固定后踝骨塊，如存在下脛腓聯(lián)合分離，由外后向前內(nèi)25°～30°置入三皮質(zhì)螺釘一枚固定。

后外側(cè)入路：患者采用漂浮體位。復(fù)位與固定的順序依次為外踝-后踝-內(nèi)踝。做后外側(cè)直皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織，注意小隱靜脈及腓腸神經(jīng)適當游離并做保護，前緣顯露腓骨，清除骨折處血腫和嵌頓的軟組織，復(fù)位，恢復(fù)外踝的長度和外翻角，克氏針或拉力螺釘臨時固定，透視下觀察骨折對位滿意后選擇適當長度的鋼板固定。外踝固定好后向外側(cè)牽開腓骨肌，顯露長屈肌，于長屈肌外側(cè)腓骨附著處游離進入踝關(guān)節(jié)后部，暴露后踝，探查后脛腓韌帶有無損傷，直視下復(fù)位后踝骨折塊。然后根據(jù)后踝骨折塊的大小，選擇T型鋼板支撐固定或采用1～2枚4㎜空心釘固定。做內(nèi)踝前內(nèi)或后內(nèi)側(cè)弧形切口，復(fù)位內(nèi)踝骨折塊后用1～2枚空心拉力螺釘或鎖定鋼板固定。內(nèi)外踝固定后，拉鉤試驗檢查下脛腓聯(lián)合是否分離，如下脛腓聯(lián)合完整未分離，則由外后向前內(nèi)25°～30°置入三皮質(zhì)螺釘進行固定。

1.3 術(shù)后處理

所有病例術(shù)后均抬高患肢，常規(guī)使用抗菌藥物3 d，脫水治療一周。并復(fù)查踝關(guān)節(jié)正常位及踝穴位X線片。2周后行踝關(guān)節(jié)無負重下的肌肉主動、被動活動。術(shù)后10～12周去除下脛腓聯(lián)合處螺釘，并根據(jù)X線片所示骨折愈合情況決定患者是否逐漸負重訓(xùn)練。術(shù)后定期門診隨訪，評估患肢骨折愈合情況，觀察踝關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻活動度，根據(jù)Barid踝關(guān)節(jié)評分標準，評定療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組60例均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月(平均14.5個月）。所有患者骨折均愈合，外側(cè)入路骨折愈合平均時間為（7.41±2.78）個月，后外側(cè)入路骨折愈合平均時間為（7.20±2.82）個月，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）；末次隨訪踝關(guān)節(jié)活動度背伸、跖曲、內(nèi)翻均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），外翻活動度無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）。末次采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對所有患者進行評分，兩組評分，外側(cè)組為（78.4±12.7）分，后外側(cè)組為（86.3±10.2）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖1-8）。

圖1,2 術(shù)前CT三維重建圖像

圖3,4 術(shù)前CT三維重建圖像

圖5,6 術(shù)后半年正側(cè)位X線片

圖7,8 術(shù)后1年隨訪背伸、跖屈功能恢復(fù)良好

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體承重量最大的關(guān)節(jié)，三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較為嚴重類型。三踝踝關(guān)節(jié)骨折損傷機制是由于暴力對距骨作用，導(dǎo)致距骨過度旋轉(zhuǎn)對內(nèi)外踝產(chǎn)生撞擊，使內(nèi)外踝骨折。距骨可直接撞擊脛下關(guān)節(jié)面后方，造成后踝Pilon骨折，也可由內(nèi)外踝旋轉(zhuǎn)力量傳遞導(dǎo)致脛腓后韌帶對后踝牽拉造成后踝撕脫骨折[2]，三踝骨折踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被嚴重破壞。手術(shù)治療是恢復(fù)踝穴的正常解剖及穩(wěn)定性，確保關(guān)節(jié)早期活動，減少三踝骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最有效的手段。目前，在三踝骨折入路的選擇、后踝內(nèi)固定指征、三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定順序、下脛腓聯(lián)合固定存在爭議。

目前大部分學(xué)者認為，后踝骨折塊的大小，即后踝骨折大于脛距關(guān)節(jié)面25%，是考慮需要手術(shù)的指標[3]。有越來越多學(xué)者認識到，除了后踝骨折大小、后踝骨折形態(tài)及移位程度[4]，是否合并脛腓聯(lián)合分離以及內(nèi)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[5]，都是決定是否需要手術(shù)治療的因素。Jaskulka等[6]認為小于20%的后踝骨折，無需手術(shù)復(fù)位固定：當外踝復(fù)位固定后，由于受到脛腓后韌帶的牽引，后踝能夠自動復(fù)位，不影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分后踝骨折的患者，外踝先復(fù)位固定后，后踝位置可以得到一定程度恢復(fù)。但對于后踝嵌插骨折、后踝粉碎性骨折、下脛腓韌帶損傷,或骨折延遲手術(shù)（兩周或兩周以上）的患者，外踝復(fù)位固定后，后踝復(fù)位情況并不理想，必須行后踝直視下復(fù)位內(nèi)固定。Langenhuijsen等[7]認為，當后踝骨折累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面超過10%且移位＞1 mm時，應(yīng)對后踝進行解剖復(fù)位并堅強內(nèi)固定，以最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性。因此，筆者認為后踝復(fù)位可以增強踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療可相對積極，術(shù)者不能僅僅根據(jù)骨折塊面積決定是否手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，應(yīng)該同時結(jié)合患者CT及MR影像檢查綜合評估，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率[8]。

目前，存在爭議較多的是先復(fù)位后踝還是外踝，一部分學(xué)者認為后踝應(yīng)該優(yōu)先復(fù)位固定，其原因：⑴后外入路可以直接暴露后踝關(guān)節(jié)囊和后踝骨折端的骨折線，因此認為后踝復(fù)位比外踝復(fù)位更容易[3,9]；⑵如果先將外踝復(fù)位內(nèi)固定后再復(fù)位后踝，由于鋼板對X線遮擋，側(cè)位很難判斷后踝關(guān)節(jié)面是否復(fù)位良好。更多學(xué)者則傾向先固定外踝，因踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠外踝，外踝精確復(fù)位無疑是最重要的[10]。如果優(yōu)先固定后踝，一旦后踝復(fù)位不精確，其腓骨切跡恢復(fù)不佳，勢必引起外踝上移或外翻，進而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。筆者體會：確定外踝和后踝復(fù)位固定順序，需根據(jù)術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT檢查，預(yù)判后踝或外踝復(fù)位難度。對于外踝嚴重粉碎性、缺損骨折，而后踝粉碎程度較輕患者，應(yīng)先復(fù)位后踝，通過后踝良好復(fù)位，消除后踝移位骨折塊對腓骨阻擋，踝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨切跡的恢復(fù)便于外踝復(fù)位獲得較好參考標志，有利于其外踝精確復(fù)位。反之，如果外踝骨折無明顯短縮或粉碎不很嚴重，下脛腓無碎骨塊或軟組織嵌入，此時可考慮先復(fù)位固定外踝。通常后踝關(guān)節(jié)位置較深，后踝關(guān)節(jié)面由于韌帶及關(guān)節(jié)囊遮擋，后踝骨折難以通過直視后踝關(guān)節(jié)面精確復(fù)位，因此客觀上后踝精確復(fù)位比外踝相對更難。多數(shù)情況下先根據(jù)外踝的骨棘及骨折線形態(tài)精確復(fù)位固定外踝更容易[11]。

傳統(tǒng)入路有外側(cè)入路及跟腱內(nèi)外側(cè)入路，可直接顯露后踝或外踝，但不能一個切口兼顧顯露外踝和后踝。采用改良后外側(cè)入路可以實現(xiàn)外踝與后踝的顯露，對三踝骨折治療的優(yōu)勢在于：⑴可以一個切口完成對外踝、后踝的復(fù)位和內(nèi)固定，減少對踝關(guān)節(jié)周圍皮膚及軟組織損傷，也減少皮膚及軟組織壞死幾率；⑵后外側(cè)入路通過肌間隙進入后踝的外側(cè)，可以直視后外踝骨折塊，精確復(fù)位。恰好后外踝骨折是三踝骨折中后踝骨折的常見部位，因此該切口非常適合顯露[12]；⑶該切口是通過肌間隙向上分離長屈肌腓骨附著點輕松向上適當延長切口，因此根據(jù)骨折需要，該切口可以置入鋼板等較長內(nèi)置物；⑷后外踝相對踝關(guān)節(jié)其他位置較深，該部位軟組織較厚且松弛，可避免軟組織張力過大導(dǎo)致壞死和鋼板外露；⑸該入路也有利于直視后脛腓韌帶損傷情況，對于后脛腓韌帶的修復(fù)也比較方便。

綜上所述，后外側(cè)入路利于三踝骨折的精確修復(fù)，值得推廣應(yīng)用。