犬咬傷急診延遲縫合與一期縫合的臨床療效比較

王振甫，陳鵬，吳淑秋

（天津市黃河醫(yī)院 外科，天津 300110）

目前我國犬咬傷發(fā)生率較高，犬咬傷后狂犬病病毒可能侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)恐水怕風(fēng)、發(fā)作性咽喉肌痙攣以及進(jìn)行性癱瘓，最終導(dǎo)致死亡，因此對于犬咬傷需及時就醫(yī)。目前急診科處理犬咬傷較多，與其他外傷相比，該類傷口具有明顯的特殊性，傷口較小，傷口內(nèi)部的損傷較為嚴(yán)重，面積較大，內(nèi)部的污染較為嚴(yán)重，科學(xué)有效地處理對于傷口的愈合較為關(guān)鍵。在急診處理犬咬傷過程中，一期縫合與延遲縫合的爭議較大，其中一期縫合即在第一次清創(chuàng)時即進(jìn)行縫合，這種方法雖然可以使創(chuàng)面及早愈合，但是傷口感染的概率較大。而延期縫合則是在清創(chuàng)3 d后再進(jìn)行縫合，3 d內(nèi)持續(xù)進(jìn)行藥物治療，可在一定程度上降低感染，但是該方法對于創(chuàng)口愈合不利，會延長創(chuàng)口愈合的時間[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，抗感染治療的發(fā)展，可以一期對創(chuàng)口進(jìn)行徹底的消毒和清創(chuàng)，因此一期縫合的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來，其創(chuàng)面恢復(fù)更快，美觀度較高。本文對犬咬傷急診行延遲縫合與一期縫合的臨床療效及傷口愈合情況進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年8月-2021年8月我院急診收治且符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的犬咬傷患者90例，以隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）與觀察組（45例）。對照組：男23例，女22例；年齡16～74歲，平均（40.11±3.45）歲；傷口部位：面部9例，腹部16例，四肢20例；就診時間 1～24 h，平均（12.55±2.11）h。觀察組：男22例，女23例；年齡15～74歲，平均（39.77±3.62）歲；傷口部位：面部9例，腹部16例，四肢20例；就診時間 1～24h，平均（12.56±2.12）h。對比兩組各項數(shù)據(jù)指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入指標(biāo)：⑴患者自述為犬咬傷，咬傷至就診時間在24 h內(nèi)[2]；⑵具有完善檢查、就診資料；⑶具有較好的依從性，可自主表達(dá)自身的主觀感受；⑷凝血功能正常，依從度高[2]；⑸生命體征平穩(wěn)，能配合完成所需各項檢查，整個治療過程均可配合；⑹簽署知情同意書。排除指標(biāo)：⑴嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病；⑵無完整的臨床就診資料；⑶無法自主溝通交流；⑸未簽署知情同意書；⑸生命體征不平穩(wěn)。

1.3 手術(shù)方法

患者均在急診注射狂犬疫苗、破傷風(fēng)抗毒素?？袢呙绶謩e于傷后 0 d、3 d、7 d、14 d、28 d 共注射 5次。對于咬傷較為嚴(yán)重的患者給予抗生素對癥治療。同時進(jìn)行規(guī)范的清創(chuàng)治療，使用濃度為20%肥皂水、流動水對創(chuàng)面沖洗15～20 min，之后使用0.9%生理鹽水、3%過氧化氫對創(chuàng)面進(jìn)行交替沖洗，至創(chuàng)面無肥皂液、過氧化氫殘留后停止。距離創(chuàng)面3.0～5.0 cm的位置使用碘伏對皮膚進(jìn)行消毒，創(chuàng)面周圍則使用75%的酒精進(jìn)行擦洗。對于需使用抗生素治療的患者，可給予頭孢克肟口服，成人0.1 g/次，1次/d；兒童1.5～3.0 mg/kg，2次/d，在創(chuàng)口位置浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白。

對照組采用延遲縫合，清洗創(chuàng)面后引流，敷料覆蓋，每日觀察傷口并換藥，3 d后確定無感染，縫合傷口。觀察組采用一期縫合，在規(guī)范處理傷口2 h后進(jìn)行縫合，每次換藥時需對感染情況進(jìn)行觀察，如出現(xiàn)縫合感染，予拆線，對傷口進(jìn)行充分引流，同時給予抗菌藥物治療，待感染得到控制后再進(jìn)行縫合。

本研究使用的統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 23.0。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)t值檢驗；計數(shù)資料表達(dá)方式為n（%），行統(tǒng)計學(xué)卡方（χ2）檢驗。兩個項目經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析最終可得到P值，即P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察組愈合率為95.56%，高于對照組愈合率82.22%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從師資來源方面，90.13%創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)師資主要來自學(xué)校，僅有不到10%的來自于企業(yè)、培訓(xùn)機構(gòu)。在本校教育師資中，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的師資隊伍絕大多數(shù)來自輔導(dǎo)員隊伍和就業(yè)指導(dǎo)中心老師，專業(yè)老師比例僅占35.46%?？梢钥闯?，當(dāng)前高職院校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)師資整體教育水平有待提高，特別表現(xiàn)在缺乏創(chuàng)業(yè)實戰(zhàn)經(jīng)驗；校內(nèi)外師資整合不夠等。

第一,醫(yī)護人員全面掌握婦產(chǎn)科患者的基本情況,避免盲目用藥現(xiàn)象,科學(xué)選擇抗菌藥物,確保用藥安全性。針對需抗菌藥治療的患者,醫(yī)護人員需詳細(xì)詢問患者病史、過敏史等,分析病原菌合理選擇抗菌藥。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷口恢復(fù)質(zhì)量評估

觀察組傷口愈合時間、換藥次數(shù)及治療時間均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組傷口恢復(fù)質(zhì)量評估比較（±s）

表1 兩組傷口恢復(fù)質(zhì)量評估比較（±s）

組別 傷口愈合時間（d） 換藥次數(shù)（次） 治療時間（d）對照組（n=4 5） 2 9.2 3±2.7 5 2 0.3 3±2.4 3 3 0.2 2±3.2 1觀察組（n=4 5） 1 6.4 3±1.3 4 1 5.6 2±2.3 3 1 8.5 6±2.1 1 t值 2 8.0 6 9 9.3 8 5 2 0.3 6 1 P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組愈合情況評估

⑴兩組傷口恢復(fù)質(zhì)量評價指標(biāo)：傷口愈合時間、換藥次數(shù)以及治療時間；⑵兩組愈合情況評價指標(biāo)：創(chuàng)面＞90%以上被上皮組織覆蓋表示基本愈合；創(chuàng)面被40%～89%上皮組織覆蓋表示中度愈合；創(chuàng)面被＜40%上皮組織覆蓋表示無效愈合。愈合率計算公式：基本愈合、中度愈合例數(shù)/組間例數(shù)×100%；⑶兩組感染發(fā)生率評估統(tǒng)計治療5 d、7 d以及14 d感染發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率：感染發(fā)生例數(shù)/組間例數(shù)×100%；⑷兩組傷口愈合美觀性評分評估：評分包括傷口邊緣是否分離、邊緣是否對齊、是否存在扭曲愈合、愈合是否規(guī)則、邊緣是否內(nèi)翻等6個評分項目，分值總計6分，高于5分表示愈合美觀性理想，分別在傷口縫合后7 d、14 d以及拆線時進(jìn)行評分。

觀察組治療5 d感染發(fā)生率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療7 d、14 d感染率與對照組對比無較大差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 兩組愈合情況評估比較（n，%）

2.3 兩組感染發(fā)生率評估

Previous papers have found that the prevalence of hospital undernutrition varies between 27% to more than 50% depending on the identification criteria, the medical or surgical setting and the age of the patients[6-10].

傣族織錦藝術(shù)作為云南省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，其傳承、開發(fā)和利用成為一個被廣泛關(guān)注的問題。特別在在經(jīng)濟全球化的大趨勢下，云南各民族進(jìn)入現(xiàn)代化的步伐提速了，這使得傣錦工藝的保護和傳承成為了一個迫切的問題。

表3 兩組感染發(fā)生率評估比較（n，%）

2.4 兩組傷口愈合美觀性評分評估

觀察組縫合后7 d、14 d以及拆線時傷口愈合美觀性評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組傷口愈合美觀性評分評估（±s，分）

表4 兩組傷口愈合美觀性評分評估（±s，分）

組別 縫合后7 d 縫合后14 d 拆線時觀察組（n=45） 3.11±0.24 4.12±0.33 5.12±0.22對照組（n=45） 2.34±0.22 3.21±0.34 4.11±0.33 t值 15.865 12.884 17.083 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

犬咬傷是因犬齒咬合、切割人體組織導(dǎo)致的皮膚破損、組織撕裂、出血和感染等損傷，是急診外科常見的損傷。因犬類牙齒的分布特點，在咬傷之后容易形成組織切割，如牙尖進(jìn)入傷口較深，可貫通腱鞘、關(guān)節(jié)等組織，引起狂犬病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染，不僅可導(dǎo)致復(fù)雜、嚴(yán)重的傷口和并發(fā)癥，還可導(dǎo)致機體組織和器官損毀、身體殘疾甚至死亡[3]。對于犬咬傷，一期縫合和延期縫合均應(yīng)用較多，其中一期縫合是指在做完清創(chuàng)、消毒后2 h即可縫合與包扎。而延期縫合則是在做完清創(chuàng)、消毒3 d后再進(jìn)行縫合與包扎。以往對于犬咬傷，出于對傷口污染、增加厭氧菌感染以及狂犬病潛在污染等問題的考慮，不主張使用一期縫合。但是隨著抗生素的使用，一期縫合中感染等問題得到解決，因此衛(wèi)生部明確規(guī)定，對于犬咬傷中傷口面積較大、面部損傷嚴(yán)重的患者，可考慮一期縫合[4]。

以上數(shù)據(jù)分析，觀察組傷口愈合時間、換藥次數(shù)以及治療時間均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組愈合率為95.56%，高于對照組82.22%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療5 d感染發(fā)生率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療7 d、14 d感染率與對照組對比無較大差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組縫合后7 d、14 d以及拆線時傷口愈合美觀性評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因：一期縫合在皮膚組織發(fā)生創(chuàng)傷時進(jìn)行及時的清理，清理完畢后立即縫合，可以提升上皮組織對傷口的包裹和覆蓋率，使愈合的時間縮短，加上首次就診的縫合，可減少換藥的次數(shù)，防止頻繁換藥對皮膚組織的破壞，傷口的愈合時間在一定程度上縮短，美觀程度得到提升。以往觀點認(rèn)為，對于不規(guī)則、較深的犬咬傷，對其進(jìn)行徹底清潔、滅菌后行延期縫合，可以避免病菌以及細(xì)菌對傷口的污染，降低狂犬病的發(fā)病率[5]。但該方法需要傷口敞開3 d，在此期間也會出現(xiàn)傷口感染的風(fēng)險，因此在感染發(fā)生率方面，清創(chuàng)7 d、14 d感染率無較大差異，僅在清創(chuàng)的5 d內(nèi)感染率之間存在較大差異，因此在該時間內(nèi)對于一期縫合患者給予科學(xué)的抗生素治療、輔助治療聯(lián)合徹底清創(chuàng)，可對感染進(jìn)行有效控制，提升創(chuàng)口美觀度，促使傷口的早期愈合，縮短治療時間[6]；一期縫合對傷口的愈合也更加有利，這是因為在縫合過程中，血液中血小板有效聚集，對傷口進(jìn)行有效止血，提升傷口的恢復(fù)效果，而且將白細(xì)胞的保護作用發(fā)揮出來，使傷口的愈合率得到一定程度的提升[7]；從傷口感染角度分析，在縫合過程中對傷口進(jìn)行引流，可防止死腔形成，將局部滲血、滲液進(jìn)行及時清理，使密閉創(chuàng)腔內(nèi)的液體排出體外，消滅死腔，可促進(jìn)傷口愈合，有效降低傷口感染率。