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    縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療急性重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位

    2022-10-09 10:24:24何旭海侯曉檬李樹明
    實用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:肩鎖異體鎖骨

    何旭海,侯曉檬,李樹明

    (1.懷來世濟醫(yī)院 骨科,河北 張家口 075400;2.張北縣醫(yī)院 消毒供應(yīng)室,河北 張家口 076451;3.航天中心醫(yī)院 骨科,北京 100049)

    肩鎖關(guān)節(jié)(Acromioclavicular joint,ACJ)脫位發(fā)生率占肩部創(chuàng)傷3%~12%,且多發(fā)于20~30歲的年輕人[1]。Rockwood依據(jù)軟組織損傷和移位程度,將其分為Ⅰ~Ⅵ型,Ⅲ型及以上脫位因肩鎖及喙鎖韌帶均完全斷裂,ACJ同時失去水平與垂直方向穩(wěn)定,臨床診斷為重度損傷,可行手法復(fù)位后保守治療。但胸鎖乳突肌、斜方肌牽拉及患側(cè)上肢重力原因,復(fù)位后位置無法有效維持,且保守治療制動時間長,遠期易造成嚴重的肩關(guān)節(jié)功能障礙,影響患者工作生活,多數(shù)學(xué)者傾向于早期手術(shù)治療[2-4]。截至目前,手術(shù)治療ACJ脫位的方案多達上百種,但缺乏手術(shù)治療的金標準[5]。鉤鋼板臨床應(yīng)用廣泛,但術(shù)后并發(fā)癥多且需二次手術(shù)取出[6]。近年來,ACJ脫位重建技術(shù)日趨成熟[7]。筆者分別采用縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶及鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定用于治療急性重度ACJ脫位,并對兩種術(shù)式的近期臨床效果進行探討,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2016年9月-2019年9月我院骨科收治的急性重度ACJ脫位(Rockwood Ⅲ型及以上)患者41例。其中男29例,女12例;年齡18~63歲,平均(40.3±12.6)歲。按治療方法不同分為重建組19例(縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療)和鋼板組22例(鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療)。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)方案均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準備案。

    1.2 納入與排除標準

    納入標準:⑴單側(cè)ACJ脫位,外傷至就醫(yī)時間<3周;⑵閉合性Rockwood Ⅲ型及以上脫位;⑶患者與家屬知情并同意手術(shù)治療;⑷隨訪資料完整。

    排除標準:⑴并發(fā)同側(cè)肩部骨折、血管及神經(jīng)損傷;⑵非重度ACJ脫位;⑶既往有精神異常、腦部外傷及其他多發(fā)外傷史,依從性差、無法配合功能訓(xùn)練;⑷無法完成隨訪。

    1.3 手術(shù)方法

    全身麻醉成功后,重建組:取“沙灘椅”位固定頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。選取肩部Langer切口,顯露肩鎖關(guān)節(jié),探查韌帶損傷情況,清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織及破碎軟骨盤;兩枚錨釘置入喙突基底部,于喙鎖韌帶鎖骨止點位置擴孔,導(dǎo)入錨釘縫線,直視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),盡量“矯枉過正”,將縫線打結(jié)固定;將已編織的異體肌腱繞過喙突基底并穿過鎖骨孔道,肌腱拉緊打結(jié)、可吸收線縫合打結(jié)部位,肌腱尾端縫合固定于肩鎖關(guān)節(jié)處,用以加強重建肩鎖韌帶。閉合切口,頸腕吊帶保護。

    鎖骨鋼板組:取仰臥位,患肩墊高5~10 cm,頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。取喙突至鎖骨遠端弧形切口,顯露肩鎖關(guān)節(jié)囊、鎖骨遠端及斷裂的喙鎖韌帶。探查、清理肩鎖關(guān)節(jié),將鋼板鉤部緊貼骨皮質(zhì)插入肩峰后下方,避免肩峰下撞擊發(fā)生。鋼板端緊貼鎖骨,外展肩關(guān)節(jié),直視下復(fù)位鎖骨遠端,適度“矯枉過正”并置入螺釘,修復(fù)斜方肌、三角肌筋膜。C臂機確認肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況及內(nèi)置物長度、位置。閉合切口,頸腕吊帶保護。

    1.4 圍手術(shù)期處理

    所有患者術(shù)前30 min、術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后正確、科學(xué)的功能訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)康復(fù)至關(guān)重要[8]:兩組術(shù)后即刻頸腕吊帶保護上肢于胸前,疼痛減輕后可行被動活動;4周內(nèi)頸腕吊帶保護患肩關(guān)節(jié)行“鐘擺”、被動外旋及三角肌等張收縮訓(xùn)練;4周后去除頸腕吊帶,患肢不持重功能練習(主動前屈、外展及外旋),逐步增加運動強度及范圍;3個月恢復(fù)非接觸性運動項目;6個月基本恢復(fù)正常生活[8]。

    1.5 觀察指標

    比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、失血量、住院周期及住院費用(鋼板組分別于鉤鋼板置入術(shù)后6~13個月,平均9.3個月,將內(nèi)固定物取出。遂以上指標為兩次操作總和)。術(shù)后1個月、3個月、6個月門診復(fù)查,之后每6個月隨訪一次,內(nèi)容:⑴攝肩關(guān)節(jié)X線片,評估肩鎖關(guān)節(jié)術(shù)后位置、內(nèi)固定效用;⑵疼痛選擇數(shù)字等級量表(Numerical Rating Scale,NRS)評定,歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會評分系統(tǒng)(Constant-Murley Score,CMS)定量評價患肩關(guān)節(jié)功能。記錄兩組圍術(shù)期及隨訪數(shù)據(jù)。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    選用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;臨床療效比較采用two-way ANOVA檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組手術(shù)時間、切口長度、失血量、住院周期及住院費用比較,重建組均優(yōu)于鋼板組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

    表1 兩種術(shù)式臨床數(shù)據(jù)比較(±s)

    表1 兩種術(shù)式臨床數(shù)據(jù)比較(±s)

    組別 n 手術(shù)時間(min) 切口長度(cm) 失血量(mL) 住院周期(d) 住院費用(元)重建組 19 97.34±6.55 7.35±0.48 72.46±7.81 7.49±1.36 35236±720.38鋼板組 22 106.32±6.29 11.71±0.73 87.38±4.61 11.82±2.47 36174±837.52 t值 1.987 2.746 1.934 3.581 4.964 P值 0.016 0.035 0.018 0.033 0.042

    全部患者均獲得隨訪,隨訪時間20~51個月,平均37個月。兩組術(shù)前NRS、CMS比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個月均較術(shù)前有顯著變化,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且重建組優(yōu)于鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鉤鋼板取出后6個月NRS、CMS較術(shù)后6個月有顯著性改變,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但較重建組術(shù)后6個月無顯著變化,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

    表2 兩組手術(shù)前后NRS、CMS的比較(±s)

    表2 兩組手術(shù)前后NRS、CMS的比較(±s)

    注:a為鉤鋼板取出術(shù)后6個月NRS較內(nèi)固定術(shù)后6個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.119,P<0.05);b為鉤鋼板取出術(shù)后6個月CMS較內(nèi)固定術(shù)后6個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.832,P<0.05);※為鉤鋼板取出術(shù)后6個月NRS較重建組術(shù)后6個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.201,P>0.05);#為鉤鋼板取出術(shù)后6個月CMS較重建組術(shù)后6個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.098,P>0.05)

    組別 n NRS CMS術(shù)前 術(shù)后6個月 t值 P值 鋼板取出術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 t值 P值 鋼板取出術(shù)后6個月重建組 19 8.52±0.35 1.26±0.15※ 16.976 0.021 - 31.55±4.16 94.68±3.49#33.166 0.011 -鋼板組 22 7.97±0.72 3.26±0.41a 8.671 0.015 1.51±0.42a※ 32.74±3.81 87.35±3.71b27.496 0.008 91.47±3.53b#t值 - 2.325 4.872 3.540 5.186 P值 - 0.181 0.029 0.295 0.034

    CMS定性評定肩關(guān)節(jié)功能,滿分為100分;CMS>90分為優(yōu);80~89分為良;70~79分為一般;<70分為差。術(shù)后末次隨訪臨床療效重建組優(yōu)良率89.4%(17/19)、鋼板組 81.8%(18/22),兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=51.11,P<0.05,表3)。

    表3 兩組末次隨訪臨床療效比較(n)

    并發(fā)癥發(fā)生情況:重建組2例術(shù)后3個月隨訪時影像學(xué)顯示ACJ半脫位,末次隨訪肩關(guān)節(jié)劇烈運動輕度受限,CMS分別為73分、76分,NRS均為3分,征求患者意見后未行進一步治療。鋼板組3例分別在術(shù)后6~13個月取出內(nèi)固定物,發(fā)生ACJ半脫位,末次隨訪CMS分別為73分、71分、77分;1例術(shù)后第8周時參加劇烈運動,致鉤鋼板的鉤部折彎出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位,并于術(shù)后第7個月時取出內(nèi)固定物,再次發(fā)生關(guān)節(jié)脫位,末次隨訪CMS為57分、NRS為4分,患者要求保守治療。

    典型病例:患者1男,27歲,為重建組患者。摔傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1 d來院。X線示右鎖骨遠端向上移位。診斷:右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood V型)。給予縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶手術(shù)治療。術(shù)后6個月復(fù)查示ACJ復(fù)位穩(wěn)定,患肩功能恢復(fù)良好(圖1-8)。

    圖1 術(shù)前患側(cè)肩峰局限性隆起

    圖2 術(shù)前X線片

    圖3 于喙突基底部置入縫合錨

    圖4 復(fù)位并將縫合錨尾線打結(jié)

    圖5 術(shù)后6個月X線片

    圖6-8 術(shù)后6個月體位像及患肩關(guān)節(jié)功能

    患者2 男,35歲,為鋼板組患者。摔傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限8 h來院。X線示左鎖骨遠端向上移位。診斷:左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位 (Rockwood V型)。給予鉤鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后8個月復(fù)查X線片示ACJ復(fù)位良好,遂取出內(nèi)置物(圖9-10)。

    圖9 術(shù)前X線片

    圖10 術(shù)后8個月X線片

    3 討論

    急性重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的目標是解剖復(fù)位ACJ,使穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在無張力條件下愈合,保證ACJ的“微動”,并建議盡早手術(shù)及限制性康復(fù)[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方案如克氏針、喙鎖螺釘均為堅強固定,限制了ACJ的“微動”,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達37.5%,臨床上已很少使用[9];動力性肌肉轉(zhuǎn)位是將帶有肱二頭肌短頭腱和喙肱肌聯(lián)合肌腱的喙突骨塊向上移植于鎖骨上,利用上述肌肉自身的張力維持ACJ穩(wěn)定。該術(shù)式操作創(chuàng)傷大,且易造成喙突骨折及臂叢神經(jīng)損傷[10];Weaver-Dunn法將聯(lián)合腱的部分肌腱切斷逆行轉(zhuǎn)移至鎖骨上,聯(lián)合喙肩韌帶的一半,靜力性重建喙鎖韌帶恢復(fù)ACJ穩(wěn)定性,曾被廣泛研究[11],但喙肩韌帶被認為是防止肩關(guān)節(jié)前上脫位的最后屏障,此術(shù)式降低了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[12];袢鋼板是近年來的研究熱點[13-14],并滿足關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)操作[15],取得較好效果,但該操作相對復(fù)雜,需將骨道建在喙突中心,否則易出現(xiàn)鋼板切割、移位、喙突骨折等并發(fā)癥[16]。

    鉤鋼板治療重度ACJ脫位操作相對簡單,臨床效果肯定,一度成為手術(shù)方式的首選,臨床應(yīng)用廣泛。但隨之出現(xiàn)的較多并發(fā)癥嚴重影響患者的術(shù)后滿意度,如術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙、內(nèi)固定松動斷裂及應(yīng)力性骨折,引起多數(shù)學(xué)者的重視,且需二次手術(shù)取出[14,16]。本組病例均無應(yīng)力性骨折、脫鉤、鋼板斷裂等嚴重并發(fā)癥,但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)鋼板組NRS、CMS均較重建組差,在鉤鋼板取出術(shù)后得以改善,至末次隨訪時兩組NRS、CMS無顯著性差異,與鉤鋼板的存在不無關(guān)系,印證了其存留體內(nèi)的問題,與Seo等[17]研究結(jié)果一致。我們建議患者在鉤鋼板置入半年后可考慮取出,最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能;鉤鋼板長期存留體內(nèi),與肩峰及鎖骨遠端形成剪切,勢必增加斷鉤及應(yīng)力性骨折發(fā)生率。鋼板組在臨床數(shù)據(jù)方面為兩次手術(shù)的總和(表1),增加了患者的精神及經(jīng)濟壓力,相較重建組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。受損韌帶在固定條件下可達到瘢痕愈合,但強度明顯低于正常韌帶,有發(fā)生再次斷裂的可能。本組出現(xiàn)再脫位1例,患者要求保守治療,未行進一步處置,末次隨訪CMS為差。

    Costic等[18]認為應(yīng)分別重建錐狀和斜方韌帶,保證ACJ水平及垂直方向的持續(xù)穩(wěn)定,直至韌帶愈合,從而獲得一個無痛、功能正常的關(guān)節(jié)。本研究將縫合錨結(jié)合異體肌腱解剖重建喙鎖韌帶,符合ACJ解剖特點及生物力學(xué)特性,對ACJ動力穩(wěn)定系統(tǒng)影響小,利于患者功能恢復(fù);縫合錨及異體肌腱組織相容性好、生物適應(yīng)性佳,可長期放置體內(nèi)無需再次取出。兩枚縫合錨的生物力學(xué)特性與喙鎖韌帶相當[19],錨釘置入喙突骨質(zhì),尾線對鎖骨遠端捆扎,可提供術(shù)后長期穩(wěn)定性[20]。異體肌腱重建喙鎖韌帶是治療ACJ損傷的有效方法[7]。本研究將兩者結(jié)合重塑喙鎖韌帶V形結(jié)構(gòu),肌腱尾端縫合ACJ,恢復(fù)其垂直及水平的穩(wěn)定性。重建組2例術(shù)后3個月隨訪時影像學(xué)顯示ACJ半脫位,末次隨訪肩關(guān)節(jié)劇烈運動輕度受限,CMS分別為73分、76分,NRS均為3分,征求患者意見后未行進一步治療。

    筆者采用縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療ACJ脫位有以下體會:⑴錨釘應(yīng)置入喙突基底部,以發(fā)揮最大抗拔出力,避免錨釘脫出造成固定失效;⑵異體肌腱繞行喙突底部時,直角鉗需緊貼喙突下方骨質(zhì),患肢處于內(nèi)收位,以免發(fā)生鎖骨下神經(jīng)、血管損傷;⑶異體肌腱植入前,需使用生理鹽水250 mL+慶大霉素16萬U浸泡30 min復(fù)溫、解凍,以減少排斥反應(yīng)的發(fā)生。本研究中無一例出現(xiàn)錨釘脫出、神經(jīng)/血管損傷及排斥反應(yīng)等并發(fā)癥;⑷Jackson等[21]認為異體肌腱在體內(nèi)完全軟化成熟需18~24個月,較自體肌腱所需時間更長,我們建議術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)避免劇烈的肩部運動。2例青年患者在術(shù)后3個月恢復(fù)體育活動,隨訪時影像學(xué)顯示ACJ半脫位,末次隨訪肩關(guān)節(jié)劇烈運動輕度受限,CMS分別為73分、76分,NRS均為3分,征求患者意見后未行進一步治療;⑸鎖骨上鉆孔有并發(fā)骨折的風險,Xue等[22]認為孔徑<4 mm可降低錨釘尾線及異體肌腱與骨面磨損幾率,利于生物學(xué)的穩(wěn)定性。首先選用1.5 mm克氏針定位,后選用3.5 mm空心鉆鉆孔,并清理孔道中的骨屑,修整孔周的邊緣,隨訪中無鎖骨骨折、尾線及肌腱斷裂的發(fā)生;⑹錨釘置入點應(yīng)具備良好的骨質(zhì)結(jié)構(gòu),以免錨釘失效,因此對于嚴重骨質(zhì)疏松及合并喙突骨折的患者不適于此種術(shù)式。

    綜上所述,相較鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療急性重度ACJ脫位,縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、生物性解剖重建、術(shù)后早期功能訓(xùn)練、避免二次手術(shù)取出內(nèi)置物、并發(fā)癥相對較少等特點,臨床療效滿意。但本研究樣本量偏少,隨訪時間較短,應(yīng)繼續(xù)對縫合錨及異體肌腱的有效性、長期存留體內(nèi)的生物學(xué)反應(yīng)及肩關(guān)節(jié)功能進行遠期隨訪。本研究中患者均為新鮮閉合性損傷,對于陳舊性ACJ脫位患者的治療效果,還需進一步的臨床驗證。

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