臨床診斷為輕度顱腦損傷患兒顱腦CT圖像出現(xiàn)異常的危險(xiǎn)因素

王軍琴，靳文

1 山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系，太原 030000；2 山西省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科

輕度顱腦損傷是兒科常見的公共衛(wèi)生問題，約占所有創(chuàng)傷性腦損傷的70%～90%［1］。頭顱CT掃描是顱內(nèi)病變的最佳診斷方法［2］。然而，過度使用頭顱CT不僅給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大負(fù)擔(dān)，并且可能增加患兒輻射暴露后的癌癥風(fēng)險(xiǎn)［3］。為避免不必要的CT檢查，目前已經(jīng)開發(fā)了若干兒童臨床決策規(guī)則來指導(dǎo)CT的使用，這些指南的目標(biāo)患者包括GCS＜15分的患兒，但對于GCS=15分的輕度顱腦損傷患兒是否需要進(jìn)行CT檢查研究較少。

本研究就入院時(shí)GCS評分為15分的顱腦損傷患兒頭顱CT異常的危險(xiǎn)或預(yù)測因素進(jìn)行探討，可為減少不必要的CT掃描提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取山西省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科2019年9月—2021年11月收治的GCS=15分的急性顱腦損傷患兒的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤16歲，具有明確頭部外傷史；②入院GCS評分為15分；③傷后24 h內(nèi)接受頭顱CT檢查；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重復(fù)合傷；②抗凝治療或存在血液系統(tǒng)疾??；③其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤等；④資料不完整。

1.2 分析方法于山西省兒童醫(yī)院病案室收集數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、受傷原因（如跌倒、交通事故、高處墜落、撞擊以及毆打等）、受傷后首次CT檢查時(shí)間、臨床癥狀和體征（是否出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、短暫昏迷、抽搐、遺忘、頭皮血腫、頭皮挫傷、外耳道或鼻腔出血、面部軟組織挫傷）。根據(jù)患兒傷后24 h內(nèi)的頭顱CT平掃結(jié)果將患兒分為CT異常組和CT正常組。CT結(jié)果異常包括：顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣和腦挫傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)（IQR）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法分析。對CT檢查異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，將單變量分析中P≤0.10的因素納入多變量分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入顱腦損傷患兒528例，男325例（61.6%），女203例，（38.4%）；年齡0.01～16歲4（2.0，6.0）；受傷原因多為跌倒（37.7%）、高處墜落（33.3%）、交通事故（22.7%），臨床癥狀以惡心嘔吐（59.8%）多見，體征以頭皮血腫（49.6%）多見。CT異常組385例（72.91%），其中顱骨骨折190例、硬膜外血腫105例、硬膜下血腫60例、蛛網(wǎng)膜下腔出血54例、顱內(nèi)積氣76例、腦挫傷22例；其中有13例進(jìn)行了手術(shù)治療，12例患兒行硬膜外血腫清除術(shù)，1例行硬膜下血腫清除術(shù)。此外，4例患兒在復(fù)查頭部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫擴(kuò)大。頭顱CT正常組143例（27.08%）。兩組年齡、初次CT檢查時(shí)間、性別、惡心嘔吐、抽搐、頭皮挫傷、外耳道或鼻腔出血比較，P＞0.05；兩組受傷原因、短暫昏迷、遺忘、頭皮血腫、面部軟組織挫傷百分比比較，P均＜0.05。

二分類Logistic回歸分析評估年齡、性別、受傷原因、CT檢查時(shí)間等變量對CT結(jié)果的影響。得到的Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=52.381，P均＜0.001。該模型能夠正確分類85.6%的研究對象。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，跌倒、高處墜落、短暫昏迷、頭皮血腫、面部軟組織挫傷在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高處墜落（OR=52.416，95%CI：1.010～2720.913，P=0.049）、頭 皮 血 腫（OR=8.436，95%CI：1.275～54.650，P=0.027）是頭顱CT異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，受傷原因是高處墜落的患兒頭顱CT異常率是非高處墜落患兒的52.416倍；發(fā)生頭皮血腫的患兒頭顱CT異常率是未發(fā)生頭皮血腫患兒的8.436倍。見表1。

表1 CT異常危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷是兒童最常見的創(chuàng)傷，其中輕度創(chuàng)傷性腦損傷最常見，約占所有創(chuàng)傷性腦損傷的70%～90%［4］。盡管定義仍有爭議，但輕度創(chuàng)傷性腦損傷通常被定義為GCS評分在13到15分之間的頭部創(chuàng)傷［5］。一項(xiàng)基于兒童的研究［6］認(rèn)為，CT對于臨床創(chuàng)傷性腦損傷的識(shí)別具有較高的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮指導(dǎo)GCS＜15分的患兒行CT掃描。雖然頭顱CT檢查對中、重度患者的治療很有價(jià)值，但輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者是否需要例行頭顱CT檢查目前仍存在爭議［7］。研究［3］表明，CT掃描與大多數(shù)成像方式相比，具有更高的輻射劑量，與普通人群相比，接受CT掃描的兒童腦腫瘤發(fā)病率更高。此外，接受頭顱CT檢查的同時(shí)可能需要使用鎮(zhèn)靜劑，對于需要鎮(zhèn)靜的兒童還存在額外的鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)。這促使研究人員重新審視頭顱CT在輕度顱腦損傷治療中的作用，并為此不斷尋求更經(jīng)濟(jì)、更安全的評估方法。

為減少不必要的CT掃描，目前已經(jīng)開發(fā)了若干兒童臨床決策規(guī)則，用于指導(dǎo)兒童輕度顱腦外傷患者CT的使用。目前，國際常用的臨床決策規(guī)則包括兒童急診應(yīng)用研究網(wǎng)絡(luò)（PECARN）規(guī)則、兒童頭部損傷預(yù)測重要臨床事件算法規(guī)則（CHALICE）和加拿大兒童頭部損傷斷層攝影評估規(guī)則（CATCH）等。雖然不同決策方法的基本思路是試圖從臨床特征的角度評估是否進(jìn)行CT檢查，但每種決策的結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)均不同，因此沒有一個(gè)被認(rèn)為是最好的［8］。據(jù)調(diào)查［9］顯示，我國目前還沒有針對顱腦損傷患兒的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床91.9%的醫(yī)生對所有疑似頭部損傷的患兒都進(jìn)行頭顱CT掃描。然而，既往研究［10］表明，超過90%的輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者的頭顱CT呈陰性，僅有5%的兒童輕微頭部創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致腦外傷，其中只有不到1%需要神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)。頭顱CT在我國兒童顱腦損傷診療中的極高使用率表明，建立可靠的循證臨床決策對臨床醫(yī)生在診斷和制定治療決策時(shí)非常重要。本研究通過對兒童輕度顱腦損傷后頭顱CT異常的危險(xiǎn)因素探討，以期對傷情判斷提供更多客觀臨床依據(jù)，從而避免不必要的CT掃描。

目前，有研究［11］發(fā)現(xiàn)，反復(fù)嘔吐伴有顱骨骨折或意識(shí)水平改變的顱腦損傷患兒CT掃描異常的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，NIELE等［12］研究發(fā)現(xiàn)，將顱底骨折征象、嘔吐、頭皮血腫或顱骨外部病變作為預(yù)測頭顱CT異常的標(biāo)準(zhǔn)，可安全避免CT掃描。然而，在目前研究中，多數(shù)研究納入對象均為GCS評分為13～15分的輕型顱腦損傷患兒，很少有研究單獨(dú)研究GCS=15分的患兒頭顱CT異常的危險(xiǎn)因素。本研究通過對528例顱腦損傷患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討了GCS=15分的兒童頭顱CT結(jié)果陽性的預(yù)測因素，結(jié)果表明，受傷原因、短暫昏迷、頭皮血腫及面部軟組織挫傷與頭顱CT結(jié)果異常具有明顯相關(guān)性。通過進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高處墜落和頭皮血腫是GCS=15分的顱腦損傷患兒頭顱CT異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度分別增加52.416倍和8.436倍，這一結(jié)果與以往研究［13］結(jié)果一致。在本研究中，男性患兒占所有研究對象的61.6%，受傷原因前3名分別為跌倒、高處墜落、交通事故，這與以往研究［14］結(jié)果一致，樣本具有一定代表性。因此，我們的研究發(fā)現(xiàn)對于臨床醫(yī)師在制定診療決策時(shí)具有實(shí)際參考價(jià)值。

綜上所述，GCS=15分的輕度顱腦損傷患兒，臨床醫(yī)生必須綜合考慮漏診的不良后果、CT潛在的輻射和鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)以及增加的醫(yī)療費(fèi)用。高處墜落和頭皮血腫是GCS=15分顱腦損傷患兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此類患兒可建議行頭顱CT以盡早發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)師制定診療決策提供實(shí)際參考價(jià)值。本研究也存在一定局限性：首先，本研究只統(tǒng)計(jì)了住院患者的CT結(jié)果，而部分頭顱CT正常的輕度顱腦損傷患兒經(jīng)門診處理后直接出院，這部分?jǐn)?shù)據(jù)未被納入本組病例中，這使得本研究頭顱CT結(jié)果異常率達(dá)72.91%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的33.3%～45.7%，輕度顱腦損傷患兒頭部CT掃描的異常率實(shí)際可能低于此報(bào)告的情況。其次，我們未將年齡進(jìn)行分組，嬰幼兒的語言功能發(fā)育不完善，臨床癥狀及體征檢查存在一定困難，患兒不能主訴頭痛、遺忘等癥狀，存在偏差。第三，我們僅統(tǒng)計(jì)了首次CT檢查結(jié)果，而CT正常并不等同于無臨床損傷，即使CT正常，也不能完全排除顱高壓和遲發(fā)性出血可能，未來還需要進(jìn)行進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化的多中心大樣本研究。