超聲引導(dǎo)不同入路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)在頸肩、上肢及手部手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進展

殷國江，黎筆熙，李坤，夏中元

1 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，武漢 430070；2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科

臂叢神經(jīng)主要由C5～8和T1神經(jīng)前支組成，偶有變異情況下也有C4和T2神經(jīng)前支參與其中。近年來隨著超聲可視化技術(shù)的廣泛應(yīng)用，更多新的連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯（CBPB）入路和方法得以應(yīng)用，傳統(tǒng)的入路及置管方法也得到了優(yōu)化，目前按神經(jīng)走形由近及遠的入路包括肌間溝、鎖骨上、肋鎖間隙、鎖骨下和腋路等［1］。CBPB不僅可提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果，在術(shù)后鎮(zhèn)痛及疼痛治療方面也具有獨特優(yōu)勢，因其鎮(zhèn)痛效果確切、全身不良反應(yīng)少、且有血管擴張改善局部血液循環(huán)等作用，常用于各種急、慢性疼痛的診斷與治療、上肢血管重建或缺血性疾病的鎮(zhèn)痛與治療、癌性疼痛的治療及上肢幻肢綜合征的治療等，超聲可視化技術(shù)可使導(dǎo)管位置更加準確，麻醉與鎮(zhèn)痛效果更加肯定，并可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度［2］。不同入路CBPB的阻滯效果及臨床應(yīng)用范圍有所不同，目前CBPB阻滯方法及臨床應(yīng)用研究層出不窮，本研究通過對超聲引導(dǎo)不同入路CBPB在頸肩、上肢及手部手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進展進行以下綜述，從而指導(dǎo)臨床更合理地根據(jù)病情選擇CBPB入路及方法。

1 超聲引導(dǎo)連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肩部和肱骨中上段手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

臂叢神經(jīng)穿椎間孔后最先合成主要由C5～6組成的上干、C7組成的中干和C8～T1組成的下干，臂叢神經(jīng)各干在肌間溝區(qū)域位于前、中斜角肌之間，肌間溝是實施連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵解剖標志。超聲引導(dǎo)連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可為肩部和肱骨中上段手術(shù)提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛時間遠遠超過單次注射肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯［3-4］。目前常用的超聲引導(dǎo)連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法為前外側(cè)入路，即超聲識別肌間溝處臂叢神經(jīng)根或干，由頸外側(cè)進針依次穿過皮膚和中斜角肌，將導(dǎo)管置于肌間溝臂叢神經(jīng)附近，以阻滯肌間溝處的臂叢神經(jīng)［5］。鄭淑鳳等［6］研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可為斷指再植提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并可改善局部血液循環(huán)，提高斷指再植的成活率。FINNERAN等［7］將導(dǎo)管放置于肌間溝臂叢神經(jīng)中、下干之間為胸大肌肌腱修復(fù)術(shù)患者提供了良好的鎮(zhèn)痛，阻滯范圍可達C5～T1。但肌間溝處臂叢神經(jīng)來源較為分散，連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯存在阻滯不全，尤其對于C8～T1支配區(qū)域［8］。

雖然前外側(cè)入路是經(jīng)典且可靠的方法，但置管深度較淺，導(dǎo)管移位率較高，且距離肩部手術(shù)切口較近，不利于導(dǎo)管固定，而后路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)管穿過斜方肌、肩胛提肌、后斜角肌和中斜角肌，且距離手術(shù)切口較遠，導(dǎo)管固定更加穩(wěn)固，移位率較低，鎮(zhèn)痛效果更好［9-10］。VRANKEN等［9］通過后路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯為2例腫瘤侵犯臂叢神經(jīng)的患者提供了有效的癌性鎮(zhèn)痛，導(dǎo)管留置最長時間達6周。李麟等［10］比較兩種入路鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，后路具有更好的鎮(zhèn)痛效果，導(dǎo)管移位、滲液及脫出風險更低，固定更穩(wěn)固，患者滿意度更高。但連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯置管時應(yīng)注意導(dǎo)管尖端避免超過臂叢前鞘，以防局麻藥向腹側(cè)擴散，引起膈神經(jīng)麻痹［11］。連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯有較為肯定的鎮(zhèn)痛效果，超聲輔助可使導(dǎo)管位置更加準確，選擇更優(yōu)的入路，但頸部活動度較大，后路雖然比前外側(cè)路更具優(yōu)勢，但導(dǎo)管仍需妥善固定以防脫落，并應(yīng)注意預(yù)防膈肌麻痹、霍納綜合征等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在肩部手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

臂叢神經(jīng)沿肌間溝走行至鎖骨后第一肋中外側(cè)處分為前、后股，形成臂叢6個股，此時臂叢神經(jīng)位于鎖骨下動脈后外側(cè)。鎖骨上臂叢曾被稱為“上肢的脊髓”，此處神經(jīng)表淺且最為集中，可以快速、完善地阻滯注射點至遠端的所有臂叢神經(jīng)，常是遠端2/3上肢手術(shù)麻醉的最佳選擇，尤其適用于需要上止血帶的患者［12］。傳統(tǒng)的連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯適用于遠端2/3上肢手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，近年來，越來越多的研究［13-14］證明，超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可替代連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯為肩部手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛，且同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率更低。SCHUBERT等［13］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可替代肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于肩部手術(shù)鎮(zhèn)痛，且同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率更低。但通過解剖定位進行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的氣胸發(fā)生率較高，受到一定限制，目前隨著超聲的廣泛應(yīng)用，鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方法得到不斷改進。

超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯常將導(dǎo)管置于“底袋”，即鎖骨下動脈、臂叢和第一肋所圍成的區(qū)域，此處有利于阻滯臂叢神經(jīng)下干。KOH等［14］比較連續(xù)鎖骨上與連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)，兩者同樣可為肩部手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛，但前者膈肌麻痹發(fā)生率更低。雖然，鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可為肩部手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛，但在“底袋”注射局麻藥，尺神經(jīng)或下干阻滯不全的可能性仍高達30%，且于此處置管用于上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意率僅為60%，而在神經(jīng)叢中心進行“簇內(nèi)”注射雖然起效快，但神經(jīng)損傷風險較大，且不利于置管［15-16］。因此SIDDIQUI等［15］提出一種新的局麻藥注射方式，通過超聲清晰識別鎖骨上臂叢神經(jīng)的上、中、下干，并在神經(jīng)干之間的脂肪層中注射局麻藥，相比“底袋”注射局麻藥更容易擴散至臂叢神經(jīng)各干，且氣胸發(fā)生率更低，而若行連續(xù)置管可將導(dǎo)管置于中、下干之間。LUO等［17］進一步證明鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯干間注射的效果及安全性。連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)管位置表淺，容易滲液、移位、脫落，臨床應(yīng)用有所減少，但因其更低的膈肌麻痹發(fā)生率，在肩部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用逐漸增加，干間注射雖可降低相應(yīng)風險，但行連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯干間置管的有效性及安全性仍需臨床進一步研究。超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯雖可降低氣胸發(fā)生率，但仍需注意錯誤的進針導(dǎo)致氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 超聲引導(dǎo)連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯在肘關(guān)節(jié)及遠端手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

肋鎖間隙是鎖骨和胸壁之間的一個穩(wěn)定間隙，男女之間差別不大，位于鎖骨中間1/3的后方深部，即鎖骨到第一肋之間的距離。臂叢神經(jīng)在鎖骨上形成6股后繼續(xù)沿鎖骨下動脈走行通過肋鎖間隙至延續(xù)為腋動脈時形成臂叢神經(jīng)三束，肋鎖間隙處三束神經(jīng)與腋動脈關(guān)系固定不變，均位于腋動脈外側(cè)，且在肋鎖間隙近端三束神經(jīng)較為集中，而在肋鎖間隙遠端三束神經(jīng)相對分散［18］。肋鎖間隙處是連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯置管的可靠位置，超聲引導(dǎo)連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯可為肘關(guān)節(jié)及遠端手術(shù)提供良好的麻醉與鎮(zhèn)痛，肋鎖間隙是近年來較新的臂叢神經(jīng)阻滯入路，超聲探頭平行鎖骨置于鎖骨下方，于喙突內(nèi)側(cè)區(qū)域識別胸大肌和鎖骨下肌，鎖骨下肌深面可見由外向內(nèi)的臂叢三束神經(jīng)、腋動脈及腋靜脈，其中外側(cè)束位于上方，后束位于外側(cè)，內(nèi)側(cè)束位于后束內(nèi)側(cè)，內(nèi)下方可見肋骨或胸膜，外下方為前鋸肌，導(dǎo)管依次穿過胸大肌和鎖骨下肌，到達外側(cè)束和后束之間位置即可給藥置管［19-20］。

KARMAKAR等［19］認為，肋鎖間隙是臂叢神經(jīng)阻滯置管的可靠位置，將導(dǎo)管置于臂叢三束神經(jīng)之間，可提供良好的麻醉與鎮(zhèn)痛。肋鎖間隙入路因?qū)Ч艽┻^胸大肌和鎖骨下肌形成的“肌隧道”，導(dǎo)管固定穩(wěn)固，且三束神經(jīng)集中位于鎖骨下肌和前鋸肌形成的狹小間隙內(nèi)，局麻藥擴散充分，是連續(xù)神經(jīng)阻滯置管的較好選擇，可為遠端2/3上肢提供良好的麻醉與鎮(zhèn)痛。研究［20］證明，超聲引導(dǎo)連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于連續(xù)喙突旁鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，具有穿刺深度更淺、操作時間更短、阻滯效果更好、患者滿意度更高及并發(fā)癥更少等優(yōu)點。但肋鎖間隙處臂叢三束神經(jīng)關(guān)系密切，內(nèi)側(cè)束與后束常需解剖結(jié)締組織才能將其分開，因此超聲引導(dǎo)連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)選擇肋鎖間隙遠端，以利于置管，并應(yīng)注意針尖位置，避免損傷神經(jīng)及錯誤的進針導(dǎo)致氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

4 超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯在肘、前臂及手部手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

臂叢三束神經(jīng)穿出肋鎖間隙后在腋動脈（第二段）肩峰動脈分支處的遠端開始分散于腋動脈周圍，包繞腋動脈位于腋鞘之中。超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯因其解剖特點，具有鎮(zhèn)痛效果確切、導(dǎo)管位置可靠、固定穩(wěn)固及并發(fā)癥少等優(yōu)點，較適用于肘、前臂及手部的麻醉與鎮(zhèn)痛［21-22］。超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯是在神經(jīng)通過肋鎖間隙后進入鎖骨下窩處進行，將超聲探頭垂直鎖骨放置于喙突旁鎖骨下緣，識別胸大肌和胸小肌，胸小肌深面可見腋動脈、腋靜脈及臂叢三束神經(jīng)，外側(cè)束、后束和內(nèi)側(cè)束分別位于腋動脈周圍約3點、6點和9點鐘方向，穿刺針穿過胸大肌和胸小肌于腋動脈與后束之間給藥置管［20］。

SAHIN等［21］比較連續(xù)與單次喙突旁鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯在斷指再植手術(shù)中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，連續(xù)喙突旁鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可通過預(yù)防血管痙攣，提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛，有效減輕患者術(shù)后疼痛和焦慮，顯著提高斷指再植的成功率和患者舒適度。多項研究［22-23］表明，連續(xù)喙突旁鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于連續(xù)鎖骨上和連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯。連續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯因?qū)Ч艽┻^胸大肌和胸小肌形成的“肌隧道”，導(dǎo)管固定穩(wěn)固，與鎖骨上相比，氣胸、膈肌麻痹等風險更低，但應(yīng)警惕穿刺針或?qū)Ч苷`入血管，發(fā)生局麻藥中毒風險，超聲引導(dǎo)可顯著降低誤入血管發(fā)生率。超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯也可能引起聲音嘶啞、同側(cè)膈肌麻痹、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、膈神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥，錯誤的進針可能刺破胸膜，導(dǎo)致氣胸等并發(fā)癥［24-25］。AHSAN等［26］通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，因解剖、操作技術(shù)、導(dǎo)管移位脫出等原因?qū)е逻B續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯失敗發(fā)生率可達19%，而連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯失敗發(fā)生率可達26%。

5 超聲引導(dǎo)連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯在肘窩及遠端手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

臂叢三束神經(jīng)及腋動脈位于腋鞘之中繼續(xù)向遠端走行，在胸大肌止點水平形成腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等終末神經(jīng)。超聲引導(dǎo)連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯可提供肘窩及遠端部位手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯是在胸大肌與肱二頭肌交界處識別腋動脈及其上方的腋靜脈，腋動脈外上方為正中神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為尺神經(jīng)，后方為橈神經(jīng)，肌皮神經(jīng)位于腋動脈外下方的肱二頭肌和喙肱肌筋膜之間，導(dǎo)管常置于腋動脈下方腋鞘之中［23］。但腋神經(jīng)在腋窩較高處發(fā)出，而肌皮神經(jīng)在血管神經(jīng)鞘之外，因此連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯往往無法阻滯腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。

一項回顧性分析［27］發(fā)現(xiàn)，于腋鞘置管可提供肘窩及遠端手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，且與單次神經(jīng)阻滯相比不增加神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥。雖然QUAST等［23］研究證明，連續(xù)腋路與鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯均可為肘部手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛，且兩者早期置管失敗率沒有差別，但因肌皮神經(jīng)已出腋鞘和上肢活動等原因，連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果及穩(wěn)定性不如連續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯操作相對簡單，且安全，是傳統(tǒng)連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯常用入路，但因此處神經(jīng)已為終末分支，較為分散，且因上肢活動等原因不利于固定導(dǎo)管，近年來應(yīng)用逐漸減少。

隨著超聲可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，更多置管路徑被應(yīng)用，主要包括通過腋路、鎖骨下或肋鎖間隙將導(dǎo)管沿著血管神經(jīng)鞘逆行向上置入至鎖骨上或肌間溝位置，雖然導(dǎo)管固定更加穩(wěn)固，但操作難度較大，常需影像學(xué)輔助確定位置，且并不降低風險［28-29］。同樣有學(xué)者［30］認為，超聲引導(dǎo)下通過鎖骨后入路將導(dǎo)管放置于鎖骨下臂叢神經(jīng)附近與喙突旁鎖骨下入路有同樣的效果，但鎖骨后入路可避免鎖骨、肩峰及外側(cè)束對進針的影響，并減少外側(cè)束損傷。但無論何種入路，均是將導(dǎo)管放置于肌間溝、鎖骨上、肋鎖間隙、鎖骨下及腋路位置臂叢神經(jīng)附近，麻醉醫(yī)生應(yīng)精準掌握解剖及相關(guān)技術(shù)操作方法，更多新的神經(jīng)阻滯入路會不斷發(fā)展和優(yōu)化，使CBPB的臨床應(yīng)用有更多的解決方案。

總之，超聲引導(dǎo)連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯較適用于肩部及肱骨中上段手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，其中以后路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果更為穩(wěn)定。超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯因同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率更低，在肩部手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多，但對肘關(guān)節(jié)及遠端手術(shù)鎮(zhèn)痛效果弱于連續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯可為肘關(guān)節(jié)及遠端提供良好的麻醉與鎮(zhèn)痛，穩(wěn)定性及效果優(yōu)于鎖骨上、鎖骨下和腋路。超聲引導(dǎo)連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯因其解剖特點和局限性，臨床應(yīng)用逐漸減少。CBPB是有效的麻醉與鎮(zhèn)痛方法，臨床需根據(jù)手術(shù)部位及患者病情選擇合適的阻滯入路及方法，超聲可視化技術(shù)可為CBPB提供更優(yōu)的入路選擇，確保導(dǎo)管位置與阻滯效果，降低相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，值得進一步臨床實踐與推廣應(yīng)用。