過(guò)敏性和免疫相關(guān)疾病的口腔表現(xiàn)

金建秋

作者單位：100730 北京，北京醫(yī)院口腔科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

醫(yī)生經(jīng)常在口腔檢查中發(fā)現(xiàn)患者有口腔癥狀，這些問(wèn)題常與系統(tǒng)性疾病有關(guān)，如何有效診治這些疾病非常重要。

1 口腔干燥

口干是最常見(jiàn)的與藥物有關(guān)的口腔疾病。一般來(lái)說(shuō)，超過(guò)500種藥物會(huì)導(dǎo)致這種不良反應(yīng)。口腔干燥的感覺(jué)，可能因一種藥物與另一種藥物的協(xié)同作用而導(dǎo)致的多藥作用而惡化，口干會(huì)改變味覺(jué)，妨礙語(yǔ)言表達(dá)，并會(huì)導(dǎo)致吞咽困難，這通常是由藥物的抗膽堿能或擬交感神經(jīng)活性引起的。一些與口干癥相關(guān)的藥物包括：奧美拉唑、曲馬多、氯雷他定和西替利嗪等。停藥后唾液功能會(huì)恢復(fù)正常。如果無(wú)法停藥，可以使用漱口液和唾液替代品緩解癥狀。

2 口腔潰瘍和上皮壞死

藥物引起的口腔潰瘍和上皮壞死更常見(jiàn)于老年人，可能是非處方藥與黏膜直接接觸所致。這些藥物包括阿司匹林、過(guò)氧化氫溶液和含酚化合物等。處方藥或其他類(lèi)別的藥物也有關(guān)聯(lián)，包括：磺胺類(lèi)、巴比妥類(lèi)、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽、四環(huán)素和一些抗腫瘤藥物等。這些藥物引起的病變最常見(jiàn)于口唇，通常表現(xiàn)為黏膜水腫和紅斑，有時(shí)會(huì)潰瘍。而復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是最常見(jiàn)的非傳染性疾病，容易累及非角化口腔粘膜，尤其是前庭、軟腭和舌部。潰瘍定期或不定期發(fā)作，可分為輕型、重型或皰疹樣。淺表病變呈圓形，黃色，周?chē)つぜt斑，可能會(huì)出現(xiàn)瘢痕。該病病因雖不清楚，但由免疫因素介導(dǎo)。

3 白塞綜合征

除了復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，葡萄膜炎，生殖器潰瘍和皮膚損傷也是白塞綜合征(Bechcet syndrome，BS)的特征。血管表現(xiàn)，包括涉及大小靜脈的血栓性靜脈炎很常見(jiàn)。BS患者反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，隨后病情緩解。葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作可能會(huì)導(dǎo)致視力受損或失明，血管受累可能會(huì)影響胃腸系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥。BS的確切病因尚不清楚。

4 牙齦增生

牙齦纖維成分的廣泛過(guò)度生長(zhǎng)是與藥物有關(guān)的另一個(gè)口腔問(wèn)題。它可能與口腔衛(wèi)生不良有關(guān)，在使用苯妥英鈉、鈣通道阻滯劑和環(huán)孢素后的幾個(gè)月出現(xiàn)。苯妥英鈉可誘導(dǎo)牙齦肥大細(xì)胞介導(dǎo)的雄激素活性，而環(huán)孢素增加了膠原和周?chē)|(zhì)的成纖維細(xì)胞生成，降低了膠原酶活性。牙齒之間的淺表牙齦組織最初受累。治療包括在可能的情況下停止藥物治療，并手術(shù)切除。然而，病損很容易復(fù)發(fā)。

5 牙齦出血

導(dǎo)致牙齦出血最常見(jiàn)的藥物是抗凝藥，通常是自發(fā)出血，可能在口腔潔治后，也可能與進(jìn)食有關(guān)。其他種類(lèi)的藥物，如抗抑郁藥、抗組胺藥和抗高血壓藥會(huì)導(dǎo)致牙齦出血，牙周組織會(huì)產(chǎn)生不良影響。

6 口腔燒灼感

口腔出現(xiàn)燒灼感，或者燙傷以及其他異常感覺(jué)，沒(méi)有任何明顯的損傷，可能繼發(fā)于使用某些藥物或者重大不良生活事件之后。引起口干的藥物也可能導(dǎo)致類(lèi)似的主觀燒灼感?？梢圆扇?duì)癥治療方法，停用可疑藥物，并進(jìn)行心理治療。

7 藥物反應(yīng)與嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀的藥物反應(yīng)或藥物誘導(dǎo)的過(guò)敏綜合征，可導(dǎo)致繼發(fā)于藥物不良反應(yīng)的口腔黏膜損傷。這些反應(yīng)通常表現(xiàn)為皮膚黏膜皮疹；肝炎血液學(xué)異常，包括嗜酸性粒細(xì)胞增多和非典型淋巴細(xì)胞。其他器官也可能受累，如心臟(心肌炎和/或肌炎、心包炎)、腎臟(間質(zhì)性腎炎、壞死性肉芽腫性空泡)和大腦(腦炎或腦膜炎)。該反應(yīng)通常在藥物使用后3周至3個(gè)月發(fā)生，并與特征性皮膚麻疹樣皮疹有關(guān)，與其他對(duì)藥物不太嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)無(wú)法區(qū)分。面部和上肢通常首先受累，其次是下肢和面部腫脹，25%的病例有明顯的眶周腫脹。嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀的藥物反應(yīng)和/或藥物誘導(dǎo)的超敏綜合征還可能出現(xiàn)剝脫性皮炎，導(dǎo)致黏膜異常，如唇炎、糜爛、咽炎和扁桃體腫大。

8 史蒂文斯-約翰遜綜合征與中毒性表皮壞死松解癥

史蒂文斯-約翰遜綜合征和中毒性表皮壞死松解癥與藥物反應(yīng)有關(guān)，由表皮細(xì)胞凋亡引起。黏膜損傷較痛苦，可累及唇部、口腔內(nèi)、結(jié)膜、鼻腔或其他黏膜表面。這些綜合征通常表現(xiàn)有前驅(qū)期，以發(fā)熱、咳嗽和不適為特征，可在皮膚癥狀前幾周出現(xiàn)。相關(guān)的藥物包括：磺胺類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)、抗驚厥劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗抑郁藥和質(zhì)子泵抑制劑等?？谇徊∽兛赡?chē)?yán)重影響進(jìn)食。這些患者需要住院治療。

9 免疫缺陷疾病(包括HIV)

由HIV引起的口腔病變通常是由于免疫缺陷，而不是由病毒引起。根據(jù)免疫缺陷程度，HIV出現(xiàn)各種不同口腔病變。對(duì)于未知HIV狀態(tài)的個(gè)人，口腔病變可能提示HIV感染，如口腔念珠菌病、壞死性潰瘍性齦炎、卡波西肉瘤和口腔毛狀白斑。

9.1 口腔毛狀白斑

口腔毛狀白斑是由EBV引起的，在舌頭的外側(cè)邊緣形成白色條紋狀病變。它可能表明感染了艾滋病毒，無(wú)癥狀可不治療。它還與免疫狀態(tài)惡化有關(guān)。與口腔念珠菌病不同的是，病變不能用刮舌片刮除。

9.2 牙齦線形紅斑

牙齦線形紅斑通常出現(xiàn)在前牙的牙齦上，可延伸到后牙，在牙齦邊緣呈紅色帶，可能伴有出血和疼痛。它會(huì)影響附著齦和非附著齦。

9.3 壞死性潰瘍性齦炎

壞死性潰瘍性齦炎和牙周炎分別導(dǎo)致軟組織和硬腭的破壞?；颊邥?huì)經(jīng)歷劇烈疼痛、牙齒松動(dòng)、牙齦出血、腐爛氣味、牙齦乳頭糜爛，以及牙齒周?chē)椭車(chē)浗M織的骨質(zhì)迅速喪失。

9.4 卡波西肉瘤

卡波西肉瘤是最常見(jiàn)的HIV相關(guān)口腔惡性腫瘤之一，呈黃斑狀、結(jié)節(jié)狀或隆起的潰瘍性病變，顏色從紅色到紫色不等。早期病變往往呈紅色、扁平且無(wú)癥狀。隨著病變年齡的增長(zhǎng)，顏色變深。

9.5 口腔疣

由HPV引起的口腔疣的發(fā)生率有所增加?？谇火嗯cHIV病毒RNA水平降低有關(guān)，這表明它們與免疫重建有關(guān)。

10 過(guò)敏性接觸性皮炎

與牙科植入物相關(guān)的過(guò)敏性接觸性皮炎，汞合金紋身和金屬假牙可能表現(xiàn)為口腔苔蘚樣變，與致病物體相鄰。這種反應(yīng)可能與牙科汞合金有關(guān)。需要對(duì)牙科植入物的金屬部件進(jìn)行斑貼試驗(yàn)。移除有問(wèn)題的物質(zhì)可以改善多達(dá)95%病例的癥狀。

11 扁平苔蘚

扁平苔蘚確切病因尚不清楚，可能是免疫介導(dǎo)的，與丙型肝炎病毒有關(guān)。通常急性起病，表現(xiàn)為多種形式。網(wǎng)狀型是最常見(jiàn)的，在口腔黏膜、牙齦、舌、腭和唇表現(xiàn)為雙側(cè)、無(wú)癥狀的網(wǎng)狀白紋。萎縮型引起口腔黏膜萎縮性變化；大皰型表現(xiàn)為充滿液體的水皰，潰瘍和紅斑區(qū)容易繼發(fā)念珠菌感染，出現(xiàn)糜爛型的特征。牙齦受累類(lèi)似于脫屑性齦炎，存在惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，尤其男性。扁平苔蘚患者通常有口外表現(xiàn)，累及手腕、前臂、腳踝和小腿的屈肌表面。

12 克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎

克羅恩病可以影響從口腔到肛門(mén)的胃腸道任何部位?？谇粷兛赡苁窃摬〉谝粋€(gè)和/或唯一臨床特征。然而，由于口腔潰瘍?cè)谄胀ㄈ巳褐蟹浅３Ｒ?jiàn)，通常被漏診。與克羅恩病相關(guān)的其他表現(xiàn)包括唇部和頰黏膜腫脹或深部潰瘍。其他不特定的表現(xiàn)還包括頦下淋巴結(jié)炎、口周紅斑伴鱗屑、口腔膿腫和口角炎?？尚谢顧z幫助診斷。

13 Sweet綜合征

也稱(chēng)為急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞皮膚病，是一種以發(fā)熱、白細(xì)胞增多和疼痛性紅斑性皮膚病變?yōu)樘卣鞯募膊?。在某些情況下也可能出現(xiàn)口腔潰瘍。Sweet綜合征可分為特發(fā)性、惡性腫瘤相關(guān)(白血病)和藥物誘導(dǎo)。它也可見(jiàn)于某些炎癥性疾病，即炎癥性腸病和BS。皮損的活檢標(biāo)本顯示有密集的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷基于臨床特征和活檢結(jié)果。病因尚不清楚?？诜瞧べ|(zhì)激素對(duì)癥狀有效，容易復(fù)發(fā)。

14 周期性發(fā)熱、口腔潰瘍、咽炎和腺炎(PFAPA)

特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)熱，伴有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、可能導(dǎo)致滲出物的咽炎，以及頸部淋巴結(jié)腫大。PFAPA通常會(huì)影響2～4歲的兒童。隨著孩子年齡的增長(zhǎng)，發(fā)作的頻率通常會(huì)降低，這種情況通常在10歲時(shí)消失。其病因尚不清楚，診斷是臨床性的。

15 尋常性天皰瘡和黏膜類(lèi)天皰瘡

尋常型天皰瘡?fù)ǔＪ装l(fā)于口腔，甚至可先于皮膚病變長(zhǎng)達(dá)一年。出現(xiàn)彌漫性口腔病損，很少能發(fā)現(xiàn)完整的水泡。尼氏征陽(yáng)性，正常黏膜或易摩擦的皮膚上可能出現(xiàn)水泡。這些病變對(duì)全身免疫抑制劑治療有反應(yīng)，但有口腔病損的話，需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能治愈?？谇粚こＰ吞彀挴徔赡芘c黏膜類(lèi)天皰瘡相混淆，后者外觀類(lèi)似，但會(huì)形成疤痕。類(lèi)天皰瘡水皰也更容易被完整地發(fā)現(xiàn)，并且尼氏征陰性。