ICU 持續(xù)性腎臟替代治療病人早期活動現(xiàn)狀及其影響因素

王海鷗，李國宏

1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT)是一種連續(xù)且緩慢的體外血液凈化技術(shù)，通過彌散或?qū)α髯饔贸掷m(xù)清除血液循環(huán)及組織中的各種致病物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善機(jī)體功能，目前廣泛用于急性腎衰竭的救治[1-3]?，F(xiàn)階段，由于存在血流動力學(xué)不穩(wěn)、導(dǎo)管滑脫、置管部位出血、CRRT 中斷等可感知風(fēng)險(xiǎn)因素，CRRT 病人以臥床治療為主[4-5]。隨著醫(yī)療與護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，提高重癥病人生存率的同時(shí)提高危重病人生存質(zhì)量成為重癥醫(yī)學(xué)及重癥護(hù)理學(xué)科重要的研究方向之一。早期活動作為一種康復(fù)新理念，指由作業(yè)療法（occupational therapy，OT)和物理療法（physical therapy，PT)發(fā)起的可引起一系列急性生理反應(yīng)(增強(qiáng)通氣、中央和外周循環(huán)、肌肉代謝和警覺性)的進(jìn)行性身體活動，通常在病人入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）24～48 h 開始實(shí)施[6-8]。相關(guān)研究顯示，CRRT 病人實(shí)施早期活動是安全可行的，能夠降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，延長濾過器使用壽命，改善病人身心狀態(tài)，從而加速病人康復(fù)[9-11]。然而，由于CRRT 病人早期活動受到諸多因素制約，開展率尚不理想，且我國CRRT 病人的早期活動尚未形成體系，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究以江蘇省三級綜合醫(yī)院ICU 的CRRT 病人為研究對象，了解其早期活動實(shí)施現(xiàn)狀，并探討相關(guān)影響因素，旨在提高CRRT 病人早期活動實(shí)施質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)病人康復(fù)，改善病人生存質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法抽取江蘇省58 所三級綜合醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ICU 護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：綜合性ICU、內(nèi)科ICU、外科ICU、神經(jīng)科ICU 等專科ICU 護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診ICU、兒科ICU護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具 在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上參考CRRT 病人早期活動系統(tǒng)化方案，編制ICU 的CRRT 病人早期活動實(shí)施現(xiàn)況調(diào)查表。調(diào)查表主要包括：①護(hù)士一般資料；②CRRT 病人早期活動實(shí)施具體情況，包括評估人員、最高活動水平、實(shí)施障礙、記錄與評價(jià)等。

1.3 調(diào)查方法 于2021 年4 月1 日—2021 年5 月10日進(jìn)行調(diào)查。采用問卷星編制調(diào)查問卷，通過微信端二維碼和電腦端調(diào)查鏈接將ICU 的CRRT 病人早期活動實(shí)施現(xiàn)況調(diào)查表發(fā)放至江蘇省三級綜合醫(yī)院，告知被調(diào)查者本次調(diào)查的目的、問卷填寫要求和注意事項(xiàng)。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷60 份，回收問卷60 份，問卷回收率為100%；剔除無效問卷2 份，最終有效問卷58 份，問卷有效率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。采用頻數(shù)、百分比（%）對護(hù)士一般資料及CRRT 病人早期活動實(shí)施具體情況進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)對CRRT 病人早期活動影響因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士一般資料 58 名護(hù)士來自江蘇省58 所三級綜合醫(yī)院，其中，三級甲等醫(yī)院35 所，三級乙等醫(yī)院23所；根據(jù)江蘇地域劃分，蘇南地區(qū)23 所（三級甲等醫(yī)院19 所，三級乙等醫(yī)院4 所），占39.7%；蘇中地區(qū)17 所（三級甲等醫(yī)院5 所，三級乙等醫(yī)院12 所），占29.3%；蘇北地區(qū)18 所（三級甲等醫(yī)院11 所，三級乙等醫(yī)院7所），占31.0%。護(hù)士一般資料詳見表1。

表1 58 名護(hù)士一般資料

2.2 CRRT 病人早期活動實(shí)施具體情況 58 所三級綜合醫(yī)院中，開展CRRT 病人早期活動的醫(yī)院有29所，占50.00%。具體情況見表2。

表2 CRRT 病人早期活動實(shí)施具體情況（n=29）

（續(xù)表）

2.3 CRRT 病人早期活動影響因素（見表3）

表3 CRRT 病人早期活動影響因素 單位：所

3 討論

3.1 ICU 的CRRT 病人早期活動實(shí)施現(xiàn)狀不理想在江蘇省58 所醫(yī)院中，實(shí)施CRRT 病人早期活動的醫(yī)院占50.00%，相對較好，可能與近年來加速康復(fù)理念不斷發(fā)展，相關(guān)領(lǐng)域研究不斷加強(qiáng)有關(guān)。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，ICU 的CRRT 病人早期活動實(shí)施質(zhì)量并不理想，首先，CRRT 病人早期活動時(shí)間段主要為CRRT治療間歇期，而CRRT 治療一般是連續(xù)性的，其治療間歇期較短。因此，應(yīng)注重病人CRRT 治療期間活動，避免長時(shí)間制動導(dǎo)致肌肉不可逆損傷。其次，CRRT 病人早期活動缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同指導(dǎo)。目前，大部分醫(yī)院以醫(yī)生和護(hù)士共同參與為主（41.38%），物理治療師與呼吸治療師參與較少，可能與我國專業(yè)人才缺乏有關(guān)。國外CRRT 病人早期活動以物理治療為主導(dǎo)[9-10]，部分以護(hù)士為主導(dǎo)[12]，建立包含物理治療師和呼吸治療師的多學(xué)科早期活動團(tuán)隊(duì)，不僅可以減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷，還能夠?qū)崿F(xiàn)CRRT 病人早期活動的專業(yè)化和個體化。此外，開展CRRT 病人早期活動的29 所醫(yī)院中，僅4 所醫(yī)院有活動流程圖，說明目前CRRT 早期活動缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案的指導(dǎo)。最后，CRRT 病人早期活動簽署知情同意書和制定應(yīng)急預(yù)案的醫(yī)院占比較少，知情同意書的簽署和應(yīng)急預(yù)案的制定可以保障病人安全，也能夠促進(jìn)早期活動的順利實(shí)施，不容忽視。

3.2 ICU 的CRRT 病人早期活動影響因素

3.2.1 醫(yī)院等級 開展CRRT 早期活動的醫(yī)院和未開展CRRT 早期活動的醫(yī)院等級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，醫(yī)院等級較低時(shí)，CRRT 早期活動開展情況較差。與三級乙等醫(yī)院相比，三級甲等醫(yī)院在設(shè)備、醫(yī)療水平以及人員配置上水平均較高，在開展CRRT 病人早期活動的過程中擁有更多的優(yōu)勢和保障。

3.2.2 制定營養(yǎng)支持/心理護(hù)理計(jì)劃情況 開展CRRT 早期活動的醫(yī)院和未開展CRRT 早期活動的醫(yī)院，制定營養(yǎng)支持/心理護(hù)理計(jì)劃的情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。針對CRRT 病人制定個體化營養(yǎng)支持/心理護(hù)理計(jì)劃可以為早期活動的開展奠定物質(zhì)和心理基礎(chǔ)。已有研究顯示，進(jìn)入ICU＞48 h的病人存在較大的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予早期營養(yǎng)支持[13]。CRRT 病人治療具有特殊性且多伴有其他合并癥，處于高分解代謝狀態(tài)，能量供給是保障病人早期活動的基礎(chǔ)，具備個體化的營養(yǎng)方案可以為活動保駕護(hù)航；而心理護(hù)理計(jì)劃貫穿于整個早期活動過程，在病人進(jìn)行早期活動前或病情允許但不愿配合早期活動時(shí)給予有效的心理干預(yù)，可以強(qiáng)化病人主觀感受，加速活動進(jìn)程，促進(jìn)康復(fù)。因此，建議將營養(yǎng)支持/心理護(hù)理納入CRRT 病人早期活動計(jì)劃，包括制定具體的營養(yǎng)原則、營養(yǎng)指標(biāo)及心理干預(yù)措施等。

3.2.3 早期活動知識培訓(xùn)和健康教育情況 開展CRRT 早期活動的醫(yī)院和未開展CRRT 早期活動的醫(yī)院，早期活動知識培訓(xùn)和健康教育情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。應(yīng)將早期活動知識培訓(xùn)納入CRRT 病人早期活動方案中，包括對活動流程、活動方法、活動應(yīng)急處理等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)力度，提高醫(yī)護(hù)人員對早期活動相關(guān)知識的了解。同時(shí)，應(yīng)做好病人活動期間的健康教育，強(qiáng)化病人活動意識，取得病人理解與配合。

3.3 ICU 的CRRT 病人早期活動實(shí)施過程中存在的主要問題 ①早期活動時(shí)間短，以治療間歇期活動為主，且以床上活動為主。②多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建較少且標(biāo)準(zhǔn)不一，以醫(yī)生和護(hù)士參與為主，物理治療師、呼吸治療師和營養(yǎng)師等參與較少。③CRRT 病人活動時(shí)間和頻率、活動流程等缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案指導(dǎo)。其原因可能為：我國ICU 人力資源匱乏，部分護(hù)士缺乏早期活動相關(guān)知識，加之CRRT 治療具有復(fù)雜性和特殊性，醫(yī)護(hù)人員往往習(xí)慣性選擇臥床活動；尚未組建科學(xué)、具有影響力的ICU 康復(fù)團(tuán)隊(duì)，病人康復(fù)工作多以康復(fù)科會診模式進(jìn)行，限制了CRRT 病人早期活動的發(fā)展；雖然近年來早期活動有所發(fā)展，但針對CRRT 病人早期活動的系統(tǒng)化研究較少，缺乏專業(yè)化意見指導(dǎo)。未來應(yīng)注重人才培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)化培訓(xùn)，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行CRRT 病人早期活動探究，構(gòu)建系統(tǒng)化的CRRT 病人早期活動方案，促進(jìn)病人康復(fù)，改善病人預(yù)后生存質(zhì)量。

本調(diào)查結(jié)果顯示，江蘇省ICU 的CRRT 病人早期活動實(shí)施水平有待提高。其中，醫(yī)院等級、制定營養(yǎng)支持/心理護(hù)理計(jì)劃情況、早期活動知識培訓(xùn)和健康教育情況是CRRT 病人開展早期活動的主要影響因素。本研究納入江蘇省58 所醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，可以在一定程度上反映江蘇省CRRT 病人早期活動實(shí)施現(xiàn)狀及影響因素，為提高CRRT 病人早期活動的實(shí)施質(zhì)量、促進(jìn)早期活動規(guī)范化的臨床實(shí)踐提供參考。